nhân viêm khớp dạng thấp trong và ngoài n−ớc
Maione và CS (1993) (dẫn theo [48]) nghiên cứu siêu âm tim trên 39 bệnh nhân VKDT và 40 ng−ời thuộc nhóm chứng tại ý đK cho thấy không có sự khác biệt về các chỉ số chức năng thất phải và trái trên siêu âm Doppler giữa hai nhóm. Tuy nhiên có 26% bệnh nhân VKDT có bất th−ờng thất trái, có khả năng do xơ cơ tim.
Doppler tim đánh giá chức năng thất trái của 54 bệnh nhân VKDT ở giai đoạn tiến triển (43 nữ và 11 nam, tuổi trung bình 50 tuổi) không có các biểu hiện tim về lâm sàng so sánh với 54 ng−ời bình th−ờng có cùng tuổi và giớị Trong nghiên cứu này, tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa các chỉ số chức năng tâm tr−ơng của thất trái với tuổi bệnh nhân và độc lập với thời gian mắc bệnh; trong khi chỉ số đỉnh của đ−ờng kính thất trái có mối liên quan chặt chẽ với với gian mắc bệnh hơn là tuổi của bệnh nhân. Tác giả nhấn mạnh mối liên quan giữa các chỉ số tâm tr−ơng và thời gian mắc bệnh trong VKDT tiến triển mở ra một h−ớng nghiên cứu mới đối với các bệnh nhân VKDT có kết hợp với bệnh lý tim mạch.
Các chỉ số MPI và TFPV đK đ−ợc Alpaslan (2003) [19] sử dụng ủể ủỏnh giỏ chức năng thất. MPI ủược tớnh toỏn từ Doppler xung thu ủược từ cỏc vận tốc vào và ra tõm thất. Do vậy, chỉ số này biểu hiện tỡnh trạng chức năng của tõm thất ở cả thỡ tõm thu và tõm trương. Chỉ số này phản ỏnh chức năng toàn bộ tõm thất núi chung và ớt bị ảnh hưởng của cỏc bất thường vận ủộng của thành tõm thất, ủộc lập với sự thay ủổi tiền gỏnh hoặc hậu gỏnh của cơ
thất trỏi [20]. Rexhepaj (2006) [55] đK sử dụng siêu âm và siêu âm Dopler tim nghiên cứu trên 81 bệnh nhân VKDT không có biểu hiện bệnh lý tim trên lâm sàng (61 nữ, 20 nam) so sánh với nhóm chứng là 40 ng−ời khỏe mạnh (29 nữ, 11 nam). Tác giả kết luận rằng có sự khác biệt có ý nghĩa về nhiều thông số ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp so với nhóm chứng (vận tốc đỉnh của dòng đổ đầy dầu tâm tr−ơng (E) và vận tốc đổ đầy nhĩ (A) và tỷ lệ VE/VA (0,68 ± 0,19 m/s so với 0,84 ± 0,14 m/s, p < 0,001; 0,73 ± 0,15 m/s so với 0,66 ± 0,13 cm/s, p = 0,01; và 0,97 ± 0,3 so với 1,32 ± 0,37, p < 0,001). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt về chỉ số thất phải đầu tâm tr−ơng Er / vận tốc đổ đầy nhĩ Ar (Er/Ar): (1,07 ± 0,3 so với 1,26 ± 0,3, p = 0,002). Tác giả cũng nhận thấy có mối liên quan yếu giữa chỉ số qua van hai lá E/A và thời gian mắc bệnh VKDT (r = - 0,22, p = 0,001). Kết quả nghiên
cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt rõ về chỉ số Tei (MPI) ở bệnh nhân VKDT so với nhóm chứng (0,51 ± 0,1 so với 0,52 ± 0,2; p>0,05 ). Tóm lại, trên các bệnh nhân VKDT không có biểu hiện tim trên lâm sàng, có sự giảm chức năng tâm tr−ơng của cả thất trái và phảị Độ dày thành thất trái, chức năng tâm thu và MPI bình th−ờng. Chức năng tâm tr−ơng thất trái có mối liên quan yếu với thời gian mắc bệnh VKDT [55].
Theo Udayakumar- 2007 [62], ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có các bằng chứng về bệnh tim mạch vẫn có có rối chức năng thất trái biểu hiện bởi tỷ lệ E/A, thời gian giKn đồng thể tích IVRT, vận tốc đỉnh của dòng đổ đầy đầu tâm tr−ơng VẸ Tác giả còn nhận thấy có mối t−ơng quan giữa sự thay đổi qua van hai lá và thời gian mắc bệnh - gợi ý tổn th−ơng cơ tim ở giai đoạn tiền lâm sàng với tiến triển của chính bệnh viêm khớp dạng thấp. Điều này góp phần giải thích tỉ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tử vong do nguyên nhân tim mạch cao hơn các đối t−ợng khác trong cộng đồng.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch quốc gia, khoa Cơ x−ơng khớp, và khoa Khỏm bệnh theo yờu cầu bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: từ 04/2008 đến tháng 11/2008.
2.2. Đối t−ợng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Đối t−ợng nghiên cứu gồm 105 ng−ời, đ−ợc chia làm hai nhóm.
- Nhóm nghiên cứu: gồm 52 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa Cơ X−ơng Khớp Bệnh viện Bạch Mai, không phân biệt giới tính, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn d−ới đây :
+ Đ−ợc chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987, gồm có 7 yếu tố :
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ
2. S−ng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên
3. S−ng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay 4. Có tính chất đối xứng
5. Có hạt d−ới da
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh d−ơng tính 7. Xquang có hình bào mòn x−ơng
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 yếu tố (thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên)
+ Trên 16 tuổi và d−ới 60 tuổị + Chấp nhận tham gia nghiên cứụ
- Nhóm chứng: gồm 53 ng−ời bình th−ờng khoẻ mạnh, có cùng giới và độ tuổị
- Cả hai nhóm bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
+ Không có triệu chứng biểu hiện tổn th−ơng tim mạch trên lâm sàng. + Huyết ỏp bỡnh thường: ủo huyết ỏp 2 ngày khỏc nhau (huyết ỏp tõm thu <140mmHg và huyết ỏp tõm trương <90mmHg).
+ Điện tõm ủồ bỡnh thường: thực hiện ủo bằng mỏy ủiện tâm đồ 12 chuyển đạo: nhịp xoang, khụng cú cỏc bất thường khỏc.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối t−ợng khỏi nghiên cứu
- Các bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch khác kèm theo: bệnh van tim do thấp (hẹp, hở van tim), bệnh tim thiếu mỏu cục bộ, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, tràn dịch màng tim do các nguyên nhân khác (ví dụ do laọ..).
- Bệnh nhõn cú rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, ngoại tõm thu thất dày hoặc bloc nhỏnh trỏị.. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa khác kết hợp có thể ảnh h−ởng đến chức năng tim: Basedow, Cushing, Lupus ban ủỏ hệ thống, hội chứng thận h−, suy thận, tiểu đ−ờng....
- Phụ nữ có thai
- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu
- Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Nội dung khảo sát đặc điểm chung của nhóm đối t−ợng nghiên cứu
+ Cả hai nhóm đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc khám nội khoa
+ Cả hai nhóm đối t−ợng nghiên cứu ủược ủo chiều cao, cõn nặng Chỉ số khối cơ thể (BMI) tớnh theo cụng thức của Kaup:
Cõn nặng (kg) BMI (Body Mass Index) =
Chiều cao2 (m) Phõn loại BMI theo tiờu chuẩn người Việt nam: BMI < 18,4 : gầy
18,5 ≤ BMI < 24,9 : giới hạn bình th−ờng BMI ≥ 25 : bộo
2.3.2. Nội dung khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về bệnh VKDT
Mỗi bệnh nhân VKDT đều đ−ợc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng theo một mẫu bệnh án thống nhất do học viên thực hiện.
+ Hỏi bệnh và khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp và các triệu chứng lâm sàng về tim mạch theo mẫu bệnh án (phần phụ lục) nhằm xác định các đặc điểm về bệnh khớp.
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo EULAR + Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút).
+ Số khớp s−ng, số khớp đau (trong tổng số 28 khớp theo DAS 28). + Chỉ số Ritchiẹ
- Cận lâm sàng
+ Yếu tố dạng thấp: định l−ợng, đ−ợc thực hiện tại phòng xét nghiệm khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Maị
+ Các xét nghiệm: bilan viêm và các xét nghiêm khác đ−ợc thực hiện tại khoa Huyết học và khoa Sinh hoá bệnh viện Bach Maị
2.3.3. Nội dung thăm dò siêu âm Doppler tim
Cả hai nhóm đối t−ợng nghiên cứu đều đ−ợc thăm dò siêu âm Doppler tim.
2.3.3.1. Địa điểm thực hiện, ph−ơng tiện và chuẩn bị bệnh nhân
- Địa điểm thực hiện
Phòng siêu âm thuộc Viện Tim Mạch Quốc gia và phũng siờu õm tim thuộc khoa Khỏm chữa bệnh theo yờu cầu bệnh viện Bạch Maị
- Ph−ơng tiện
Doppler tim tiến hành trên máy siêu âm Doppler tim màu nhKn hiệu Philips HD Envisor của Hoa Kỳ, có đầy đủ các kiểu thăm dò siêu âm: Siêu âm TM, Siêu âm 2D, Siêu âm Doppler xung, Siêu âm Doppler liên tục, Siêu âm Doppler màu, Doppler mô cơ tim. Máy đK đ−ợc cài đặt ch−ơng trình vi tính chuyên dụng sử dụng nhằm tính toán các thông số, phân tích các chỉ số về hình thái, chức năng và huyết động học của tim.
Đầu dò sector 2-4 Mhz. Kèm theo có máy ghi hình video chuyên dụng, máy in ảnh trên giất nhiệt để có thể l−u giữ kết quả.
- Ng−ời thực hiện siêu âm Doppler tim
Bác sỹ chuyên khoa tim mạch thực hiện, nhằm đảm bảo tính khách quan của số liệu nghiên cứụ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân đ−ợc giải thích mục đích thăm dò. Nghỉ ngơi tr−ớc khi thực hiện siêu âm ít nhất 05 phút.
+ T− thế của bệnh nhân : Bệnh nhân nằm nghiêng trái (900 so với mặt gi−ờng khi đ−ợc thăm dò thiết đồ cạnh ức trái và khoảng 30-400 khi thực hiện các thăm dò thiết đồ ở mỏm tim). Hai tay bệnh nhân để lên phía đầu nhằm làm rộng thêm các khoang liên s−ờn (các cửa sổ siêu âm); nh− vậy sẽ thu đ−ợc hình ảnh nét hơn. Các điện cực của máy điện tim cũng đ−ợc nối với máy siêu âm để đồng thời biểu thị điện tim đồ lên màn hình của máy siêu âm.
- Các vị trí đặt đầu dò: điểm cạnh ức trái, mỏm tim và d−ới ức nhằm thăm dò tim trên các thiết diện cơ bản.
* Cạnh ức trục dài: Nhằm thăm dò hình thái, hoạt động chức năng của các van hai lá, van động mạch chủ, nhĩ trái, thất trái và thất phảị
* Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn: Thăm dò hình thái, hoạt động chức năng của và huyết động của các van động mạch phổị
* Thiết đồ 4 và 5 buồng từ mỏm tim: Nhằm nghiên cứu các buồng tim, các dòng chảy qua các van hai lá, van động mạch chủ.
2.3.3.2. Các thông số nghiên cứu siêu âm tim
- Siờu õm 2D
Siờu õm 2D là phương phỏp chủ yếu, cú giỏ trị ủể ủỏnh giỏ những biến ủổi về hỡnh thỏi tim. Bệnh nhõn ủược thăm dũ theo cỏc mặt cắt chuẩn của Hội Siờu õm tim mạch Hoa Kỳ (mặt cắt cạnh ức trục dài và ngắn, mặt cắt bốn buồng tim, năm buồng tim ở mỏm, mặt cắt dưới mũi
ức, mặt cắt hừm ức trờn), nhằm ủỏnh giỏ : cỏc buồng tim, cỏc van tim, màng ngoài tim...[8][9][18].
- ðỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi trờn siờu õm 2D
ðỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi của cỏc bệnh nhõn VKDT bằng phương phỏp siờu õm TM: sử dụng mặt cắt cạnh ức trục dài, phương phỏp chớnh xỏc ủể xỏc ủịnh cỏc tham số trong nghiờn cứu bao gồm.
+ Dd: ủường kớnh thất trỏi cuối tõm trương + Ds: ủường kớnh thất trỏi cuối tõm thu
+ % D: tỉ lệ co ngắn cơ thất trỏi, tớnh bằng cụng thức sau: Dd – Ds
% D = --- x 100 Dd
+ EF% : phõn số tống mỏu thất trỏi, tớnh bằng cụng thức: Vd – Vs
EF(%) = --- x 100 Vd
Trong ủú Vd và Vs là thể tớch buồng thất trỏi cuối tõm trương và tõm thu, tớnh dựa trờn Dd và Ds theo nguyờn tắc Teicholz.
- Siờu õm Doppler
ủể ủỏnh giỏ về hoạt ủộng chức năng và huyết ủộng học của tim. ðầu dũ siờu õm ủược ủặt ở mỏm tim, mặt cắt năm buồng tim, Doppler xung qua van ủộng mạch chủ, cửa sổ Doppler xung ủược ủặt ở ủường ra thất trỏi ngang với vũng van ðMC. Cỏc thụng số nghiờn cứu bao gồm:
+ Thời gian tiền tống mỏu (PEP) của thất trỏi: ủược ủo từ chõn phức bộ
QRS của ủiện tõm ủồ cho tới ủiểm khởi ủầu của phổ dũng chảy qua van ðMC.
+ Thời gian tống mỏu (ET) của thất trỏi: ủược ủo tại ủiểm mở van
ủộng mạch chủ ủến ủiểm ủúng van ủộng mạch chủ (căn cứ phổ Doppler của
ủộng mạch chủ).
+ ðỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi trờn siờu õm Doppler
Xỏc ủịnh chức năng tõm trương thất trỏi dựa vào cỏc thụng số siờu õm – Doppler tim của dũng chảy qua van hai lỏ (hỡnh 2.1): mặt cắt 4 buồng tim,
ủầu dũ siờu õm ủặt ở mỏm tim, cửa sổ Doppler ủể ở ủầu mỳt của hai lỏ van. Cỏc thụng số dựng cho nghiờn cứu như sau :
* Vận tốc ủỉnh của dũng ủổ ủầy ủầu tõm trương: súng E (VE ): là vận tốc cao nhất ủo ủược của súng ủổủầy ủầu tõm trương. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Vận tốc ủỉnh của dũng do nhĩ búp tống mỏu: súng A (VA ): là vận tốc cao nhất ủo ủược của súng ủổủầy cuối tõm trương do nhĩ búp. * Tỉ lệ E/A: là tỷ lệ giữa tốc ủộ tối ủa của dũng ủổủầy ủầu tõm trương
so với dũng ủổủầy cuối tõm trương.
* Tớch phõn vận tốc theo thời gian của dũng ủổủầy ủầu tõm trương (VTIE): phản ỏnh thể tớch dũng ủổủầy ủầu tõm trương của thất trỏị
* Tớch phõn vận tốc theo thời gian của dũng do nhĩ búp tống mỏu (VTIA): phản ỏnh thể tớch dũng ủổ ủầy cuối tõm trương của thất trỏi do nhĩ búp tống mỏụ
(VTIM): phản ỏnh thể tớch dũng ủổ ủầy của toàn bộ thời kỳ tõm trương thất trỏị
* VTIE/ VTIẠ * VTIE/VTIM * VTIA/VTIM
* Thời gian giảm tốc của dũng ủổ ủầy ủầu tõm trương (DT) : khoảng thời gian ủo từủỉnh súng E tới ủiểm mà dốc giảm tốc gặp ủường zerọ * Thời gian gión ủồng thể tớch (IVRT): khoảng thời gian tớnh từ khi
ủúng van ủộng mạch chủ tới khi mở van hai lỏ. ðo bằng Doppler xung trờn thiết diện 5 buồng tim từ mỏm, cửa sổ Doppler ủặt ở vị trớ trung gian giữa van ủộng mạnh chủ và van hai lỏ.
Hỡnh 2.1: Phổ Doppler của dũng chảy qua van hai lỏ ghi ủồng thời với ủiện tõm ủồở mặt cắt 4 buồng tim, với ủầu dũ ủặt ở mỏm tim.
Ghi chỳ: VE: Vận tốc ủỉnh súng E; VA: Vận tốc ủỉnh súng A; DT: Thời gian giảm tốc súng Ẹ ĐTĐ P R Q AS DS AT DT VA VE E A ĐTĐ P R Q AS DS AT DT VA VE E A
Chỉ số Tei, hay cũn gọi là chỉ số chức năng cơ tim, là một chỉ số giỳp
ủỏnh giỏ ủồng thời cả chức năng tõm thu và tõm trương của thất trỏị Chỉ số
này ủược tớnh theo cụng thức cụ thể như sau:
Cách đo chỉ số Tei: Chỉ số Tei đ−ợc tính bằng tổng thời gian co đồng thể tích và giKn đồng thể tích, chia cho thời gian tống máụ Số liệu thu ủược là trung bỡnh cộng của 3-5 lần ủo liờn tiếp (hỡnh 2.2).
Cỏc bước tiến hành ủo chỉ số Tei bằng siờu õm Doppler xung:
* Mặt cắt 4 buồng: ðỏnh giỏ dũng chảy qua van hai lỏ.