Theo kinh điển thỡ dịch sởi thƣờng xẩy ra vào mựa Đụng – Xuõn và tuổi mắc bệnh thƣờng gặp ở trẻ dƣới 2 tuổi.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi tại biểu đồ 3.4 cho thấy bệnh nhõn sởi gặp hầu hết ở mọi lứa tuổi song nhúm tuổi gặp nhiều nhất ở đõy là nhúm 1- 4 tuổi (chiếm 42,76% ), tiếp theo là nhúm 5-9 tuổi (36,75%).
Kết quả này cho thấy, đõy là hậu quả của sự lũy tớch cỏc trƣờng hợp chƣa cú miễn dịch (do khụng tiờm, do bị bỏ sút hoặc khụng cú đỏp ứng với vắc xin) hoặc miễn dịch bị giảm trong nhiều năm. Đõy là nhúm trẻ ở lứa tuổi đi học nhà trẻ, mẫu giỏo và học tiểu học thƣờng ở bỏn trỳ tại nhà trƣờng nờn nguy cơ lõy nhiễm cao.
So sỏnh với cỏc nghiờn cứu trong nƣớc trƣớc kia cho thấy: Trong giai đoạn 1975-1979 tỷ lệ mắc sởi cao nhất là nhúm trẻ 12- 33 thỏng cũn nhúm trẻ trờn 4 tuổi tỷ lệ mắc rất thấp, 88,2% số bệnh nhõn là trẻ dƣới 36 thỏng tuổi [26]. Giai đoạn 1985 –1989 thỡ nhúm tuổi mắc sởi nhiều nhất bắt đầu
cú xu hƣớng tăng lờn ở nhúm tuổi lớn 5- 9 tuổi [13]. Tuy nhiờn tại Việt Nam vụ dịch sởi diễn ra từ cuối năm 2008 đến năm 2010 tập trung chủ yếu ở lứa tuổi 1- 6 tuổi và 18- 26 tuổi [24], [25]. Đõy cú thể là nhúm tuổi khụng đƣợc tiờm vắc xin và nhúm hiệu giỏ vắc xin đó giảm sau nhiều năm chƣa đƣợc tiờm bổ xung vắc xin sởi mũi 2.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới là tƣơng đƣơng nhau (bảng 3.4), kết quả điều tra này của chỳng tụi cũng hoàn toàn phự hợp với kết quả nghiờn cứu trƣớc đú của cỏc tỏc giả tại Việt Nam [8],[16]. và cỏc tỏc giả nƣớc ngoài [31],[37].
4. 5. Tỡnh hỡnh tiờm vắc xin sởi trờn nhúm bệnh nhõn dƣơng tớnh với vi rỳt sởi.
Theo biểu đồ 3.6 cho thấy:
+ Trong tổng số 283 bệnh nhõn dƣơng tớnh với vi rỳt sởi thỡ cú 150 bệnh nhõn đƣợc tiờm phũng một mũi vắc xin sởi chiếm tỷ lệ 53%.
+ 32,5% bệnh nhõn khụng đƣợc tiờm phũng vắc xin sởi.
+ 13,8% bệnh nhõn bị bệnh sởi khụng nhớ rừ tiền sử tiờm chủng. Kết quả tại biểu đồ 3.6 cho thấy phần lớn cỏc bệnh nhõn sởi trong nghiờn cứu của chỳng tụi đó đƣợc tiờm một mũi vắc xin (chiếm 53%), kết quả nghiờn cứu này của chỳng tụi cũng giống nhƣ nghiờn cứu của tỏc giả V.Q.Mai năm 1997- 2002 tại miền Trung[8].
Trong kết quả nghiờn cứu của Hoàng Văn Tõn [16] thỡ tỷ lệ trẻ đó tiờm vắc xin sởi bị bệnh sởi là 30,9 %, nhƣ vậy tỷ lệ trẻ tiờm vắc xin bị bệnh sởi trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn nghiờn cứu của H.V.Tõn với P < 0,05 [16].
Nguyờn nhõn của sự khỏc biệt này ngoài cỏc nguyờn nhõn mà cỏc tỏc giả khỏc đó nờu nhƣ: Miễn dịch IgM, IgG giảm dần theo thời gian, hiệu lực VX sởi chỉ 95%, tỷ lệ tiờm VX sởi 90%… cũn cú thể do: Việc bảo quản vắc xin khụng đỳng (đõy là loại vắc xin sống giảm độc lực), kỹ thuật tiờm khụng đỳng (tiờm bắp thịt), tiờm khụng đỳng lịch.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi cú 53% trẻ đó tiờm vắc xin mà vẫn bị bệnh sởi là của nhiều lứa tuổi.
Cú 2 bệnh nhõn mới tiờm vắc xin sởi mũi 2 sau 1 tuần thỡ bị bệnh vỡ cú thể do bệnh nhõn đó bị ủ bệnh trƣớc khi tiờm phũng vắc xin.
Điều này cú nghĩa là dịch sởi vẫn cú nguy cơ tỏi phỏt trờn cỏc đối tƣợng trẻ đó đƣợc tiờm 1 mũi vắc xin sởi. Do vậy nhu cầu tiờm vắc xin sởi bổ xung để tăng cƣờng miễn dịch bảo vệ che phủ cộng đồng là điều rất cần thiết.
Đõy cũng là một ý chớnh trong kết luận của nghiờn cứu này, là cơ sở khoa học để đề xuất biện phỏp can thiệp nờn tổ chức cỏc chiến dịch tiờm vắc xin sởi mũi 2 cho trẻ ở cỏc lứa tuổi 1-10 tuổi để tiến tới thanh toỏn bệnh sởi trong tƣơng lai.
4.6. Phõn bố bệnh nhõn theo vựng địa lý.
Theo biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn ở thành thị và đồng bằng chiếm phần lớn, miền nỳi chỉ cú 21 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 7,4%.
Sự phõn bố này đó chứng tỏ sự thành cụng của hoạt động tiờm vắc xin sởi bổ xung ở 10 huyện miền nỳi năm 2002 và năm 2007 tại tỉnh Nghệ An.
Theo biểu đồ 3.5 nhúm bệnh nhõn cú kết quả dƣơng tớnh cao nhất tập trung ở Thành Phố Vinh chiếm tỷ lệ 37,46%, sau đú là huyện Diễn Chõu (14,13%), Nghi Lộc (10,6 %), Quỳnh Lƣu (9,89 %), Nam Đàn (7,77 %). Đõy
là những huyện đồng bằng dọc đƣờng quốc lộ 1 là tuyến đƣờng lƣu thụng Bắc Nam, lại là những nơi tập trung dõn cƣ đụng đỳc, cú nhiều khỏch từ cỏc nơi về tham quan du lịch, nờn dịch bệnh nhanh chúng đƣợc phỏt tỏn và lõy lan nhanh, ngoài ra thỡ đõy cũn là những địa điểm khụng đƣợc tiờm bổ xung vắc xin sởi mũi 2 cho lứa tuổi cú nguy cơ cao vào cỏc năm 2002 và 2007.
Đô L-ơng Thành phố Vinh Nam Đàn Nghi Lộc H-ng Nguyên Thanh Ch-ơng Diễn Châu Yên Thành Con Cuông Quỳ Hợp Que Phong Quỳ Châu Quỳnh L-u Kỳ Sơn
T-ơng D-ơng Nghĩa Đàn
Con Cuông
Tân Kỳ
Anh Sơn
Huyen_Nghe_An by Soi
1 dot = 1 case
Hỡnh 4.1: Bản đồ phõn bố bệnh nhõn sởi tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 1010
4.7. Đặc điểm bệnh nhõn sởi phõn bố theo mựa.
Theo biểu đồ 3.7 cho thấy dịch sởi tại tỉnh Nghệ An từ 1/2009- 6/2011 xuất hiện rải rỏc cả năm nhƣng tập trung chủ yếu vào cỏc thỏng đầu năm là thỏng 1 và thỏng 3 rồi giảm dần và lại tăng vào thỏng 11. Điểm này giống so với miền Bắc, theo H.V.Tõn [16] và H.P.Liờn [6] ở miền Bắc bệnh sởi thƣờng xảy ra vào mựa Đụng Xuõn, cao điểm cỏc thỏng 11,12 và thỏng 1,2,3. So sỏnh với kết quả nghiờn cứu của V.Q Mai [8], [9], thỡ đỉnh dịch ở tỉnh Nghệ An lại là thỏng 1 và thỏng 3 cũn đỉnh dịch theo Nghiờn cứu của
V.Q.Mai 1997- 2002 tại khu vực miền trung là thỏng 5 nhƣ vậy dịch sởi ở tỉnh Nghệ An theo nghiờn cứu này xuất hiện sớm hơn và giảm chậm hơn.
Biểu đồ 3.8 cho thấy dịch sởi năm 2010 là diễn biến tiếp theo của vụ dịch năm 2009. Dịch tăng cao nhanh chúng ở thỏng 1 rồi giảm cũng nhanh từ thỏng 2 đến thỏng 10, sang thỏng 11 dịch bắt đầu xuất hiện trở lại rồi ngay lập tức bị dập tắt là do kết quả của sự can thiệp trong chiến dịch tiờm bổ xung vắc xin sởi cho cỏc đối tƣợng cú nguy cơ cao vào thỏng 12 năm 2010 của tỉnh Nghệ An núi riờng, cả nƣớc núi chung.
4. 8. Kết quả nuụi cấy, phõn lập vi rỳt sởi
Trong 3 năm chỳng tụi thu thập đƣợc 30 mẫu dịch ngoỏy họng để phõn lập vi rỳt. Năm 2009 thu thập cựng thời điểm bệnh nhõn ở Thành phố Vinh và ở huyện Diễn Chõu rồi gửi ngay ra viện VSDT Trung ƣơng để phõn lập trong vũng 48h kết quả 4/5 mẫu cú hủy hoại tế bào. Cuối năm 2010 khi đú dịch sởi bắt đầu cú xu hƣớng giảm chỳng tụi thu thập đƣợc 19 mẫu dịch ngoỏy họng của cỏc bệnh sốt phỏt ban vào nằm tại khoa lõy của Bệnh viện Nhi, kết quả phõn lập cho thấy chỉ cú 5/19 mẫu gõy hủy hoại tế bào chiếm tỷ lệ 26,3% ( tỷ lệ này quỏ thấp so với năm 2009 (sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05). Nguyờn nhõn của sự khỏc biệt này là do cỏc mẫu dịch ngoỏy họng đều đƣợc lấy sau khi phỏt ban từ ngày thứ 3 trở đi (vỡ bệnh nhõn thƣờng tới viện khi ban đó mọc, mẫu đƣợc thu rải rỏc, cơ sở lấy mẫu cỏch xa phũng xột nghiệm của Viện VSDT Trung ƣơng nờn cỏc mẫu lẻ lấy về chỳng tụi tập trung mẫu và bảo quản ở nhiệt độ mỏt (- 40
C) ( vỡ điều kiện cơ sở chƣa cú tủ - 700C) trong thời gian một tuần mới vận chuyển ra viện để phõn lập, chớnh vỡ vậy nờn khi phõn lập tỷ lệ dƣơng tớnh thấp.
Điều này gúp phần chứng minh thờm cho khuyến cỏo của TCYTTG: nờn lấy mẫu dịch ngoỏy họng để phõn lập vi rỳt trong vũng 3 ngày đầu sau phỏt ban và vận chuyển ngay đến phũng thớ nghiệm trong vũng 48 giờ đầu.
4. 9. Kết quả khuếch đại chuỗi gien bằng phản ứng RT- PCR.
Cả 30 mẫu (9 chủng và 21 mẫu dịch ngoỏy họng) đều đƣợc lấy làm phản ứng khuếch đại đoạn gien.
Theo bảng 3.6 cho thấy năm 2009 và năm 2010 kết quả khuếch đại chuỗi gien dƣơng tớnh với vi rỳt sởi chiếm tỷ lệ cao (23/24 mẫu).
Năm 2011 khụng cú mẫu nào dƣơng tớnh với vi rỳt sởi.
Nhƣ vậy trong tổng số 30 mẫu đƣợc khuếch đại chuỗi gien cú số 23 mẫu (77%) cho kết quả RT- PCR dƣơng tớnh với cặp mồi đặc hiệu khi chạy điện di trờn thạch đƣợc biểu hiện bằng cỏc dải băng khoảng gần 450 nucleotid.
Kết quả này của chỳng tụi thấp hơn kết quả nghiờn cứu của N.T.Thƣờng [15], khi nghiờn cứu trờn 45 mẫu dịch ngoỏy họng tại một số khu vực dịch tễ của Việt Nam (tỷ lệ dƣơng tớnh 90 %). Nguyờn nhõn do giữa năm 2010 đầu 2011 xuất hiện thờm dịch Rubella, mà về mặt lõm sàng ở giai đoạn đầu rất khú phõn biệt hai bệnh này.
4. 10. So sỏnh hai kỹ thuật ELISA và RT- PCR trong chẩn đoỏn bệnh sởi.
Trong tổng số 30 bệnh nhõn lấy dịch ngoỏy họng trong vũng 7 ngày sau phỏt ban chỳng tụi đồng thời lấy mỏu làm ELISA và RT- PCR kết quả nhƣ sau:
Kỹ thuật RT- PCR đó phỏt hiện đƣợc ARN của vi rỳt chiếm tỷ lệ cao (77%) trong vũng 7 ngày đầu tiờn của bệnh.
Kỹ thuật ELISA phỏt hiện đƣợc khỏng thể IgM của vi rỳt trong 7 ngày đầu là 15 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 50 %, õm tớnh 14 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 47%, nghi ngờ 1 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 3%.
16 bệnh nhõn đƣợc lấy mẫu trong vũng 3 ngày sau phỏt ban, cú 3 bệnh nhõn làm ELISA dƣơng tớnh cũn lại 12 bệnh nhõn õm tớnh và 1 bệnh nhõn nghi ngờ .
Trong số 12 bệnh nhõn õm tớnh này thỡ cú 7 bệnh nhõn làm RT- PCR dƣơng tớnh, 5 bệnh nhõn làm RT- PCR cú kết quả õm tớnh.
5 bệnh nhõn làm RT- PCR cú kết quả õm tớnh.
Nhƣ vậy, kết quả xột nghiệm phụ thuộc vào thời gian lấy mẫu. Nếu thăm khỏm bệnh nhõn sớm trƣớc 7 ngày kể từ ngày phỏt ban thỡ nờn lấy dịch ngoỏy họng để phỏt hiện RNA cuả vi rỳt. Nếu thăm khỏm bệnh nhõn sau 7 ngày và trƣớc 28 ngày kể từ ngày phỏt ban thỡ nờn lấy huyết thanh thanh để phỏt hiện khỏng thể IgM.
Ngoài ra cũn cú thể khẳng định kỹ thuật RT- PCR cú độ đặc hiệu cao nờn sử dụng trong chẩn đoỏn phỏt hiện dịch sớm, nhất là cỏc trƣờng hợp phỏt ban xuất hiện đầu vụ dịch[29].
4.11. Kết quả giải trỡnh tự gien N ở mức độ nucleotid.
Theo hỡnh 3.3 và bảng 3.8 cho thấy cõy di truyền của cỏc chủng vi rỳt phõn lập tại Tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 ở mức nucleotid đều cho kết quả nhƣ nhau đều thuộc gienotype H1 với chủng đại diện là
MVi/Hunan.CHN 93H1, cỏc chủng vi rỳt cũng cú mức độ tƣơng đồng rất cao, chỉ khỏc biệt 3 nucleotid, khỏc chủng đại diện dƣới 12 nucleotid. (mặc dự trong cỏc mẫu này cú 2 mẫu lấy ở bệnh nhõn mới tiờm phũng bổ xung sởi mũi 2 đƣợc 1 tuần thỡ mắc bệnh). Điều này cho thấy vụ dịch sởi tại tỉnh Nghệ An hai năm nay do một vi rỳt hoang dại thuộc gienotype H1 gõy ra.
Cũng giống nhƣ nghiờn cứu của N.T.Thƣờng phõn tớch trỡnh tự gien N ở mức độ nucleotid và amin cỏc mẫu bờnh phẩm của dịch sởi năm 2009 tại Hải Dƣơng, Hà Nội và Hƣng Yờn kết quả cho thấy cỏc trỡnh tự này thuộc gienotype H1 với chủng đại diện là MVi/hunan CHN 93/H1, mức độ tƣơng đồng rất cao, khỏc nhau 2 nucleotid và 7 acid amin, điều này cho thấy vụ dịch sởi này của Miền Bắc chỉ do một vi rỳt hoang dại thuộc gienotype H1 gõy ra.
4.12. Mối liờn quan dịch tễ học phõn tử của chủng virỳt sởi phõn lập tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 với cỏc chủng vi rỳt sởi của cỏc tỉnh tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 với cỏc chủng vi rỳt sởi của cỏc tỉnh trong nƣớc và một số nƣớc trong khu vực
MVi/NinhBinh.VNM/20.08 MVi/BacGiang.VNM/6.09 MVi/NgheAn(Vinh).VNM/45.2009/103 MVs/NgheAn(NghiLoc).VNM/50.2010/17 MVi/HaNam.VNM/6.09 MVi/HaiDuong.VNM/7.09 MVi/NinhBinh.VNM/12.09 MVi/HaGiang.VNM/16.10 MVi/NgheAn(DienChau).VNM/45.2009/106 MVs/NgheAn(Vinh).VNM/50.2010/11 MVs/NgheAn(Vinh).VNM/50.2010/12 MVs/NgheAn.VNM/52.2010/23 MVs/NgheAn.VNM/52.2010/27 MVi/HOCHIMINH.VNM/29.10 MVi/ThanhHoa.VNM/49.08 MVi/DienBien.VNM/8.06 MVi/ThaiNguyen.VNM/15.06 HUNAN.CHN 93 H1 MVi/NhaTrang.VNM/07.03 MVi/NhaTrang.VNM/12.03 BEIJING.CHN 94 H2 MVi/Hanoi.VNM/12.03 MVi/Hanoi.VNM/22.03 BERKELEY.USA 83 G1 AMSTER.NET 97 G2 GRESIK.INO 02 G3 NY.USA 94 B3 IBADAN.NIE 97 B3 YAOUNDE.CAE 83 B1 LIBREVILLE.GAB 84 B2 ED-WT A MADRID.SPA 94 F BRAXATOR.DEU 71 E TOKYO.JPN 84K C1 JM.USA 77 C2 WTF.DEU 90 C2 NJ.USA 94 D6 MVP.UK 74 D1 JOHANN.SOA 88 D2 UGANDA-01-D10 MANCHES.UNK 94 D8 VIC.AUS 85 D7 ILLIN.USA 99 D7 d11 MONTREAL.CAN 89 D4 VIC.AUS 99 D9 CHICAGO.USA 89 D3 PALAU.BLA 93 D5 BANGKOK.THA 93 D5 99 61 93 85 63 73 92 59 76 59 55 57 75 63 80 79 89 97 97 99 98 73 99 97 62 99 63
Hỡnh 4.2: Cõy di truyền của cỏc chủng vi rỳt sởi phõn lập tại tỉnh Nghệ An và cỏc tỉnh trong nước cỏc năm 2000- 2010
Kết quả vẽ cõy di truyền cho thấy vi rỳt sởi hoang dại lƣu hành và gõy dịch ở Việt Nam năm 2000-2010 núi chung (hỡnh 4.2) và ở tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 núi riờng (hỡnh 3.3) đều thuộc kiểu gen H1 giống với chủng vi rỳt sởi đại diện ở Trung Quốc năm 1993 MVi/ Hunan. CHN 93H1.
Bảng 4.1. So sỏnh cỏc chủng vi rỳt sởi thuộc genotype H1 ở Nghệ An năm 2009- 2010 với một số chủng vi rỳt sởi của cỏc tỉnh trong nước năm
2003-2010 ở mức độ nucleotid. HUNAN.CHN_93_H1 MVi/NhaTrang.VNM/12.03 MVi/NhaTrang.VNM/07.03 MVs/NgheAn(N.Loc).VNM/50.10/17 MVs/NgheAn.VNM/52.2010/23 MVs/NgheAn.VNM/52.2010/27 MVs/NgheAn(Vinh).VNM/50.10/11 MVs/NgheAn(Vinh).VNM/50.10/12 MVi/NgheAn(Vinh).VNM/45.09/103 MVi/NgheAn(D.C).VNM/45.09/106 MVi/DienBien.VNM/8.06 MVi/ThaiNguyen.VNM/15.06 MVi/NinhBinh.VNM/20.08 MVi/ThanhHoa.VNM/49.08 MVi/BacGiang.VNM/6.09 MVi/HaiDuong.VNM/7.09 MVi/HaNam.VNM/6.09 MVi/NinhBinh.VNM/12.09 MVi/HaGiang.VNM/16.10 MVi/HOCHIMINH.VNM/29.10 9 8 1 11 16 15 12 17 16 1 13 18 17 2 1 12 17 16 1 0 1 12 17 16 1 0 1 0 12 17 16 1 2 3 2 2 12 17 16 1 2 3 2 2 2 9 14 13 8 9 10 9 9 9 9 9 14 13 8 9 10 9 9 9 9 0 11 16 15 0 1 2 1 1 1 1 8 8 12 17 16 1 2 3 2 2 2 2 9 9 1 11 16 15 0 1 2 1 1 1 1 8 8 0 1 11 16 15 0 1 2 1 1 1 1 8 8 0 1 0 11 16 15 0 1 2 1 1 1 1 8 8 0 1 0 0 11 16 15 0 1 2 1 1 1 1 8 8 0 1 0 0 0 12 17 16 1 2 3 2 2 2 2 9 9 1 2 1 1 1 1 13 18 17 2 3 4 3 3 3 3 10 10 2 3 2 2 2 2
Bảng 4.1 cho thấy tỷ lệ khỏc biệt giữa cỏc chủng vi rỳt sởi kiểu gen H1 ở cỏc tỉnh miền Bắc từ năm 2000-2006 cú sự khụng đồng nhất dƣới 18 nucleotid. Cỏc chủng vi rỳt phõn lập từ năm 2008-2010 khỏc cỏc chủng vi rỳt năm 2003 từ 15-18 nucleotid, khỏc chủng vi rỳt sởi phõn lập năm 2006 từ 8-10 nucleotide. Cỏc chủng này cú sự khỏc biệt so với chủng chuẩn
MVi/hunan. CHN 93/H1 dƣới 13 nucleotid.
Bảng 4.2. So sỏnh sự phõn bố kiểu gien của vi rỳt sởi ở tỉnh Nghệ An với cỏc tỉnh trong nước và cỏc nước trong khu vực.
Nơi phát hiện Năm phát hiện Nhóm gen Kiểu gen
Nghệ An 2009 – 2010 H H1 Việt Nam 2000 – 2002 H & D H1, H2, D5 2006 – 2010 H H1 Trung Quốc 1992 – 2011 H, D, A, G H1, H2, D3, D5, D8, D9, D11, G2 Campuchia 2001 – 2002 D D5 Indonesia 1999 – 2002 G G2, G3 Thỏi Lan 1993 – 2011 D, G D5, D9, D8, G2 Malaysia 2010-2011 G, A, D, B G3, D9, D8, B3 Singapore 2010 G G3
Nhúm gien của vi rỳt sởi phõn lập đƣợc ở Nghệ An vụ dịch năm 2009- 2010 là nhúm gien H, thuộc gienotype H1 giống với kiểu gien phõn lập tại cỏc tỉnh miền Bắc vụ dịch sởi năm 2006- 2010. Kiểu gien phõn lập đƣợc ở vụ dịch sởi năm 2009- 2010 khỏc với kiểu gien phõn lập đƣợc tại