Thời gian mắc bệnh 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 C h ỉ s ố D A S 2 8 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 R = 0,48
Biểuủồ 3.6. Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và chỉ số DAS 28
Nhận xét: có mối t−ơng quan chặt, thuận chiều giữa thời gian mắc bệnh VKDT và chỉ số DAS 28 theo phương trỡnh:
Chỉsố DAS28 = 6,977+ Thời gian mắc bệnh x 0,072
Ch−ơng 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. đặc ủiểm về tuổi và giới
Viờm khớp dạng thấp là một bệnh thường gặp ở nữ, tuổi trung niờn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 52 bệnh nhõn, tuổi trung bỡnh là 43,5ổ10,2
trong ủú cú 49 nữ chiếm 94,2% và 3 nam chiếm 5,8%. Cỏc thụng số về chức năng tim, ủặc biệt là chức năng tõm trương của tim cú liờn quan tới tuổi nờn chỳng tụi ủó chọn hai nhúm nghiờn cứu cú ủộ tuổi trung bỡnh tương ủương nhau ủể ủảm bảo tớnh khỏch quan và chớnh xỏc của cỏc thụng số nghiờn cứụ Cỏc bệnh nhõn VKDT trong nghiờn cứu này cú tuổi thấp nhất là 26 và cao nhất là 57 (bảng 3.1) (biểu ủồ 3.1)
Tuổi và giới của cỏc ủối tượng trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như cỏc tỏc giả trờn thế giớị Rexhepaj và cộng sự (2006)[55] siờu õm ủỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi và thất phải trờn 81 bệnh nhõn VKDT cú ủộ tuổi trung bỡnh là 48 tuổi, nữ chiếm ủa số (75%). Manuela và cộng sự (2000)[47] cũng ủỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi trờn 32 bệnh nhõn cú ủộ tuổi trung bỡnh là 50, ủa số là nữ (88%).
4.1.2. đặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng của nhúm bệnh nhõn VKDT
Thời gian mắc bệnh trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn VKDT trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 6,6ổ6,5 năm (từ 1,7 năm ủến 30 năm) (biểu ủồ 3.2). Do tớnh chất của bệnh mạn tớnh, kộo dài, cú cỏc ủợt tiến triển, nờn cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả núi chung ủều tiến hành trờn cỏc ủối tượng nghiờn cứu cú thời gian mắc bệnh khỏ dao ủộng. Rexhepaj và cộng sự (2006) [55] nghiờn cứu tổn thương thất trỏi của cỏc bệnh nhõn VKDT cú thời gian mắc bệnh trung bỡnh là
6,3ổ4,4 năm (từ 3- 20 năm).
Cỏc nghiờn cứu thường tiến hành trờn cỏc bệnh nhõn cần ủiều trị nội trỳ, do vậy cỏc chỉ số ủỏnh giỏ sự hoạt ủộng của bệnh thường biểu hiện cỏc triệu chứng của ủợt tiến triển. Mức ủộủau khớp của bệnh nhõn ủược ủỏnh giỏ bằng chỉ số Richie dựa trờn 26 vị trớ khớp quy ước. Chỉ số này là một trong cỏc tiờu chớ ủỏnh giỏ ủợt tiến triển của hội Thấp khớp học chõu Âu (EULAR). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn VKDT cú ủiểm Richie trung bỡnh là 22,8ổ1,53 ủiểm (từ 6 ủến 40), cú 94,2% bệnh nhõn cú ủiểm Richie > 9 (ủạt tiờu chuẩn của ủợt tiến triển). Nguyễn Thị Thanh Mai khảo sỏt sự cú mặt của khỏng thể anti-CCP trờn 70 bệnh nhõn VKDT ủiều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch mai cũng cú ủiểm Richie trung bỡnh là 25,5ổ13,33 ủiểm [10].
Nhằm mục ủớch ủỏnh giỏ mức ủộ hoạt ủộng của bệnh, gần ủõy cỏc nhà Thấp khớp học trờn thế giới thường sử dụng chỉ số DAS 28. Trong bệnh VKDT, DAS 28 là chỉ số ủược nhiều tỏc giả trờn thế giới dựng ủể ủỏnh giỏ mức ủộ hoạt ủộng viờm của bệnh. đõy là cụng thức ủược Hội thấp khớp chõu Âu EULAR khuyến cỏo sử dụng ủểủỏnh giỏ mức ủộ hoạt ủộng của bệnh, dựa vào cỏc biến số: Tổng số khớp sưng trong số 28 khớp quy ước; tổng số khớp
ủau trong số 28 khớp quy ước và tốc ủộ lắng mỏu giờ ủầụ Theo EULAR, DAS 28 ủược chia ra cỏc mức ủộ:
- Hoạt ủộng nhẹ : DAS 28 ≤ 3,2 -Hoạt ủộng vừa : 3,2<DAS 28 ≤ 5,1 - Hoạt ủộng mạnh : DAS 28 >5,1
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn cú mức ủiểm DAS 28 trung bỡnh là 7,5 ổ1,0 ủiểm (từ 4,8 ủến 9,1). Tương tự ủiểm Richie, cú 94,2% bệnh nhõn ở mức ủộ hoạt ủộng mạnh (DAS 28>5,1) (bảng 3.2). Nghiờn cứu Zwinderman(2005)[69] về tổn thương màng hoạt dịch ủược thực hiện trờn
201 bệnh nhõn VKDT ở giai ủoạn tiến triển với DAS 28 trung bỡnh là 6,02ổ0,11.
Dường như ở những bệnh nhõn cú thời gian mắc bệnh càng dài, cỏc biểu hiện viờm càng biểu hiện rừ rệt thụng qua chỉ số DAS. Một vài nhà nghiờn cứu trờn thế giới, như Birdane(2007)[24], Alparslan và cộng sự (2003) [20] ủó nhận thấy cú sự liờn quan giữa thời gian mắc bệnh với chỉ số DAS 28. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi cũng nhận thấy cú mối tương quan giữa thời gian mắc bệnh và chỉ số DAS 28( biểu ủồ 3.6). Hai ủại lượng này cú tương quan tuyến tớnh, thuận chiều với nhau, với hệ số tương quan r =0,48 (p<0,001). Liờn quan giữa thời gian mắc bệnh với chỉ số DAS 28 theo phương trỡnh:
Chỉ số DAS 28 = 6,977+ Thời gian mắc bệnh x 0,072
đa số cỏc tỏc giả thường tiến hành nghiờn cứu trờn cỏc bệnh nhõn cần
ủiều trị nội trỳ, do vậy cỏc chỉ sốủỏnh giỏ sự hoạt ủộng của bệnh thường biểu hiện cỏc triệu chứng của ủợt tiến triển. Tương tự cỏc nghiờn cứu khỏc, cỏc bệnh nhõn VKDT trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tốc ủộ mỏu lắng trung bỡnh giờ ủầu là 80,2ổ35,7mm (bảng 3.3). Lờ Thị Liễu (2007) [7], thăm dũ hỡnh ảnh tổn thương khớp cổ tay trong bệnh VKDT cũng trờn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu cú tốc ủộ mỏu lắng trung bỡnh giờủầu là 89,78ổ29,77mm. Tương tự, ớt cú bệnh nhõn VKDT nào cần vào ủiều trị nội trỳ lại cú chỉ
số CRP bỡnh thường. Nồng ủộ CRP trong huyết thanh trung bỡnh của nghiờn cứu chỳng tụi là 5,8ổ5,6mg/dl. Kết quả này trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của đỗ Thị Thanh Thủy (2000) là 4,07mg/dl [14].
- Xột nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) và anti- CCP
Theo ACR 1987, xột nghiệm RF là một trong 7 tiờu chuẩn ủể chẩn ủoỏn VKDT. Cỏc tài liệu nghiờn cứu về tần xuất của yếu tố dạng thấp trong bệnh
VKDT ở Việt nam thường khoảng 60-70% [4], [10], [14].... . Tương tự cỏc nghiờn cứu này, tỷ lệ xuất hiện yếu tố dạng thấp RF trong số 52 bệnh nhõn của chỳng tụi là 30 người, chiếm 57,7%(bảng 3.4)
Gần ủõy, cỏc nghiờn cứu của Bizzaro và cộng sự (2001)[25], Pienhuis (2003) [53] về cỏc tự khỏng thể xuất hiện trong bệnh VKDT ủó cho thấy khỏng thể anti -CCP xuất hiện sớm trong huyết thanh và cú tỷ lệ dương tớnh cao hơn RF ở bệnh nhõn VKDT [56], [57], [58]. Theo kết quả tổng hợp 58 nghiờn cứu nước ngoài (từ 2002 ủến thỏng 1 năm 2006) tỏc giả Avouac thấy tần xuất xuất hiện của khỏng thể anti-CCP rất dao ủộng từ 39% ủến 94%, trung bỡnh là 68% [21] Nghiờn cứu ủầu tiờn về khỏng thể này ở miền Bắc Việt nam, ủược thực hiện trờn 70 mẫu huyết thanh của bệnh nhõn VKDT ở khoa Cơ- Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai (từ thỏng 3 ủến thỏng 7 năm 2006) của Nguyễn Thị Thanh Mai cho thấy cú 67,1% số bệnh nhõn dương tớnh [10]. Trong số 52 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ khỏng thể anti-CCP là 44,2% (bảng 3.4).
- Tổn thương Xquang bàn cổ tay
Dựa vào chức năng vận ủộng và tổn thương Xquang bàn cổ tay ủược tỏc giả Stienbroker chia thành bốn giai ủoạn [42], [69]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 32 bệnh nhõn (n=52) cú tổn thương Xquang chủ yếu ở giai ủoạn 2 chiếm 61,5% (bảng 3.5). Kết quả này tương tự kết quả của tỏc giả Nguyễn Thị
Thanh Mai (56,7%) [10].
4.2. Những thay đổi hình thái và chức năng tim thể hiện trên siêu âm - doppler trên siêu âm - doppler
4.2.1. Buồng tim trỏi
đỏnh giỏ cấu trỳc tim trỏi trờn siờu õm 2D và TM ở 52 bệnh nhõn VKDT, chỳng tụi nhận thấy ủường kớnh ủộng mạch chủ, kớch thước thất trỏi ở
cả thỡ tõm thu và tõm trương, cỏc thành tim và khối lượng cơ thất trỏi ủều ở
giới hạn bỡnh thường. Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về cỏc chỉ
số trờn so với nhúm chứng với p>0,05. Mặc dự nhiều tỏc giả nghiờn cứu về
cỏc tổn thương tim mạch trong bệnh VKDT ủều khẳng ủịnh cú một số tổn thương tim. Tuy nhiờn, ủa số cỏc nghiờn cứu ủều nhận thấy cỏc chỉ số về kớch thước buống tim trỏi và cỏc thành tim trỏi thường ớt hoặc khụng thay ủổị Cỏc kết quả của các tác giả n−ớc ngoài nh− Rexhepaj và cộng sự (2006) [55] nghiờn cứu trờn 81 bệnh nhõn và 40 người bỡnh thường, Alpaslan và cộng sự
(2003) [20] nghiờn cứu trờn 32 bệnh nhõn và 32 người khỏe mạnh cú ủộ tuổi trung bỡnh tương ứng cũng cho kết quả tương tự như kết quả của chỳng tụị Trong tất cả cỏc thụng số ủỏnh giỏ kớch thước buồng tim trỏi và cỏc thành tim trỏi, chỉ cú ủường kớnh nhĩ trỏi tăng ở nhúm bệnh nhõn VKDT: 33,4 ổ4,2 mm so với nhúm chứng: 28,1ổ3,7mm (bảng 3.8) (p<0,05).
Manuela Di Franco (2000) và cộng sự [47] ủó nghiờn cứu siờu õm Doppler tim trờn 32 bệnh nhõn VKDT mắc bệnh từ 3-26 năm; gồm 28 nữ và 4 nam, tuổi trung bỡnh 50 ổ10 (từ 43-65), khụng cú bằng chứng bệnh lý tim mạch trờn lõm sàng. Tỏc giả ủó so sỏnh nhúm bệnh nhõn này với 33 người khỏe mạnh gồm 24 nữ, 8 nam, cú tuổi trung bỡnh 49 ổ 7 (từ 38-55 tuổi). Kết quả cho thấy ủường kớnh nhĩ trỏi tăng hơn ở nhúm bệnh là 37,5ổ4,94 mm và nhúm chứng là 34,79ổ3,91mm (p=0,03). Về cấu trỳc, tương tự kết quả nghiờn của chỳng tụi, cỏc giả này cũng khẳng ủịnh ngoài thay ủổi về ủường kớnh nhĩ
trỏi, khụng cú biến ủối vềủường kớnh ủộng mạch chủ, kớch thước cỏc buồng tim, thành tim cũng như khối lượng cơ thất trỏị Về chức năng tim, theo tỏc giả này, ở
cỏc bệnh nhõn VKDT mặc dự chức năng tõm thu thất trỏi hoàn toàn bỡnh thường, song ủó cú cỏc bất thường về rối loạn ủổ ủầy của thất trỏi ủặc trưng bởi sự giảm tỷ lệ E/A (với p = 0,02). Ngoài ra, tỏc giả này cũn nhận thấy ở cỏc bệnh nhõn VKDT cú tăng chỉ số S/D (p = 0, 02) là cỏc chỉ số liờn quan ủến dũng chảy qua
tĩnh mạch phổi (S: peak pulmonary venous flow velocity during ventricular systole và D: peak pulmonary venous flow velocity during ventricular diastole) [47] . Theo Manuela Di Franco, sử dụng siờu õm Doppler tim ủể ủỏnh giỏ cỏc cấu trỳc và rối loạn chức năng ủổủầy thất trỏi là một phương phỏp ủơn giản, dễ
thực hiện.Vỡ vậy việc ủỏnh giỏ dũng chảy qua tĩnh mạch phổi là một chỉ số bổ
xung ủỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏị Cũng theo tỏc giả này, ở bệnh nhõn VKDT tỷ lệ E/A và thời gian mắc bệnh cú mối tương quan chặt, ngược chiều nhau (r=-0,4043; p=0,0143) .
Tỏc giả Dawson và cộng sự (2000)[33] nghiờn cứu trờn 146 bệnh nhõn VKDT cũng cho thấy cú 33 trường hợp gión nhĩ trỏi (chiếm 23%).
Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn chức năng nhĩ trái nh− nhồi máu cơ tim, thoái hóa cơ tim, thấp tim gây hẹp , hở van hai lá ... làm nhĩ trái bóp tống máu mạnh hơn 10%-20% bình th−ờng, vì vậy nhĩ trái giKn rộng rạ
Trong cỏc tổn thương tim ở bệnh VKDT, hiện tượng gión nhĩ trỏi (biểu hiện bằng tăng ủường kớnh nhĩ trỏi) thường là hậu quả của rối loạn chức năng tõm trương thất trỏi (khụng kốm theo phỡ ủại thất trỏi). đặc ủiểm này gợi ý cú sự bất thường cơ tim nội tạị Nghiờn cứu mụ bệnh học cơ tim ở người mắc bệnh VKDT, tác giả Rexhepaj và cộng sự (2006)[55] cho thấy cỏc tổn thương của viờm cơ tim khụng ủặc hiệu, cỏc tổn thương u hạt ở cơ tim, nhiễm bột cơ
tim (amyloidosis), viờm mạch vành và tổn thương xơ lan tỏạ Chớnh những tổn thương này gõy rối loạn ủổ ủầy thất trỏi và hậu quả là nhĩ trỏi gión .
4.2.2. Chức năng thất trỏi
4.2.2.1. Chức năng tõm thu thất trỏi
Nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả ở các quốc gia khác nhau trên thế giới đK công nhận đa số nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là do tổn th−ơng tim mạch [43], [47],[22]... Cũng cú nhiều thụng số ủỏnh giỏ tổn thương tim và có rất nhiều nghiên cứu xác định rằng
các thông số thông th−ờng đánh giá chức năng tâm thu thất trái nh− EF%
th−ờng xuất hiện muộn hơn. Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cỏc thụng số
ủỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi tắnh theo ph−ơng pháp Teicholz ở trong giới hạn bỡnh thường và khụng cú sự khỏc biệt ở hai nhúm bệnh nhõn VKDT và người khỏe mạnh (bảng 3.6).
Nhiều nghiờn cứu khỏc cũng cho kết quả tương tự như Manuela Di Franco (2000) [47], Rexhepaj (2006) [55], Corra (1999) [31], Alpaslan (2003) [20]. Bảng 4.1. Thụng số %D và EF % Nhúm chứng Nhúm bệnh % D EF% % D EF% N.T.N. Mai (2008) 35,3ổ4,5 64,5ổ5,7 36,1ổ4,5 65,8ổ5,6 Alparslan (2003)[20] 39,8ổ4,7 69,9ổ5,7 40,9ổ5,5 71,3ổ6,2 Paradiso (2000)[36] 38,2ổ3,7 76,3ổ7,1 37,81ổ3,1 67,5ổ6,8 4.2.2.2. Chức năng tõm trương thất trỏi
Trong khi cỏc chỉ số ủỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi ở cỏc bệnh nhõn VKDT hầu như ớt hoặc khụng thay ủổi, cỏc chỉ số chớnh ủể ủỏng giỏ chức năng tõm trương thất trỏi trong nghiờn cứu của chỳng tụi ủều thay ủổi ở
bệnh nhõn VKDT, so với nhúm chứng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Ở nhúm bệnh nhõn VKDT, vận tốc ủỉnh súng E (VE) dũng ủổ ủầy tõm trương giảm: 69,1ổ14,9cm/s (so với nhúm chứng VE là 77,4ổ17,1cm/s), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Tỷ lệ E/A ở nhúm bệnh VKDT cũng giảm rừ rệt so với nhúm chứng: 0,9ổ0,4 so với 1,4ổ0,3 (sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001).
Mặc dù VTIE và VTIA ở nhóm bệnh nhân VKDT và nhóm chứng có khác biệt nh−ng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 nh−ng tỷ lệ
VTIE/VTIA ở nhúm bệnh (1,3ổ3,2) giảm hơn so với nhúm chứng(1,9ổ0,8) và sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Cỏc chỉ số ủể ủỏnh giỏ chức năng tõm trương như thời gian giảm tốc của súng E và thời gian gión ủồng thể tớch của thất trỏi ở nhúm bệnh nhõn VKDT cũng thay ủổi theo chiều hướng rối loạn chức năng tõm trương kiểu rối loạn thư gión: thời gian giảm tốc súng E dài ra tới 176,9ổ50,7 ms so với nhúm chứng là 78,8ổ34,5 ms (p<0,001) và thời gian gión ủồng thể tớch cũng dài ra 99,3ổ18,4 ms so với nhúm chứng là 90,8ổ17,1ms (p<0,01)
Như vậy, ở nhúm bệnh nhõn VKDT, hầu như tất cả cỏc chỉ số ủỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi ủều thay ủổi như vận tốc súng E giảm, tỷlệ E/A giảm, tỷ lệ VTIE/VTIA giảm, thời gian gión ủồng thể tớch, thời gian giảm tốc súng E ủều kộo dài ra so với nhúm chứng (mặc dự tần số tim giữa hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt) (bảng 3.8). đa số cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới cũng cho kết quả tương tự như của chỳng tụị Tỏc giả Alpaslan (2003) [20] nhận thấy VE của 32 bệnh nhõn VKDT là 66ổ15cm/s, so với 32 người khỏe mạnh là 80ổ16cm (p<0,01); tỷ lệ E/A của nhúm bệnh nhõn VKDT bằng 0,9ổ0,3 và của nhúm chứng là 1,2ổ0,3 (p<0,05); thời gian gión ủồng thể tớch của nhúm bệnh nhõn VKDT là 81ổ25ms so với nhúm chứng là 60ổ24ms; thời gian giảm tốc súng E của nhúm bệnh nhõn VKDT là 172ổ46ms so với nhúm chứng là 162ổ34 ms. Trong một nghiờn cứu khỏc, Alparslan và cộng sự (2007) [19] nghiờn cứu trờn 60 bệnh nhõn và 40 người khỏe mạnh ủó nhận thấy, nhúm bệnh nhõn VKDT cú thời gian giảm tốc súng E và thời gian gión ủồng thể tớch dài ra, khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm chứng (p<0,05) trong khi vận tốc