YTNC của bệnh ĐMV lă câc yếu tố đê được chứng minh bằng câc quâ trình thống kí cho thấy lă chúng lăm tăng độ nhạy cảm của câ thể năo đó đối với việc mắc bệnh vă tử vong do xơ vữa ĐMV [2].
Câc YTNC được chia lăm 2 nhóm :
• Câc YTNC có thể thay đổi được: Hút thuốc lâ, bĩo phì, ít vận động thể lực, rối loạn lipid mâu, tăng HA vă đâi thâo đường /đề khâng insuhn.
- Câc yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: Tuổi, giới, yếu tố gen. Câc YTNC bệnh ĐMV ở phụ nữ mên kinh cũng giống như ở đăn ông nhưng khâc nhau về mức độ ảnh hưởng của chúng:
- Ơû phụ nữ trín 75 tuổi gần 80% bị tăng HA. Theo Framingham gần phđn nửa NMCT ở phụ nữ tăng HA lă không thể nhận ra.
- Tăng cholesterol vă fibrinogen chiếm tỷ lệ cao hơn đăn ông, tăng TG lă YTNC độc lập của bệnh ĐMV đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi.
- Ở phụ nữ nguy cơ ĐTĐ không phụ thuộc insulin vă bĩo phì trung tđm cao hơn đăn ông. ĐTĐ gđy tăng nguy cơ biến cố tim mạch gần 4 lần ở nữ (ở nam chỉ hơn 2 lần ).
-Về lối sống ít vận động thể lực gặp nhiều ở phụ nữ hơn đăn ông vă ngay khi âp dụng vận động thể lực trị liệu, thì hiệu quả mang lại cũng kĩm hơn.
- Gần đđy người ta phât hiện thím một YTNC lă C-reactive Protein (CRP), chất năy cho biết có tình trạng viím trong cơ thể.
CRP lă YTNC độc lập mạnh mẽ của bệnh ĐMV đặc biệt ở phụ nữ. (Pamelas. Douglas, Coronary atery disease in Woman. Heart disease. Ed 6:2039- 2040, 2001). Tuy nhiín, qua nghiín cứu người ta thấy estrogen lăm gia tăng CRP huyết tương vă gợi ý một tâc động khởi xướng viím của estrogen. Câc YTNC tim mạch chính có xu hướng kết cụm, do vậy ở phụ nữ mên kinh (có sẵn 1 YTNC) nín tầm soât câc YTNC khâc.
Bảng 2.4: Sự liín quan giữa mên kinh vă câc yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV [25]
Câc YTNC
bệnh ĐMV Ở phụ nữ mên kinh
1. Hút thuốc lâ
- Phụ nữ hút thuốc lâ mên kinh sơm hơn 18-24 thâng, mă mên kinh căng sớm thì tỷ lệ mắc bệnh ĐMV căng cao.
- Hút thuốc lâ lăm giảm HDL-C 7% ở phụ nữ, mă phụ nữ mên kinh cũng bị giảm HDL-C.
Do đó cơ bệnh ĐMV sẽ rất cao ở phụ nữ MK hút thuốc lâ 2. Thừa cđn - Ở phụ nữ quanh MK người ta ghi nhận có tăng cđn vă
liín quan với BMI) đê được chứng minh lă YTNC độc lập của bệnh ĐMV.
- 40% tai biến động mạch vănh gặp ở phụ nữ thừa cđn. 3. Tăng huyết
âp
Ngoăi hiện tượng tăng HA theo tuổi, nhiều bằng chứng cho thấy phụ nữ có hiện tượng tăng cả hai chỉ số HA, mă chủ yếu lă HA tđm thu trong giai đoạn thiếu hụt nội tiết.
4. Rối loạn chuyển hóa lipid vă lipoprotein
- Tăng yếu tố gđy xơ vữa ĐMV: + Tăng cholesterol toăn phần.
+ Tăng LDL-C đặc biệt lă LDL hạt nhỏ. + Tăng Lipoprotein (a).
- Giảm yếu tố chống xơ vữa ĐMV: + Giảm HDL-C, đặc biệt lă HDL2-C. + Giảm ApoA1 vă tỷ số ApoA1/ApoB. 5. Đề khâng
insulin
- Phụ nữ MK có hiện tượng tăng đề khâng insulin cao hơn so với trước MK, đồng thời MK cũng đi kỉm với giảm độ nhạy của insulin.
- Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn ở phụ nữ mên kinh vă thường đi kỉm với thừa cđn/bĩo phì.
6. Câc yếu tố đông mâu
- Tăng Fibrinogen.
- Tăng yếu tố VII, VIII, vă yếu tố ưu thế hoạt động của Fibrinogen (PAI-1). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7. Yếu tố viím
C-reactive protein
Ở phụ nữ CRP cao có nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 5-7 lần so với người bình thường.
2.4. Chuẩn đoân bệnh loêng xương qua dấu ấn tiíu xương β-CrossLaps 2.4.1. Khâi niệm về bệnh loêng xương
Bệnh loêng xương được WHO định nghĩa lă bệnh hệ thống về xương liín quan đến việc giảm khối lượng xương vă việc thay đổi kiến trúc vi mô của mô xương, dẫn đến gia tăng bị gêy xương vă tăng nguy cơ bị nứt xương [38] (xem hình 2.10).
Hình 2.10: Định nghĩa về bệnh loêng xương (Theo Fleisch)
Mức độ trầm trọng của bệnh loêng xương tùy thuộc văo mức độ giảm mật độ xương (BMD: Mật độ khoâng chất trong xương).
Mật độ xương không giảm liín quan đến giâ trị trung bình khối lượng tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh lớn hơn 1 SD (Độ lệch tiíu chuẩn).
* Tình trạng thiếu xương (khối lượng xương bị giảm)
BMD nằm giữa -1SD vă -2.5SD liín quan đến giâ trị trung bình khối lượng xương tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh.
* Bệnh loêng xương
BMD lớn hơn 2.5 độ lệch tiíu chuẩn dưới giâ trị trung bình khối lượng tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh.
* Bệnh loêng xương nặng
BMD lớn hơn 2.5 độ lệch chuẩn dưới giâ trị trung bình khối lượng tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh; đê có gêy xương xảy ra.
2.4.2. Sự phât triển xương giữa người trẻ tuổi vă người giă 2.4.2.1. Chức năng sinh lý của xương 2.4.2.1. Chức năng sinh lý của xương
Thănh phần cấu tạo của xương:
Xương bao gồm chủ yếu câc khoâng chất, khung cơ bản hữu cơ, câc tế băo vă nước.
Thănh phần khoâng chất, chiếm khoăng 2/3 tổng trọng lượng khô, chủ yếu apatit canxi.
Khung cơ bản hữu cơ, chiếm khoảng 35% trọng lượng xương, gồm có 90% protein collagen vă 10% protein non – collagen.
Câc loại tế băo khâc nhau đặc biệt rất cần thiết cho việc chuyển hoâ xương. Câc tế băo tạo xương (tạo cốt băo) có nhiệm vụ tạo ra câc mô xương mới. Chúng hình thănh câc cấu trúc giống như biểu mô trín bề mặt xương, rồi từ đó chúng
lan văo bề mặt xương. Giai đoạn kế tiếp lă sự vôi hoâ vùng quanh tế băo của khung cơ bản năy.
Một lớp khung cơ bản không có khoâng chất nằm bín dưới câc tế băo tạo xương do kết quả chậm trễ giữa việc tạo chất cơ bản vă vôi hoâ. Nhiều chất khâc nhau đê được biết để đẩy mạnh việc tạo xương mới, ví dụ như floride vă hormone tuyến cận giâp. Những chất khâc, ví dụ như corticoid, ngăn chặn việc tạo xương mới.
Tế băo tạo xương trong câc giai đoạn không hoạt động, thí dụ câc tế băo không giữ vai trò tạo xương mới lă câc tế băo xương dẹt vă còn lại gọi lă tế băo măng.
Khi đạt đến giai đoạn tự phât triển, tạo cốt băo chấm dứt câc hoạt động tổng hợp khung cơ bản của mình vă được gắn văo xương. Vă bđy giờ được gọi lă tế băo xương, chúng tượng trưng cho đa số câc tế băo xương. Phần lớn câc chức năng của chúng vẫn chưa được xâc định rõ.
Ngược lại với tạo cốt băo lă huỷ cốt băo, lă những tế băo giữ vai trò cho việc tâi hấp thu xương. Ba hormone quan trọng nhất kiểm soât việc tâi hấp thụ xương lă hormone tuyến cận giâp (PTH), 1,25 –(OH)2 – Vitamin D (calcitriol) vă calcitonin.
Hai giai đoạn đầu tiín đẩy mạnh việc tâi hấp thu xương, những giai đoạn sau giảm lại [33], [38] (xem Hình 2.11.).
Hình 2.11: Qui tắc của việc tổ chức lại xương (Theo K.Bard)
2.4.2.2. Sự cđn bằng canxi trong xương (calci homeostasis)
Nồng độ canxi trong huyết tương khoảng 10 mg trong mỗi 100ml, trong đó 40% được gắn văo protein vă 10% ở dạng ion có thể siíu lọc. Một nửa khâc ở trong trạng thâi ion hoâ. Canxi ion hoâ đóng góp đâng kể cho nhiều quâ trình sinh học vă lă đối tượng của sự đối chứng sinh lý phức tạp. Nồng độ canxi ion hoâ, ví dụ như canxi trong huyết tương, được xâc định bởi sự tương tâc giữa ruột, xương vă thận. Mức độ canxi tuỳ thuộc văo lưu lượng canxi giữa mâu vă ba cơ quan năy. Lưu lượng năy được kiểm soât bởi ba hormon :
• PTH (hormone tuyến cận giâp ) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Calcitriol ( chất chuyển hoâ vitamin D 1,25 – (OH)2 vitamin D)
Hormon tuyến cận giâp (parathormone) lă hormon quan trọng nhất trong 3 hormon trín; nó lăm gia tăng nồng độ canxi huyết thanh. Tâc động chính của nó lă :
• Tăng mức tâi hấp thu canxi văo xương.
• Gia tăng việc tâi hấp thu canxi trong ruột do tăng nồng độ vitamin D 1,25 – (OH)2.
• Tăng việc tâi hấp thu canxi trong ống thận.
Hình 2.12: Kiểm soât bằng Hormon của nồng độ ion Ca trong huyết tương Bởi vì mức PTH cho thấy mối quan hệ ngược với mức canxi huyết thanh, hormon năy cung cấp cho cơ chế phản hồi nhanh chóng vă hiệu quả [33] (xem Hình 2.12.).
2.4.2.3. Tạo xương vă tâi tạo xương
Quâ trình tạo xương vă tâi tạo xương liín tục thay đổi vă biến đổi hình dạng vă cấu trúc xương. Tạo xương lă sự tạo xương mới, ngoại trừ những vị trí có
thănh phần xương bị phâ huỷ. Tạo xương lă quâ trình cơ bản diễn ra ở trẻ em. Kết quả lă sự ảnh hưởng đến cấu trúc khung xương, ví dụ sự phât triển thường xuyín cấu trúc bộ xương ở giai đoạn phât triển vă sự điều chỉnh cấu trúc năy ở người lớn nhằm để đâp ứng lại điều kiện cơ học. Quâ trình năy giải thích tại sao kích thước của cột sống gia tăng theo tuổi.
Tâi tạo xương lă quâ trình dễ nhận thấy ở tuổi trưởng thănh. Cấu trúc khung xương cơ bản không còn bị ảnh hưởng bởi quâ trình năy, bởi vì nó liín quan đến việc phâ huỷ vă tạo lại câc mô xương ở cùng một vị trí.
Cả hai quâ trình – tạo xương vă tâi tạo xương – đều thay thế xương cũ bằng xương mới, do đó duy trì tình trạng nguyín vẹn cơ học của xương.
Tỉ lệ tâi tổ chức, hoặc lă sự biến đổi mô xương (metaplastic), lă 2 – 10% khối lượng xương mỗi năm. Parathormone, thyroxin, hormon tăng trưởng vă 1,25 (OH)2 – vitamin D lăm tăng tỉ lệ biến đổi mô xương (metaplastic); calcitonin, oestrogen, glucocorticosteroids lăm giảm chúng. Câc vết gêy xương rất nhỏ kích thích tỉ lệ biến đổi mô xương. Kích thích cơ học cũng có ảnh hưởng.
Thông thường số lượng xương mới được hình thănh tương đương với số lượng xương bị huỷ, nghĩa lă số dư lă số 0. Trong bệnh cảnh của bệnh loêng xương, có nhiều mô xương bị huỷ hơn được tạo ra, dẫn đến số dư bị đm. Hiện tượng năy được nhận thấy, ví dụ, sau thời kì mên kinh hoặc trong thời gian bị bất động [38].
2.4.2.4. Xương giă đi như thế năo
Ơû trẻ con vă thiếu niín, khối lượng xương được xđy dựng liín tục cho đến khi nó đạt mức cao nhất, được gọi lă “khối lượng xương đỉnh ” ở độ tuổi 30-40 tuổi. Như một quy luật, tổng khối lượng xương của phụ nữ ít hơn của đăn ông, bởi vì thể tích xương của họ không cao. Tuy nhiín, mật độ xương ở cả hai phâi
như nhau. Độ tuổi còn cao, nhận thấy cả nam lẫn nữ đều mất khối lượng xương tuỳ văo hai điểm khâc nhau : đặc điểm của phâi tính, vă mẫu người. Bắt đầu văo khoảng 50 tuổi, khối lượng xương của cả nam vă nữ điều giảm theo đường cong tuyến tính liín tục khoảng 0,5 đến 1,0 % mỗi năm.
2.4.2.5. Aûnh hưởng của sự mên kinh lín việc mất khối lượng xương vă phât triển của bệnh loêng xương sau thời kỳ mên kinh
Việc giảm lượng chất oestrogen sau khi mên kinh dẫn đến việc phụ nữ bị mất thím một khối lượng xương tùy ở mức độ khâc nhau kĩo dăi khoảng từ 5 đến 8 năm. Do đó, phụ nữ thường bị loêng xương ở giai đoạn sớm hơn do khối lượng xương ban đầu của họ thấp hơn vă do gia tăng việc phâ huỷ xương theo sau sự mên kinh. Văi năm sau quâ trình năy, khối lượng xương sẽ đạt mức thấp đến nỗi cấu trúc xương có độ xốp cao vă gêy xương xảy ra [38] (xem Biểu đồ 2.1.).
Chúng ta chỉ mới đang bắt dầu hiểu về cơ chế dẫn đến việc mất khối lượng xương. Sự gia tăng tỉ lệ khối lượng xương bắt đầu trong thời kì mên kinh do gia tăng của việc tâi hấp thu xương có thể được cho lă do giảm oestrogen.
Việc giảm chất xương ảnh hưởng đến cả xương xốp vă xương vỏ:
Phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp (câc bỉ xương) vă 30% vỏ xương của họ. Ơû nữ sau thời kì mên kinh, câc bỉ xương của họ căng ngăy căng mỏng đi cho đến khi cuối cùng xuất hiện câc khoảng trống vă thậm chí mất hết câc bỉ xương. Vỏ nêo cũng mỏng đi vă trở nín xốp. Tuy nhiín, câc thănh phần cấu tạo hoâ học của xương không thay đổi (xem Hình 2.13.).
Hình 2.13: Bệnh loêng xương liín quan đến những thay đổi của cấu trúc xương ( theo H.Fleisch)
Mặc dù sự liín quan trong quâ trình năy chính lă do vấn đề kiểm soât sinh lý của câc hormon, không có sự liín quan năo được tìm thấy giữa mật độ khoâng chất trong xương của từng câ nhđn vă oestrogen hoặc nồng độ FSH. Không phải
tất cả người phụ nữ có nồng độ oestrogen thấp nhất thiết sẽ bị mắc bệnh loêng xương.
Nguy cơ bị mắc bệnh loêng xương sau thời kì mên kinh của phụ nữ tăng theo tuổi. Biểu đồ 2.2. cho thấy sự phđn bố mức độ nghiím trọng của bệnh loêng xương liín quan đến tuổi [33], [38].
Biểu đồ 2.2: Bệnh loêng xương ở phụ nữ theo độ tuổi vă mức độ nghiím trọng của bệnh (Theo A.C. Locker vă cs)
Bệnh loêng xương ở người giă
Vẫn chưa rõ tại sao khối lượng xương giảm ở đa số mọi người bắt đầu ở một độ tuổi năo đó. Thuật ngữ khoa học phđn biệt giữa bệnh loêng xương sau thời kỳ mên kinh vă bệnh loêng xương ở người giă; trong khi bệnh loêng xương sau thời kỳ mên kinh tâc động chính đến xương xốp, bệnh loêng xương ở người giă, thường bị mắc ở khoảng sau 70 tuổi, ảnh hưởng cả xương xốp (bẹ xương) vă vỏ xương.
• Thiếu canxi trong chế độ ăn thường xuyín.
• Thiếu vitamin D do thiếu tiếp xúc với ânh nắng mặt trời. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Rối loạn quâ trình chuyển hoâ vitamin D vă chất chuyển hoâ tự động của nó 1,25 (OH)2 – vitamin D.
• Rối loạn với thụ thể 1,25 (OH)2 – vitamin D ở ruột cùng với việc giảm liín tục khả năng hấp thu canxi trong ruột.
Bệnh loêng xương thứ phât
Bệnh loêng xương xảy ra sau một số bệnh, ví dụ như cường tuyến thượng thận, cường tuyến giâp trạng, cường tuyến sinh dục, câc bệnh gan, câc bệnh âc tính, hoặc bất động lđu ngăy, hoặc do điều trị bằng corticosteroids, được cho lă nguyín nhđn gđy nín bệnh loêng xương.
2.4.3. Chẩn đoân bệnh loêng xương
Phương phâp chẩn đoân sớm để phât hiện người có tình trạng bệnh loêng xương.
Nền tảng cho phương thức xâc định sự tồn tại của bệnh loêng xương lă việc xem xĩt thận trọng nguy cơ bị mắc bệnh thể hiện trong bệnh sử của bệnh nhđn. Một khi thông tin năy được đânh giâ, thời gian để đo mật độ chất khoâng trong xương (BMD) sẽ được xâc định. Đo mật độ chất khoâng trong xương lă việc xâc định ngắn hạn mật độ chất khoâng trong xương. Không chẩn đoân được những người bị bệnh loêng xương ở giai đoạn đầu cho đến khi mật độ xương đê giảm đâng kể, ví dụ như trong giai đoạn thiếu xương. Câc nghiín cứu đang được tiến hănh trong thử nghiệm chẩn đoân nhằm mục đích nhận ra sớm những người có tỉ lệ mất khối lượng xương ban đầu cao (gọi lă những người bị mất xương nhanh). Việc phđn tích câc hormon mên kinh cũng được thực hiện trong tình trạng năy.
Mặc dù chất chỉ dấu hoâ sinh có thể đóng góp cho việc đo độ tâi hấp thu xương, khối lượng chất xương bị mất hiện nay vẫn chưa được xâc định.
Đânh giâ sự tiến triển của bệnh loêng xương
Kế hoạch phòng ngừa hợp lý phải bao gồm việc bắt đầu điều trị tuỳ theo từng câ nhđn. Việc lựa chọn câch điều trị khả quan nhất cho mỗi trường hợp chỉ có thể dựa văo việc dự đoân bệnh loêng xương đê tiến triển đến mức năo. Hiệu quả điều trị phải có thể kiểm soât được để xâc định việc điều trị có thănh công không, mặc dù cần phải tăng liều hoặc cần phải thay đổi câch điều trị khâc hơn câch cơ bản.
Phương phâp chẩn đoân
Câc dữ kiện từ bệnh sử của bệnh nhđn có thể chứa đựng những chỉ dẫn về