- Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Nội dung khảo sát đặc điểm chung của nhóm đối t−ợng nghiên cứu
+ Cả hai nhóm đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc khám nội khoa
+ Cả hai nhóm đối t−ợng nghiên cứu ủược ủo chiều cao, cõn nặng Chỉ số khối cơ thể (BMI) tớnh theo cụng thức của Kaup:
Cõn nặng (kg) BMI (Body Mass Index) =
Chiều cao2 (m) Phõn loại BMI theo tiờu chuẩn người Việt nam: BMI < 18,4 : gầy
18,5 ≤ BMI < 24,9 : giới hạn bình th−ờng BMI ≥ 25 : bộo
2.3.2. Nội dung khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về bệnh VKDT
Mỗi bệnh nhân VKDT đều đ−ợc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng theo một mẫu bệnh án thống nhất do học viên thực hiện.
+ Hỏi bệnh và khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp và các triệu chứng lâm sàng về tim mạch theo mẫu bệnh án (phần phụ lục) nhằm xác định các đặc điểm về bệnh khớp.
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo EULAR + Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút).
+ Số khớp s−ng, số khớp đau (trong tổng số 28 khớp theo DAS 28). + Chỉ số Ritchiẹ
- Cận lâm sàng
+ Yếu tố dạng thấp: định l−ợng, đ−ợc thực hiện tại phòng xét nghiệm khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Maị
+ Các xét nghiệm: bilan viêm và các xét nghiêm khác đ−ợc thực hiện tại khoa Huyết học và khoa Sinh hoá bệnh viện Bach Maị
2.3.3. Nội dung thăm dò siêu âm Doppler tim
Cả hai nhóm đối t−ợng nghiên cứu đều đ−ợc thăm dò siêu âm Doppler tim.
2.3.3.1. Địa điểm thực hiện, ph−ơng tiện và chuẩn bị bệnh nhân
- Địa điểm thực hiện
Phòng siêu âm thuộc Viện Tim Mạch Quốc gia và phũng siờu õm tim thuộc khoa Khỏm chữa bệnh theo yờu cầu bệnh viện Bạch Maị
- Ph−ơng tiện
Doppler tim tiến hành trên máy siêu âm Doppler tim màu nhKn hiệu Philips HD Envisor của Hoa Kỳ, có đầy đủ các kiểu thăm dò siêu âm: Siêu âm TM, Siêu âm 2D, Siêu âm Doppler xung, Siêu âm Doppler liên tục, Siêu âm Doppler màu, Doppler mô cơ tim. Máy đK đ−ợc cài đặt ch−ơng trình vi tính chuyên dụng sử dụng nhằm tính toán các thông số, phân tích các chỉ số về hình thái, chức năng và huyết động học của tim.
Đầu dò sector 2-4 Mhz. Kèm theo có máy ghi hình video chuyên dụng, máy in ảnh trên giất nhiệt để có thể l−u giữ kết quả.
- Ng−ời thực hiện siêu âm Doppler tim
Bác sỹ chuyên khoa tim mạch thực hiện, nhằm đảm bảo tính khách quan của số liệu nghiên cứụ
- Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân đ−ợc giải thích mục đích thăm dò. Nghỉ ngơi tr−ớc khi thực hiện siêu âm ít nhất 05 phút.
+ T− thế của bệnh nhân : Bệnh nhân nằm nghiêng trái (900 so với mặt gi−ờng khi đ−ợc thăm dò thiết đồ cạnh ức trái và khoảng 30-400 khi thực hiện các thăm dò thiết đồ ở mỏm tim). Hai tay bệnh nhân để lên phía đầu nhằm làm rộng thêm các khoang liên s−ờn (các cửa sổ siêu âm); nh− vậy sẽ thu đ−ợc hình ảnh nét hơn. Các điện cực của máy điện tim cũng đ−ợc nối với máy siêu âm để đồng thời biểu thị điện tim đồ lên màn hình của máy siêu âm.
- Các vị trí đặt đầu dò: điểm cạnh ức trái, mỏm tim và d−ới ức nhằm thăm dò tim trên các thiết diện cơ bản.
* Cạnh ức trục dài: Nhằm thăm dò hình thái, hoạt động chức năng của các van hai lá, van động mạch chủ, nhĩ trái, thất trái và thất phảị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn: Thăm dò hình thái, hoạt động chức năng của và huyết động của các van động mạch phổị
* Thiết đồ 4 và 5 buồng từ mỏm tim: Nhằm nghiên cứu các buồng tim, các dòng chảy qua các van hai lá, van động mạch chủ.
2.3.3.2. Các thông số nghiên cứu siêu âm tim
- Siờu õm 2D
Siờu õm 2D là phương phỏp chủ yếu, cú giỏ trị ủể ủỏnh giỏ những biến ủổi về hỡnh thỏi tim. Bệnh nhõn ủược thăm dũ theo cỏc mặt cắt chuẩn của Hội Siờu õm tim mạch Hoa Kỳ (mặt cắt cạnh ức trục dài và ngắn, mặt cắt bốn buồng tim, năm buồng tim ở mỏm, mặt cắt dưới mũi
ức, mặt cắt hừm ức trờn), nhằm ủỏnh giỏ : cỏc buồng tim, cỏc van tim, màng ngoài tim...[8][9][18].
- ðỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi trờn siờu õm 2D
ðỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi của cỏc bệnh nhõn VKDT bằng phương phỏp siờu õm TM: sử dụng mặt cắt cạnh ức trục dài, phương phỏp chớnh xỏc ủể xỏc ủịnh cỏc tham số trong nghiờn cứu bao gồm.
+ Dd: ủường kớnh thất trỏi cuối tõm trương + Ds: ủường kớnh thất trỏi cuối tõm thu
+ % D: tỉ lệ co ngắn cơ thất trỏi, tớnh bằng cụng thức sau: Dd – Ds
% D = --- x 100 Dd
+ EF% : phõn số tống mỏu thất trỏi, tớnh bằng cụng thức: Vd – Vs
EF(%) = --- x 100 Vd
Trong ủú Vd và Vs là thể tớch buồng thất trỏi cuối tõm trương và tõm thu, tớnh dựa trờn Dd và Ds theo nguyờn tắc Teicholz.
- Siờu õm Doppler
ủể ủỏnh giỏ về hoạt ủộng chức năng và huyết ủộng học của tim. ðầu dũ siờu õm ủược ủặt ở mỏm tim, mặt cắt năm buồng tim, Doppler xung qua van ủộng mạch chủ, cửa sổ Doppler xung ủược ủặt ở ủường ra thất trỏi ngang với vũng van ðMC. Cỏc thụng số nghiờn cứu bao gồm:
+ Thời gian tiền tống mỏu (PEP) của thất trỏi: ủược ủo từ chõn phức bộ
QRS của ủiện tõm ủồ cho tới ủiểm khởi ủầu của phổ dũng chảy qua van ðMC.
+ Thời gian tống mỏu (ET) của thất trỏi: ủược ủo tại ủiểm mở van
ủộng mạch chủ ủến ủiểm ủúng van ủộng mạch chủ (căn cứ phổ Doppler của
ủộng mạch chủ).
+ ðỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi trờn siờu õm Doppler
Xỏc ủịnh chức năng tõm trương thất trỏi dựa vào cỏc thụng số siờu õm – Doppler tim của dũng chảy qua van hai lỏ (hỡnh 2.1): mặt cắt 4 buồng tim,
ủầu dũ siờu õm ủặt ở mỏm tim, cửa sổ Doppler ủể ở ủầu mỳt của hai lỏ van. Cỏc thụng số dựng cho nghiờn cứu như sau :
* Vận tốc ủỉnh của dũng ủổ ủầy ủầu tõm trương: súng E (VE ): là vận tốc cao nhất ủo ủược của súng ủổủầy ủầu tõm trương.
* Vận tốc ủỉnh của dũng do nhĩ búp tống mỏu: súng A (VA ): là vận tốc cao nhất ủo ủược của súng ủổủầy cuối tõm trương do nhĩ búp. * Tỉ lệ E/A: là tỷ lệ giữa tốc ủộ tối ủa của dũng ủổủầy ủầu tõm trương
so với dũng ủổủầy cuối tõm trương.
* Tớch phõn vận tốc theo thời gian của dũng ủổủầy ủầu tõm trương (VTIE): phản ỏnh thể tớch dũng ủổủầy ủầu tõm trương của thất trỏị
* Tớch phõn vận tốc theo thời gian của dũng do nhĩ búp tống mỏu (VTIA): phản ỏnh thể tớch dũng ủổ ủầy cuối tõm trương của thất trỏi do nhĩ búp tống mỏụ
(VTIM): phản ỏnh thể tớch dũng ủổ ủầy của toàn bộ thời kỳ tõm trương thất trỏị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* VTIE/ VTIẠ * VTIE/VTIM * VTIA/VTIM
* Thời gian giảm tốc của dũng ủổ ủầy ủầu tõm trương (DT) : khoảng thời gian ủo từủỉnh súng E tới ủiểm mà dốc giảm tốc gặp ủường zerọ * Thời gian gión ủồng thể tớch (IVRT): khoảng thời gian tớnh từ khi
ủúng van ủộng mạch chủ tới khi mở van hai lỏ. ðo bằng Doppler xung trờn thiết diện 5 buồng tim từ mỏm, cửa sổ Doppler ủặt ở vị trớ trung gian giữa van ủộng mạnh chủ và van hai lỏ.
Hỡnh 2.1: Phổ Doppler của dũng chảy qua van hai lỏ ghi ủồng thời với ủiện tõm ủồở mặt cắt 4 buồng tim, với ủầu dũ ủặt ở mỏm tim.
Ghi chỳ: VE: Vận tốc ủỉnh súng E; VA: Vận tốc ủỉnh súng A; DT: Thời gian giảm tốc súng Ẹ ĐTĐ P R Q AS DS AT DT VA VE E A ĐTĐ P R Q AS DS AT DT VA VE E A
Chỉ số Tei, hay cũn gọi là chỉ số chức năng cơ tim, là một chỉ số giỳp
ủỏnh giỏ ủồng thời cả chức năng tõm thu và tõm trương của thất trỏị Chỉ số
này ủược tớnh theo cụng thức cụ thể như sau:
Cách đo chỉ số Tei: Chỉ số Tei đ−ợc tính bằng tổng thời gian co đồng thể tích và giKn đồng thể tích, chia cho thời gian tống máụ Số liệu thu ủược là trung bỡnh cộng của 3-5 lần ủo liờn tiếp (hỡnh 2.2).
Cỏc bước tiến hành ủo chỉ số Tei bằng siờu õm Doppler xung:
* Mặt cắt 4 buồng: ðỏnh giỏ dũng chảy qua van hai lỏ.
Thăm dũ và ủo ủạc phổ dũng chảy qua van hai lỏ thu ủược bằng Doppler xung với cửa sổ Doppler ủược ủặt tại ủầu mỳt của bờ tự do của van hai lỏ trờn mặt cắt 4 buồng nhỡn từ mỏm tim.
ðể ủảm bảo thu ủược phổ Doppler cú tốc ủộ cao nhất và chớnh xỏc nhất, chỳng tụi ỏp dụng khuyến cỏo của nhúm nghiờn cứu chức năng tõm trương của Hội siờu õm tim Hoa kỳ trong ủú cửa sổ Doppler cú kớch thước 1- 2 mm, chựm tia phải ở giữa, cú hướng song song với dũng chảy qua van hai lỏ, cú sử dụng Doppler màu ủể xỏc ủịnh vị trớ và hướng của chựm tia Doppler. Phổ Doppler của ủối tượng nghiờn cứu ủược ghi ở cuối thỡ thở ra trong ủiều kiện bệnh nhõn nằm nghỉ, thở nhẹ nhàng.
Thu thập số liệu: a=thời gian toàn tâm thu thất tráị
Thời gian đ−ợc tính từ lúc kết thúc sóng A của chu chuyển tr−ớc tới lúc bắt đầu sóng E của chu chuyển tiếp theọ
* Mặt cắt 5 buồng: ðỏnh giỏ dũng chảy qua van ủộng mạch chủ.
Thăm dũ và ủo ủạc phổ dũng chảy qua van ủộng mạch chủ thu ủược a – b (ICT + IRT)
Chỉ số Tei = --- = --- b ET
bằng Doppler xung với cửa sổ Doppler ủược ủặt tại vị trớ vũng van ủộng mạch chủ trờn mặt cắt 5 buồng nhỡn từ mỏm tim.
Cũng theo khuyến cỏo của Hội siờu õm Hoa Kỳ, cửa sổ Doppler cú kớch thước 2mm, chựm tia doppler phải ở giữa, cú hướng song song với dũng tống mỏu thất trỏi, cú sử dụng Doppler màu ủể xỏc ủịnh vị trớ và hướng của chựm tia Doppler. Phổ Doppler của ủối tượng nghiờn cứu ghi ủược ở cuối thỡ thở ra trong ủiều kiện bệnh nhõn nằm nghỉ, thở nhẹ nhàng.
Thu thập số liệu : b= thời gian tống máu thất tráị
Thời gian đ−ợc tính từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc dòng tống máu thất tráị
Hỡnh 2.2. Sơ ủồ minh họa cỏch ủo chỉ số Tei thất trỏi, IVRT, IVCT trờn siờu õm Doppler xung
a: Thời gian ủúng tới lỳc mở van hai lỏ, tức thời gian toàn tõm thu thất trỏi, ủược tớnh từ lỳc kết thỳc dũng ủổ ủầy thất trỏi của chu chuyển trước tới lỳc bắt ủầu dũng ủổ ủầy thất trỏi của chu chuyển tiếp theọ
b: Thời gian tống mỏu thất trỏi,ủược tớnh bằng khoảng cỏch từ lỳc bắt
c:Khoảng cỏch từ ủỉnh súng R của phức bộ QRS thuộc chu chuyển trước tới lỳc mở van hai lỏ
d:Khoảng cỏch từ ủỉnh súng R của phức bộ QRS tới lỳc ủúng van ủộng mạch chủ
e: Thời gian tiền tống mỏu thất trỏi (PEP)
IRT= c-d : Thời gian gión ủồng thể tớch,thời gian từ khi ủúng van ủộng mạch chủ tới khi mở van hai lỏ
ICT=a-b-IRT: Thời gian co ủồng thể tớch,thời gian từ khi ủúng van hai lỏ tới khi mở van ủộng mạch chủ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
MPI: Chỉ số Tei
2.3.3.3. Đánh giá kết quả siêu âm tim
- ðỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi
Dựa theo tiờu chuẩn phõn loại của Hội Siờu õm tim Việt nam:
Rối loạn chức năng tâm thu thất trỏi khi EF < 60 và / hoặc D% < 31, bao gồm:
+ Mức ủộ nhẹ : 50 ≤ EF < 60 và/ hoặc 28 ≤ D% < 31. + Mức ủộ trung bỡnh : 40 ≤ EF < 50 và/ hoặc 25≤ D% < 29. + Mức ủộ nặng : EF < 40 và/ hoặc D% < 25.
- ðỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi
Dựa theo tiờu chuẩn của hội siờu õm chõu Âu [65][72], ủú là: + Rối loạn chức năng tâm tr−ơng kiểu thư gión:
Tỉ lệ E/A < 0.5 và DT > 280 ms
và/ hoặc IVRT > 108 ms.
+ Rối loạn chức năng tâm tr−ơng kiểu hạn chế : Tỉ lệ E/A > 1.5
và DT ≤ 160 ms
và/ hoặc IVRT ≤ 70 ms.
- Rối loạn chức năng thất trỏi chung: là bệnh nhân cú đặc điểm của rối loạn
chức năng tâm thu thất trái, hoặc rối loạn chức năng tâm tr−ơng thất trái hoặc đồng thời có rối loạn chức năng cả tâm thu và tâm tr−ơng.
- Đánh giá chức năng thất phải và cách tính áp lực động mạch phổi
+ ðường kớnh cuối tõm trương thất phải: ủo trờn siờu õm TM ở thiết ủồ
cạch ức trục dàị
ALðMP ủược ủo giỏn tiếp qua những phổ Doppler liờn tục của cỏc dũng hở van 3 lỏ, tớnh theo phương trỡnh Bernoulli giản húa :
ALðMP tõm thu = 4 ì (Vtủ HoBL)2 + 5 mmHg Với Vtủ HoBL là vận tốc tối ủa của dũng hở van 3 lỏ.
Ở những BN khụng cú hở van 3 lỏ, chỳng tụi tớnh ALðMP theo phổ
Doppler của dũng chảy qua hở van ủộng mạch phổi : Cỏc thụng sốủược tớnh gồm :
ALðMP cuối tõm trương = 4 ì (Vcttr)2 + 10 mmHg. ALðMP trung bỡnh = 4 ì (Vủttr)2 + 10 mmHg.
Trong ủú: Vủttr là vận tốc ủầu tõm trương và Vctrr là vận tốc cuối tõm trương của dũng hở van ðMP.
Khi ủú, ALðMP tõm thu ủược tớnh theo cụng thức :
ALðMP tõm thu = (3 x ALðMP trung bỡnh) – ( 2 x ALðMP tõm trương).
+ Đánh giá kết quả áp lực động mạch phổi [71]
< 30 mmHg : Khụng tăng ALðMP 30-50 mmHg : Tăng ALðMP nhẹ và vừa > 50 mmHg : Tăng ALðMP nhiều
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu
Các số liệu thu thập đ−ợc xử lý theo thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 15.0. Kết quả đ−ợc thể hiện d−ới dạng : (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Giá trị trung bình. - Tỷ lệ phần trăm (%)
Sử dụng test λ2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ phần trăm.
Sử dụng test T-Student để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình. Kết quả nghiên cứu đ−ợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.5. Sơ đồ nghiên cứu
BN VKDT (n=52)
Ng−ời bình th−ờng (n=53)
Siêu âm doppler tim - Ritchie
- DAS 28
- XQ bàn cổ tay
- So sánh hình ảnh SA tim của hai nhóm nghiên cứu