Nguồn truyền nhiễm duy nhất là ngƣời bệnh, khụng cú tỡnh trạng ngƣời khỏi và ngƣời lành mang trựng.
Vi rỳt sởi nhõn lờn trong cỏc tổ chức của cơ thể, nhiều nhất là ở trong cỏc tế bào niờm dịch của đƣờng hụ hấp. Những tế bào nhiễm vi rỳt khụng bị chết ngay thƣờng liờn kết lại với những tế bào bờn cạnh thành hợp bào rồi bị bong ra và đƣợc phúng thớch vào cỏc dịch tiết đƣờng hụ hấp rồi ra ngoài mỗi khi ho và hắt hơi. Vi rỳt sởi đƣợc giải phúng ra ngoài nhiều từ thời kỳ khởi phỏt (2-3 ngày trƣớc khi nổi ban), đỉnh cao là 1 ngày trƣớc khi nổi ban, đồng thời nú truyền bệnh trong suốt thời kỳ nổi ban (3-5 ngày). Sau thời gian 7 ngày ngƣời bệnh hết khả năng truyền bệnh. Nhƣ vậy sự lõy nhiễm xảy ra chủ yếu trong giai đoạn tiền triệu và sự bài tiết vi rỳt qua đƣờng hụ hấp bị ngừng lại khi xuất hiện khỏng thể trong mỏu, cựng lỳc với sự xuất hiện ban sởi. Trong nƣớc tiểu, vi rỳt cũn bài tiết thờm vài ngày nữa, nhƣng vai trũ truyền bệnh khụng rừ ràng.
- Vai trũ truyền bệnh của cỏc ổ chứa động vật (nhƣ khỉ) khụng cú ý nghĩa với quỏ trỡnh dịch, mặc dự cú thể gõy bệnh thực nghiệm cho chỳng.
1.5.2. Đường truyền nhiễm
- Bệnh sởi lõy theo đƣờng hụ hấp. Khi ngƣời bệnh ho, hắt hơi thỡ vi rỳt sởi cú trong những giọt nƣớc bọt bắn ra từ mũi họng sẽ lõy sang ngƣời lành. Bệnh sởi dễ lõy đến mức trẻ cảm thụ chỉ cần đi qua buồng bệnh nhõn chốc lỏt là cú thể mắc bệnh, do vậy mà bệnh sởi cú thể xảy ra một dõy chuyền liờn tục từ ngƣời bệnh sang ngƣời khỏc rất nhanh chúng. Yếu tố thuận lợi cho sự lan truyền của bệnh sởi cũn phụ thuộc vào cỏc điều kiện xó hội: mật độ dõn số, số lƣợng ngƣời, lối sống và mức sống [11].
Vi rỳt sởi cú sức đề khỏng rất yếu ở ngoại cảnh nờn loại trừ khả năng lõy qua đồ dựng, vật dụng bị nhiễm dịch tiết mũi họng của bệnh nhõn.
1.5.3. Tỡnh hỡnh bệnh sởi trờn Thế Giới và ở Việt Nam
1.5.3.1. Trờn thế giới [4], [43]. Trước khi cú vắc xin:
Bệnh sởi xảy ra ở hầu hết cỏc trẻ em, ƣớc đoỏn khoảng 130 triệu ca mắc và 2,5 triệu ca chết mỗi năm. Mặc dự vắc xin sởi là rẻ, an toàn và cú hiệu quả hơn 40 năm nhƣng bệnh sởi vẫn cú tỷ lệ tử vong cao nhất so với những bệnh cú khả năng ngăn ngừa bằng vắc xin, chủ yếu xảy ra ở những nƣớc đang phỏt triển. Năm 2004, ƣớc đoỏn 20-30 triệu ca mắc sởi trờn toàn cầu và 453.000 bệnh nhõn tử vong, 1/3 số ca tử vong cú thể ngăn ngừa bởi vắc xin. Trẻ thƣờng khụng tử vong do bệnh sởi mà do bội nhiễm nhƣ viờm phổi, tiờu chảy do thiếu hụt miễn dịch mà nguyờn nhõn ban đầu là do nhiễm sởi. Bệnh cũng cú thể để lại di chứng lõu dài nhƣ di chứng nóo, mự, điếc. Bệnh sởi thƣờng lõy qua tiếp xỳc từ ngƣời tới ngƣời và thƣờng bựng nổ thành dịch.
Ở những nƣớc đó sử dụng vắc xin rộng rói, bệnh thƣờng khụng trầm trọng và ớt cú tử vong. Tỷ lệ tử vong cao thƣờng gặp ở những nƣớc kinh tế thấp.
Chiến dịch vắc xin sởi ở những nƣớc cú tỷ lệ tử vong cao đó làm giảm 48% tỷ lệ tử vong năm 1999-2004, ở chõu Phi vẫn cũn trờn 47% tử vong do sởi.
Năm 1980 trờn thế giới cú 4.211.431 ca sởi nhƣng đến năm 2005 chỉ cũn cú 580.287 ca. Trong giai đoạn này, phần lớn số ca sởi xuất hiện ở trẻ em lứa tuổi đi học [38].
Giai đoạn sau triển khai vắc xin và tỏc động của triển khai vắc xin sởi: Việc triển khai đó làm giảm đỏng kể số mắc và tử vong do sởi trờn thế giới cũng nhƣ làm thay đổi đặc điểm dịch tễ của bệnh sởi trong hơn 40 năm qua [54].
Chiến lƣợc triển khai hai mũi vắc xin sởi đó giỳp cho Chõu Mỹ ngăn chặn đƣợc sự lõy truyền của vi rỳt sởi và đạt mục tiờu loại trừ sởi vào năm 2002. Tại đõy chỉ ghi nhận những vụ dịch nhỏ liờn quan đến ca sởi xõm nhập.
Dịch sởi tại Anh năm 2005-2008 là một minh chứng cho thấy giảm tỷ lệ tiờm chủng vắc xin sởi dẫn đến sự quay trở lại của dịch sởi. Tỷ lệ tiờm chủng MMR trong giai đoạn từ 1998-2005 giảm rừ rệt do cha mẹ trẻ lo ngại về việc tiờm chủng vắc xin sởi cú thể dẫn đến chứng tự kỷ. Từ thỏng 1-11 năm 2008, tại nƣớc Anh và xứ Wale đó ghi nhận số mắc cao nhất trong vũng 13 năm. Năm 2006, ca tử vong do sởi đầu tiờn đó đƣợc ghi nhận kể từ năm 1992.
1.5.3.2. Việt Nam..
Giai đoạn trước triển khai vắc xin [2], [7], [8].
Tỷ lệ mắc sởi trung bỡnh hàng năm giai đoạn 1979-1983 là 102,3/100.000 dõn và tỷ lệ chết là 0,44/100.000 dõn. Ở miền Bắc, tỷ lệ mắc sởi hàng năm dao động từ 204,1/100.000 dõn đến 530,1/100.000 dõn và tỷ lệ chết từ 0,56/100.000 dõn đến 2,58/100.000 dõn trong giai đoạn 1961-1980. Năm 1984, ghi nhận 87.800 ca sởi và 342 ca tử vong do sởi trờn toàn quốc.
Tại miền Bắc, chu kỳ dịch kộo dài từ 4- 6 năm. Đa số (82%) ca mắc sởi xảy ra ở nhúm trẻ dƣới 3 tuổi.
Giai đoạn sau triển khai vắc xin[5], [17].
Cựng với việc triển khai và tăng tỷ lệ tiờm chủng vắc xin sởi qua cỏc năm, tỷ lệ mắc sởi tại Việt Nam đó giảm từ 150,5/100.000 dõn vào năm 1984 xuống 0,3/100.000 dõn vào năm 2004. Số mắc sởi năm 2008 giảm 368 lần so với năm 1984. Tuổi mắc sởi giai đoạn 1995-2000 cú xu hƣớng tăng so với trƣớc đú. Số mắc sởi tập trung ở nhúm trẻ 5-14 tuổi và ghi nhận nhiều trƣờng hợp mắc sởi đó tiờm một mũi vắc xin sởi.
Năm 2002-2003, chiến dịch tiờm vắc xin sởi cho trẻ 9 thỏng đến 10 tuổi đó đƣợc tổ chức trờn phạm vi toàn quốc. Sau chiến dịch, số mắc sởi năm 2004 giảm xuống cũn 217 ca so với 6.755 ca trong năm 2002 [18].
Tuy nhiờn, dịch sởi xảy ra từ cuối năm 2008 đến nay là vụ dịch sởi lớn nhất trong vũng 5 năm qua. Tỷ lệ mắc trung bỡnh năm trong giai đoạn này là 2,54/100.000 dõn. Dịch lõy lan mạnh trong khoảng thời gian trƣớc, trong và sau Tết nguyờn đỏn, đỉnh dịch rơi vào thỏng 2, 3 năm 2009. Khu vực miền Bắc là khu vực cú tỷ lệ mắc cao nhất trờn toàn quốc. Nhúm 1tuổi đến 6 tuổi mắc sởi cao gấp 3,8 lần so với nhúm ngƣời lớn từ 27 tuổi trở lờn, tiếp theo là nhúm dƣới 1 tuổi và nhúm 18- 26 tuổi. Nhúm tuổi 7 – 17 tuổi cú tỷ lệ mắc thấp nhất trong nhúm từ 1-27 tuổi. Việc tỡm hiểu miễn dịch với vi rỳt sởi trong quần thế ở cỏc nhúm tuổi dƣới 27 tuổi là cần thiết để xỏc định cỏc lỗ hổng miễn dịch, làm cơ sở cho việc quyết định đƣa ra cỏc giải phỏp tăng cƣờng cụng tỏc tiờm chủng bổ sung vắc xin sởi và hoạt động giỏm sỏt bệnh sởi để tiến tới mục tiờu loại trừ bệnh sởi ở nƣớc ta vào năm 2012 [17], [21].
Tỡnh hỡnh dịch sởi tại tỉnh Nghệ An những năm gần đõy.
Là tỉnh nằm cỏch Hà Nội 300 km về phớa Nam, phớa Tõy giỏp Lào, phớa Đụng giỏp Biển, phớa Bắc giỏp Thanh Húa, phớa Nam giỏp Hà Tĩnh, với dõn số là 3,13 triệu ngƣời, bao gồm 20 huyện thị, 478 xó phƣờng. Tỉnh Nghệ An từ khi triển khai chiến dịch tiờm vắc xin sởi mũi 2 cho trẻ lứa tuổi từ 1 đến 10 tuổi năm 2002 và tiờm vắc xin sởi bổ xung cho vựng cú nguy cơ cao lứa tuổi 1 đến 20 tuổi năm 2007 tại 10 huyện
miền nỳi thỡ dịch sởi bị giỏn đoạn từ năm 2002 đến 2008. Tuy nhiờn đến thỏng 2 năm 2009 Nghệ An phỏt hiện ca mắc sởi đầu tiờn và bệnh nhanh chúng lan ra ở cỏc xó phƣờng trong tỉnh. Đến thỏng 12 năm 2009 cú tổng số 400 ca mắc sởi và đến thỏng 12 năm 2010 dịch đó xảy ra ở 17 trờn 20 huyện thị với 700 ca mắc, khụng cú trƣờng hợp nào tử vong.
1.6. Phũng bệnh sởi
1.6.1. Cỏc biện phỏp khụng đặc hiệu .
Bệnh sởi cú thể cỏch ly tại nhà. Việc cỏch ly trong cộng đồng dõn cƣ rộng lớn là khụng thực tế. Ở bệnh viện, việc cỏch ly cần đƣợc tiến hành từ lỳc bắt đầu cú dấu hiệu viờm long cho đến 4 ngày sau phỏt ban, việc này cú ý nghĩa vừa phũng lõy nhiễm sang bệnh nhõn khỏc, vừa phũng bội nhiễm và biến chứng [1], [18]. Khụng cần tẩy uế buồng bệnh sau khi khỏi bệnh vỡ vi rỳt sởi rất yếu ở ngoại cảnh, chỉ cần làm thoỏng khớ buồng bệnh và lau chựi đồ đạc bằng khăn ẩm [1],[22].
1.6.2. Biện phỏp đặc hiệu
Biện phỏp đặc hiệu để phũng bệnh sởi là tiờm vắc xin sởi [1], [11]. Cú 3 loại vắc xin sởi:
Vắc xin sởi chết
Vắc xin sởi sống giảm độc lực [72].
Vắc xin sởi dạng phối hợp (MMR, Rouvax, Rimevax, Trimovax):
Đõy là một loại vắc xin tốt chỉ cần tiờm một mũi phũng đƣợc 3 bệnh là sởi, quai bị và Rubella. Thực chất đõy cũng là dạng vắc xin sởi sống giảm độc lực phối hợp với 2 loại vắc xin sống khỏc là quai bị và Rubella [5], [7].
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tƣợng và địa điểm nghiờn cứu.
2.1.1. Đối tượng.
- Bệnh nhõn cú sốt phỏt ban nghi sởi trong cộng đồng ở tỉnh Nghệ An từ thỏng 1 năm 2009 đến thỏng 6 năm 2011.
2.1.2. Địa điểm và cỏch bảo quản mẫu.
+ Cỏc mẫu mỏu của bệnh nhõn đƣợc lấy và vận chuyển về khoa xột nghiệm Trung tõm Y tế dự phũng tỉnh, chắt huyết thanh và bảo quản ở - 200C trƣớc khi gửi ra Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng.
+ Mẫu dịch ngoỏy họng: Giữ ở 40C và chuyển ngay ra viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng trong cựng ngày hoặc ngày hụm sau.
+ Địa điểm xột nghiệm ELISA, Phõn lập vi rỳt và giải trỡnh tự gen:
Phũng thớ nghiệm vi rỳt sởi Viện vệ sinh Dịch tễ trung ƣơng.
2.1.3. Tiờu chuẩn xỏc định ca bệnh.
Tất cả cỏc bệnh nhõn sốt phỏt ban đƣợc đỏnh giỏ nghi là bệnh sởi dựa trờn cơ sở tiờu chuẩn dấu hiệu lõm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhƣ sau:
+ Sốt cao + Ban đỏ
+ Cú it nhất một trong cỏc triệu chứng sau: ho, sổ mũi hoặc viờm kết mạc mắt.
2.1.4. Tiờu chuẩn loại trừ.
+ Bệnh nhõn khụng hợp tỏc lấy mẫu.
+ Cỏc mẫu mỏu lấy khụng đủ tiờu chuẩn (tan huyết, số lƣợng dƣới 0,5 ml)
2.2. Thời gian nghiờn cứu
Từ thỏng 1 năm 2009 đến thỏng 6 năm 2011.
2.3. Vật liệu nghiờn cứu
2.3.1. Bệnh phẩm
- Huyết thanh: 475 mẫu mỏu đƣợc ly tõm và chắt lấy ớt nhất 1ml huyết thanh, bảo quản ở - 200C (tại khoa xột nghiệm TTYTDP tỉnh Nghệ An) đến khi gửi ra Viện VSDTTW làm xột nghiệm.
- Dịch ngoỏy họng: 30 mẫu dịch ngoỏy họng đƣợc lấy từ cỏc bệnh nhõn sốt phỏt ban trong 3 ngày đầu của bệnh.
2.3.2. Sinh phẩm và hoỏ chất
2.3.2.1. Mụi trường vận chuyển bệnh phẩm dịch họng
- Mụi trƣờng vận chuyển bệnh phẩm (VTM) Thành phần Số lƣợng Đỏ phenol 0,4% 2 ml Hepes 1M 20 ml Bovine Albumin 20% 10ml Peniciline/Streptomycine 10 ml DMEM x10 100 ml Nƣớc cất vừa đủ 1000ml NaHCO3 4,4% Điều chỉnh pH = 6,7
2.3.2.2. Bộ kit ELISA
Behring Enzygnost anti Measles IgM- hóng Dade Behring/Đức. TCYTTG cung cấp: Xỏc định khỏng thể IgM khỏng Sởi.
2.3.2.3. Mụi trường nuụi cấy tế bào.
- Dulbecco‟s modified Eagle medium (DMEM) x1. Hóng Gibco - Khỏng sinh Peniciline/Streptomycine. Hóng Sigma
- Trypsin- EDTA: Hóng Sigma
- Huyết thanh bờ bào thai. Hóng Gibco
Thành phần mụi trƣờng nuụi tế bào và phõn lập vi rỳt
TT Thành phần MT nuụi TB MT phõn
lập VR
1 D-MEM (Without NaHCO3 and L-Glu) 83.5 ml 90.3 ml
2 L-glutamine 200 mM 1.0 ml 1.0 ml
3 Fetal calf serum 10.0 ml 2.0 ml
4 NaHCO3 solution 7.5% 3.5 ml 4.5 ml
5 HEPES 1M 1.0 ml 1.0 ml
6 Penicillin/strept. Solution 1.0 ml 1.0 ml
7 0.4% phenol red 0.2 ml 0.2 ml.
TT 100 ml 100 ml
2.3.2.4. Hoỏ chất cho kỹ thuật sinh học phõn tử
- Bộ tỏch chiết ARN. Hóng QIAgen
- Bộ sinh phẩm RT- PCR. Hóng Invitrogen - Mồi xuụi và mồi ngƣợc: Hóng Invitrogen
* MV 63: 5‟CTGGCCCTCGGCCTCTCGCAC1709 - Sinh phẩm làm sequencing:
BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit; hóng ABI
Kit tinh sạch sản phẩm sequencing: DyeEx 2.0 Spin Kit, hóng Quigen
2.3.3 Tế bào
Dũng tế bào Vero/SLAM. TCYTTG cung cấp để phõn lập vi rỳt sởi
2.3.4. Trang thiết bị
- Mẫu phiếu điều tra
- Tube, bơm kim tiờm lấy mỏu - Que ngoỏy họng
- Phớch đỏ và bỡnh tớch lạnh - Pipet, đầu cụn, tube
- Mỏy rửa ELISA - Mỏy đọc ELISA - Slide làm phản ứng - Buồng ủ giữ ẩm
- Kớnh hiển vi huỳnh quang - Chai nuụi cấy tế bào 25-75 cm2 - Tủ lạnh 4-80C
- Kớnh hiển vi quang học lộn ngƣợc - Mỏy chạy PCR
- Mỏy lắc - Mỏy trộn mẫu - Lũ vi súng - Bộ chạy điện di - Mỏy chụp gel - Mỏy sequencer - Tủ ấm.
2.4. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.4.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu
Theo cụng thức tớnh của nghiờn cứu mụ tả nhƣ sau:
Trong đú:
n: Cỡ mẫu tối thiểu
p: Tỷ lệ bệnh nhõn bị mắc sởi trờn tổng số bệnh nhõn sốt phỏt ban nghi sởi, ở đõy chỳng tụi lấy p = 0,45 theo nghiờn cứu của Viờn Quang Mai (Tại tỉnh Quảng Trị năm 2002)
: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ bệnh thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ thực của quần thể. Chỳng tụi lấy = 0,05
: Mức ý nghĩa thống kờ, chỳng tụi lấy =0,05
1- /2 : giỏ trị Z thu đƣợc tƣơng ứng với giỏ trị đƣợc chọn. Với mức = 0,05 đó chọn ở trờn ta cú 1- /2 =1,96
n = Z2 1-α/2
p(1-p) ∆2
Vậy cỡ mẫu của nghiờn cứu đƣợc tớnh là: n = 1,962 x 0,45x 0,55 = 380 0,052
- Thực tế mẫu của nghiờn cứu này là 475 trƣờng hợp.
2.5. Kỹ thuật thu thập thụng tin
2.5.1. Phỏng vấn trực tiếp
- Theo mẫu phiếu điều tra bệnh nhõn nghi sởi đƣợc thiết kế dựa vào mục tiờu của nghiờn cứu và mẫu phiếu điều tra trƣờng hợp nghi mắc sởi của BYT.
2.5.2. Lấy mẫu bệnh phẩm: Theo tiờu chuẩn của TCYTTG.
* Mẫu huyết thanh do cỏn bộ xột nghiệm TTYTDP huyện và tỉnh Nghệ An lấy.
Mẫu dịch ngoỏy họng do nghiờn cứu viờn thực hiện.
* Huyết thanh: mỏu đƣợc lấy từ ngày thứ 4 sau phỏt ban, lấy 3ml- 5ml mỏu tĩnh mạch, ly tõm chắt 1- 1,5ml huyết thanh và bảo quản ở - 200
C cho đến khi làm xột nghiệm.
* Dịch ngoỏy họng miệng: đƣợc lấy sau khi phỏt ban càng sớm cỏng tốt, tốt nhất là trong vũng ba ngày đầu, nếu khụng cú thể trong vũng 7 ngày đầu.
- Bệnh nhõn hỏ miệng
- Dựng đố lƣỡi đố lƣỡi xuống
- Dựng tăm bụng miết mạnh khu vực 2 amidan và vỏch phớa sau vũm hầu họng, trỏnh chạm vào lƣỡi
Cho tăm bụng vào tube đựng mẫu cú mụi trƣờng vận chuyển và bảo quản lạnh 40C rồi vận chuyển ngay đến phũng thớ nghiệm (PTN) trong vũng 48 giờ.
2.6. Phƣơng phỏp, kỹ thuật xột nghiệm chẩn đoỏn bệnh sởi.
2.6.1. Kỹ thuật ELISA
Kỹ thuật này nhằm xỏc định hiệu giỏ khỏng thể IgM khỏngvi rỳt sởi : Theo thƣờng quy của bộ kớt Behring Enzygnost anti Measles Vi rỳt IgM.
Sơ đồ 2.1: phản ứng ELISA xỏc định khỏng thể IgM/Sởi
Kỹ thuật tiến hành:
Hồi chỉnh RF absorbent: thờm 5ml nƣớc cất vào mỗi lọ. Đỏnh dấu cỏc tube làm phản ứng: P/N, P/P, M1,M2,P/P. Cho 400 l sample buffer vào mỗi tube P/N và P/P.
Thờm 20 l chứng chuẩn P/N, P/P vào mỗi tube tƣơng ứng. Trộn đều. Nhỏ 10 l mẫu vào mỗi tube đƣợc đỏnh dấu. Trộn đều nhẹ nhàng. Nhỏ 210 l RF absorbent vào mỗi tube mẫu tƣơng ứng. Trộn kỹ. ủ ở nhiệt độ phũng trong 15 phỳt (hấp phụ IgG trong huyết thanh).