2.2.2.1. Thời kỳ tiền mên kinh
Giai đoạn tiền mên kinh kĩo dăi khoảng 2 đến 5 năm trước khi kinh nguyệt dừng hẳn.
Nguồn gốc của sự thay đổi trong thời kỳ năy lă do sự giảm đâp ứng của buồng trứng đối với câc nội tiết tố hướng sinh dục (gonadotropin), dẫn đến sự rối loạn trong sự trưởng thănh của noên băo.
Điều năy sẽ đưa đến những chu kỳ kinh không rụng trứng hoặc rụng trứng khó khăn. Do đó đầu tiín lượng progesterone giảm, rồi đến lượng estrogen giảm. Ngược lại FSH vă LH lại tăng tiết.
FSH căng tăng khi chất inhibin (chất ức chế được tiết từ TB hạt của buồng trứng có tâc dụng ngăn sự tổng hợp vă phóng thích FSH) giảm đi .
Chất inhibin giảm được giải thích như sau :
- Có khoảng 400.000 noên băo trín buồng trứng văo tuổi dậy thì. - Mỗi chu kỳ, một số noên băo năy được kích thích phât triển. - Theo thời gian số lượng noên băo giảm dần .
Sau tuổi 35 buồng trứng bắt đầu giảm trọng lượng vă kích thước, chứa ít noên băo, nhiều mô đệm vă noên băo thoâi hóa. Giảm noên băo dẫn đến giảm dần estrogen vă inhibin.
Hậu quả của sự vắng dần những chu kỳ kinh có rụng trứng vă cơ chế ức chế ngược đm (Negative feedback mechanism) lă tình trạng cường estrogen tương đối với những biểu hiện lđm săng như sau :
- Tăng tính thấm thănh mạch: Đau vú, phù.
- Chất nhờn tử cung trong vă loêng suốt chu kỳ (giống như ở giai đoạn trước rụng trứng), tăng hoạt động phđn băo ở mô vú vă nội mạc tử cung, có thể dẫn đến tổn thương dị dưỡng hoặc tăng sinh lăm rối loạn kinh nguyệt (chu kỳ kinh ngắn hoặc thưa ra, rong kinh, rong huyết, cường kinh) thậm chí tiến triển đến ung thư.
- HC tiền kinh xuất hiện hoặc nặng thím nếu có sẵn: tăng cđn, chướng bụng dưới, đau vú, rối loạn tđm tính (lo đu, căng thẳng, bất ổn).
2.2.2.2. Thời kỳ mên kinh
Tắt kinh vĩnh viễn lă dấu hiệu chính .Văo thời kỳ năy : - 17-β-estradiol (E2) giảm .
- FSH tăng gấp 10 lần, LH tăng gấp 3 lần vă vẫn duy trì ở mức độ cao trong nhiều năm để kích thích một câch vô vọng câc nang noên của buồng trứng.
- Estrone(El) tăng > 45pg/ ml. Estrone ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng suy giảm chức năng buồng trứng vì chủ yếu được chuyển đổi ở mô ngoại vi (da, mỡ, cơ) từ chất androstenedione tiết ra ở tuyến thượng thận (95%).
- Androgen, Δ-4 androsterone vă testosterone vẫn được sản xuất từ tuyến thượng thận vă buồng trứng (từ mô đệm vă từ TB Berger), những chất năy cũng được chuyển hóa thănh estrone tại mô mỡ.
Sự mên kinh có thể xảy ra một câch ím đềm hoặc đầy xâo trộn tùy thuộc văo nhiều yếu tố như giâo dục, trình độ văn hóa xê hội vă tùy mức độ chuyển hóa androgen thănh estrogen.
Xâo trộn thời kỳ mên kinh bao gồm những triệu chứng như: chóng mặt, nhức đầu mệt mỏi, tí câc đầu chi, tăng cđn, thay đổi tđm lý.
Hình 2.8: Sinh lý mên kinh
2.3. Rối loạn chuyển hóa lipid vă lipoprotein ở phụ nữ mên kinh
2.3.1. Vai trò của sự thiếu hụt estrogen trong rối loạn chuyển hóa lipid vă lipoprotein ở phụ nữ mên kinh [15], [24], [55] vă lipoprotein ở phụ nữ mên kinh [15], [24], [55]
2.3.1.1. HDL
HDL vận chuyển cholesterol từ mâu ngoại vi đến gan vă còn vận chuyển cả cholesterol bâm văo thănh mạch ở gan, men lipase sẽ giâng hóa HDL estrogen lăm men lipase bất hoạt. Trong thời kỳ mên kinh, do thiếu hụt estrogen lăm tăng giâng hóa HDL dẫn đến giảm HDL, mă giảm HDL lă nguyín nhđn chính lăm gia tăng tỷ lệ bệnh ĐMV ở phụ nữ MK [15].
Nhiều nghiín cứu đê cho thấy liệu phâp hormon thay thếở phụ nữ MK lăm gia tăng lượng HDL-C lín 10%, mă cứ tăng lmg/dl HDL-C thì lăm giảm bớt nguy cơ tim mạch 3-5 %.[15]
2.3.l.2. LDL
Estrogen lă một chất chống oxy hóa mạnh nín có tâc dụng ức chế oxy-hóa LDL. Một nghiín cứu gần đđy chứng minh rằng 17-β-estradiol có hoạt tính chống oxy hóa ngay cả ở nồng độ sinh lý.
Khi mên kinh, thiếu hụt estrogen sẽ lăm tăng LDL oxy-hóa dẫn đến XVĐM.
2.3.1.3. Lipoprotein(a) [Lp(a)]
Estrogen cũng chứng tỏ lăm giả nồng độ Lp(a) bằng câch hạn chế tổng hợp hoặc tiết ra Apo(a) vă gia tăng giâng hóa Lp(a):
Khi thiếu hụt estrogen Ỉ Tăng Lp(a) – Một yếu tố nguy cơ gđy XVĐM. Estrogen đơn thuần hoặc kết hợp progestin lăm giảm đâng kể lipoprotein(a). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 2.9: Vai trò bảo vệ tim mạch của estrogen
2.3.2. Sự liín quan giữa mên kinh vă câc YTNC bệnh động mạch vănh
YTNC của bệnh ĐMV lă câc yếu tố đê được chứng minh bằng câc quâ trình thống kí cho thấy lă chúng lăm tăng độ nhạy cảm của câ thể năo đó đối với việc mắc bệnh vă tử vong do xơ vữa ĐMV [2].
Câc YTNC được chia lăm 2 nhóm :
• Câc YTNC có thể thay đổi được: Hút thuốc lâ, bĩo phì, ít vận động thể lực, rối loạn lipid mâu, tăng HA vă đâi thâo đường /đề khâng insuhn.
- Câc yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: Tuổi, giới, yếu tố gen. Câc YTNC bệnh ĐMV ở phụ nữ mên kinh cũng giống như ở đăn ông nhưng khâc nhau về mức độ ảnh hưởng của chúng:
- Ơû phụ nữ trín 75 tuổi gần 80% bị tăng HA. Theo Framingham gần phđn nửa NMCT ở phụ nữ tăng HA lă không thể nhận ra.
- Tăng cholesterol vă fibrinogen chiếm tỷ lệ cao hơn đăn ông, tăng TG lă YTNC độc lập của bệnh ĐMV đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi.
- Ở phụ nữ nguy cơ ĐTĐ không phụ thuộc insulin vă bĩo phì trung tđm cao hơn đăn ông. ĐTĐ gđy tăng nguy cơ biến cố tim mạch gần 4 lần ở nữ (ở nam chỉ hơn 2 lần ).
-Về lối sống ít vận động thể lực gặp nhiều ở phụ nữ hơn đăn ông vă ngay khi âp dụng vận động thể lực trị liệu, thì hiệu quả mang lại cũng kĩm hơn.
- Gần đđy người ta phât hiện thím một YTNC lă C-reactive Protein (CRP), chất năy cho biết có tình trạng viím trong cơ thể.
CRP lă YTNC độc lập mạnh mẽ của bệnh ĐMV đặc biệt ở phụ nữ. (Pamelas. Douglas, Coronary atery disease in Woman. Heart disease. Ed 6:2039- 2040, 2001). Tuy nhiín, qua nghiín cứu người ta thấy estrogen lăm gia tăng CRP huyết tương vă gợi ý một tâc động khởi xướng viím của estrogen. Câc YTNC tim mạch chính có xu hướng kết cụm, do vậy ở phụ nữ mên kinh (có sẵn 1 YTNC) nín tầm soât câc YTNC khâc.
Bảng 2.4: Sự liín quan giữa mên kinh vă câc yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV [25]
Câc YTNC
bệnh ĐMV Ở phụ nữ mên kinh
1. Hút thuốc lâ
- Phụ nữ hút thuốc lâ mên kinh sơm hơn 18-24 thâng, mă mên kinh căng sớm thì tỷ lệ mắc bệnh ĐMV căng cao.
- Hút thuốc lâ lăm giảm HDL-C 7% ở phụ nữ, mă phụ nữ mên kinh cũng bị giảm HDL-C.
Do đó cơ bệnh ĐMV sẽ rất cao ở phụ nữ MK hút thuốc lâ 2. Thừa cđn - Ở phụ nữ quanh MK người ta ghi nhận có tăng cđn vă
liín quan với BMI) đê được chứng minh lă YTNC độc lập của bệnh ĐMV.
- 40% tai biến động mạch vănh gặp ở phụ nữ thừa cđn. 3. Tăng huyết
âp
Ngoăi hiện tượng tăng HA theo tuổi, nhiều bằng chứng cho thấy phụ nữ có hiện tượng tăng cả hai chỉ số HA, mă chủ yếu lă HA tđm thu trong giai đoạn thiếu hụt nội tiết.
4. Rối loạn chuyển hóa lipid vă lipoprotein
- Tăng yếu tố gđy xơ vữa ĐMV: + Tăng cholesterol toăn phần.
+ Tăng LDL-C đặc biệt lă LDL hạt nhỏ. + Tăng Lipoprotein (a).
- Giảm yếu tố chống xơ vữa ĐMV: + Giảm HDL-C, đặc biệt lă HDL2-C. + Giảm ApoA1 vă tỷ số ApoA1/ApoB. 5. Đề khâng
insulin
- Phụ nữ MK có hiện tượng tăng đề khâng insulin cao hơn so với trước MK, đồng thời MK cũng đi kỉm với giảm độ nhạy của insulin.
- Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao hơn ở phụ nữ mên kinh vă thường đi kỉm với thừa cđn/bĩo phì. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
6. Câc yếu tố đông mâu
- Tăng Fibrinogen.
- Tăng yếu tố VII, VIII, vă yếu tố ưu thế hoạt động của Fibrinogen (PAI-1).
7. Yếu tố viím
C-reactive protein
Ở phụ nữ CRP cao có nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 5-7 lần so với người bình thường.
2.4. Chuẩn đoân bệnh loêng xương qua dấu ấn tiíu xương β-CrossLaps 2.4.1. Khâi niệm về bệnh loêng xương
Bệnh loêng xương được WHO định nghĩa lă bệnh hệ thống về xương liín quan đến việc giảm khối lượng xương vă việc thay đổi kiến trúc vi mô của mô xương, dẫn đến gia tăng bị gêy xương vă tăng nguy cơ bị nứt xương [38] (xem hình 2.10).
Hình 2.10: Định nghĩa về bệnh loêng xương (Theo Fleisch)
Mức độ trầm trọng của bệnh loêng xương tùy thuộc văo mức độ giảm mật độ xương (BMD: Mật độ khoâng chất trong xương).
Mật độ xương không giảm liín quan đến giâ trị trung bình khối lượng tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh lớn hơn 1 SD (Độ lệch tiíu chuẩn).
* Tình trạng thiếu xương (khối lượng xương bị giảm)
BMD nằm giữa -1SD vă -2.5SD liín quan đến giâ trị trung bình khối lượng xương tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh.
* Bệnh loêng xương
BMD lớn hơn 2.5 độ lệch tiíu chuẩn dưới giâ trị trung bình khối lượng tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh.
* Bệnh loêng xương nặng
BMD lớn hơn 2.5 độ lệch chuẩn dưới giâ trị trung bình khối lượng tối đa của những người phụ nữ trẻ khoẻ mạnh; đê có gêy xương xảy ra.
2.4.2. Sự phât triển xương giữa người trẻ tuổi vă người giă 2.4.2.1. Chức năng sinh lý của xương 2.4.2.1. Chức năng sinh lý của xương
Thănh phần cấu tạo của xương:
Xương bao gồm chủ yếu câc khoâng chất, khung cơ bản hữu cơ, câc tế băo vă nước.
Thănh phần khoâng chất, chiếm khoăng 2/3 tổng trọng lượng khô, chủ yếu apatit canxi.
Khung cơ bản hữu cơ, chiếm khoảng 35% trọng lượng xương, gồm có 90% protein collagen vă 10% protein non – collagen.
Câc loại tế băo khâc nhau đặc biệt rất cần thiết cho việc chuyển hoâ xương. Câc tế băo tạo xương (tạo cốt băo) có nhiệm vụ tạo ra câc mô xương mới. Chúng hình thănh câc cấu trúc giống như biểu mô trín bề mặt xương, rồi từ đó chúng
lan văo bề mặt xương. Giai đoạn kế tiếp lă sự vôi hoâ vùng quanh tế băo của khung cơ bản năy.
Một lớp khung cơ bản không có khoâng chất nằm bín dưới câc tế băo tạo xương do kết quả chậm trễ giữa việc tạo chất cơ bản vă vôi hoâ. Nhiều chất khâc nhau đê được biết để đẩy mạnh việc tạo xương mới, ví dụ như floride vă hormone tuyến cận giâp. Những chất khâc, ví dụ như corticoid, ngăn chặn việc tạo xương mới.
Tế băo tạo xương trong câc giai đoạn không hoạt động, thí dụ câc tế băo không giữ vai trò tạo xương mới lă câc tế băo xương dẹt vă còn lại gọi lă tế băo măng.
Khi đạt đến giai đoạn tự phât triển, tạo cốt băo chấm dứt câc hoạt động tổng hợp khung cơ bản của mình vă được gắn văo xương. Vă bđy giờ được gọi lă tế băo xương, chúng tượng trưng cho đa số câc tế băo xương. Phần lớn câc chức năng của chúng vẫn chưa được xâc định rõ.
Ngược lại với tạo cốt băo lă huỷ cốt băo, lă những tế băo giữ vai trò cho việc tâi hấp thu xương. Ba hormone quan trọng nhất kiểm soât việc tâi hấp thụ xương lă hormone tuyến cận giâp (PTH), 1,25 –(OH)2 – Vitamin D (calcitriol) vă calcitonin.
Hai giai đoạn đầu tiín đẩy mạnh việc tâi hấp thu xương, những giai đoạn sau giảm lại [33], [38] (xem Hình 2.11.).
Hình 2.11: Qui tắc của việc tổ chức lại xương (Theo K.Bard) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.2.2. Sự cđn bằng canxi trong xương (calci homeostasis)
Nồng độ canxi trong huyết tương khoảng 10 mg trong mỗi 100ml, trong đó 40% được gắn văo protein vă 10% ở dạng ion có thể siíu lọc. Một nửa khâc ở trong trạng thâi ion hoâ. Canxi ion hoâ đóng góp đâng kể cho nhiều quâ trình sinh học vă lă đối tượng của sự đối chứng sinh lý phức tạp. Nồng độ canxi ion hoâ, ví dụ như canxi trong huyết tương, được xâc định bởi sự tương tâc giữa ruột, xương vă thận. Mức độ canxi tuỳ thuộc văo lưu lượng canxi giữa mâu vă ba cơ quan năy. Lưu lượng năy được kiểm soât bởi ba hormon :
• PTH (hormone tuyến cận giâp )
• Calcitriol ( chất chuyển hoâ vitamin D 1,25 – (OH)2 vitamin D)
Hormon tuyến cận giâp (parathormone) lă hormon quan trọng nhất trong 3 hormon trín; nó lăm gia tăng nồng độ canxi huyết thanh. Tâc động chính của nó lă :
• Tăng mức tâi hấp thu canxi văo xương.
• Gia tăng việc tâi hấp thu canxi trong ruột do tăng nồng độ vitamin D 1,25 – (OH)2.
• Tăng việc tâi hấp thu canxi trong ống thận.
Hình 2.12: Kiểm soât bằng Hormon của nồng độ ion Ca trong huyết tương Bởi vì mức PTH cho thấy mối quan hệ ngược với mức canxi huyết thanh, hormon năy cung cấp cho cơ chế phản hồi nhanh chóng vă hiệu quả [33] (xem Hình 2.12.).
2.4.2.3. Tạo xương vă tâi tạo xương
Quâ trình tạo xương vă tâi tạo xương liín tục thay đổi vă biến đổi hình dạng vă cấu trúc xương. Tạo xương lă sự tạo xương mới, ngoại trừ những vị trí có
thănh phần xương bị phâ huỷ. Tạo xương lă quâ trình cơ bản diễn ra ở trẻ em. Kết quả lă sự ảnh hưởng đến cấu trúc khung xương, ví dụ sự phât triển thường xuyín cấu trúc bộ xương ở giai đoạn phât triển vă sự điều chỉnh cấu trúc năy ở người lớn nhằm để đâp ứng lại điều kiện cơ học. Quâ trình năy giải thích tại sao kích thước của cột sống gia tăng theo tuổi.
Tâi tạo xương lă quâ trình dễ nhận thấy ở tuổi trưởng thănh. Cấu trúc khung xương cơ bản không còn bị ảnh hưởng bởi quâ trình năy, bởi vì nó liín quan đến việc phâ huỷ vă tạo lại câc mô xương ở cùng một vị trí.
Cả hai quâ trình – tạo xương vă tâi tạo xương – đều thay thế xương cũ bằng xương mới, do đó duy trì tình trạng nguyín vẹn cơ học của xương.
Tỉ lệ tâi tổ chức, hoặc lă sự biến đổi mô xương (metaplastic), lă 2 – 10% khối lượng xương mỗi năm. Parathormone, thyroxin, hormon tăng trưởng vă 1,25 (OH)2 – vitamin D lăm tăng tỉ lệ biến đổi mô xương (metaplastic); calcitonin, oestrogen, glucocorticosteroids lăm giảm chúng. Câc vết gêy xương rất nhỏ kích thích tỉ lệ biến đổi mô xương. Kích thích cơ học cũng có ảnh hưởng.
Thông thường số lượng xương mới được hình thănh tương đương với số lượng xương bị huỷ, nghĩa lă số dư lă số 0. Trong bệnh cảnh của bệnh loêng xương, có nhiều mô xương bị huỷ hơn được tạo ra, dẫn đến số dư bị đm. Hiện tượng năy được nhận thấy, ví dụ, sau thời kì mên kinh hoặc trong thời gian bị bất động [38].
2.4.2.4. Xương giă đi như thế năo
Ơû trẻ con vă thiếu niín, khối lượng xương được xđy dựng liín tục cho đến khi nó đạt mức cao nhất, được gọi lă “khối lượng xương đỉnh ” ở độ tuổi 30-40 tuổi. Như một quy luật, tổng khối lượng xương của phụ nữ ít hơn của đăn ông, bởi vì thể tích xương của họ không cao. Tuy nhiín, mật độ xương ở cả hai phâi
như nhau. Độ tuổi còn cao, nhận thấy cả nam lẫn nữ đều mất khối lượng xương tuỳ văo hai điểm khâc nhau : đặc điểm của phâi tính, vă mẫu người. Bắt đầu văo khoảng 50 tuổi, khối lượng xương của cả nam vă nữ điều giảm theo đường cong tuyến tính liín tục khoảng 0,5 đến 1,0 % mỗi năm.
2.4.2.5. Aûnh hưởng của sự mên kinh lín việc mất khối lượng xương vă phât triển của bệnh loêng xương sau thời kỳ mên kinh
Việc giảm lượng chất oestrogen sau khi mên kinh dẫn đến việc phụ nữ bị mất thím một khối lượng xương tùy ở mức độ khâc nhau kĩo dăi khoảng từ 5 đến 8 năm. Do đó, phụ nữ thường bị loêng xương ở giai đoạn sớm hơn do khối lượng xương ban đầu của họ thấp hơn vă do gia tăng việc phâ huỷ xương theo