3. Cố định 4 Kết hợp xương
4.9. Bàn luận về biến chứng nhiễm khuẩn chõn đinh
Tỷ lệ nhiễm khuẩn chõn đinh nghiờn cứu của chỳng tụi là 20%, trong đú cú 1 ca viờm quanh chõn đinh gõy lỏng đinh và di lệch thứ phỏt vào tuần thứ 8.
Theo Rindenco và Best tỷ lệ nhiễm khuẩn là 20,8%. Theo nhiều tỏc giả nhiễm khuẩn chõn đinh là biến chứng thường gặp trong điều trị bằng khung CĐN.
Nguyờn nhõn của nhiễm trựng chõn đinh cú thể do:
- Quỏ trỡnh mổ khụng vụ trựng, khoan xương liờn tục với tốc độ cao mà khụng bơm nước, khụng bảo vệ da gõy bỏng da, bỏng xương.
- Chăm súc chõn đinh khụng làm thường xuyờn, thường khi về nhà bệnh nhõn khụng băng chõn đinh hoặc băng bằng bụng gạc bẩn chưa được hấp sấy.
- Mụi trường xung quanh ụ nhiễm bởi hầu hết bệnh nhõn chỉ nằm viện một thời gian ngắn rồi về điều trị ngoại trỳ.
Tuy vậy những nhiễm khuẩn chõn đinh khi được thay băng tại chỗ, dựng khỏng sinh toàn thõn thỡ hết nhiễm khuẩn rất nhanh. Vậy để trỏnh được phần nào biến chứng này chỳng ta nờn dặn dũ kĩ lưỡng việc thay băng và kỹ thuật thay băng chõn đinh cho bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn trước khi ra viện về nhà điều trị ngoại trỳ.
4.10. Bàn về việc sử dụng khung FESSA trong cỏc trường hợp góy hở xương cẳng chõn kết hợp góy xương đựi và xương bỏnh chố cựng bờn và thương tổn mạch mỏu lớn.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi cú 26 bệnh nhõn bị thương tổn phối hợp, thỡ cú 10 ca góy xương đựi cựng bờn chiếm 38,5%, cú 2 bệnh nhõn vỡ xương bỏnh chố cựng bờn chiếm 7,6% và 3 bệnh nhõn bị tổn thương mạch mỏu phải can thiệp chiếm 11,5%.
Trong 10 bệnh nhõn góy xương đựi cú 9 ca góy kớn, một ca góy hở 1/3 G xương đựi độ IIIA. Cỏc bệnh nhõn này đều được mổ kết hợp xương chày bằng CĐN FESSA trước kết hợp xuyờn kim lồi cầu đựi kộo liờn tục sau đú được mổ kết hợp xương bờn trong xương đựi sau 7-10 ngày. Riờng trường hợp góy hở xương đựi độ IIIA thỡ chỳng tụi tiến hành CĐN khung FESSA cựng với xương chày.
2 ca vỡ xương bỏnh chố đó được tiến hành mổ buộc vũng chỉ thộp một lần với CĐN xương cẳng chõn.
Chỳng tụi cho rằng sự lựa chọn của chỳng tụi là hợp lý vỡ khung CĐN FESSA cố định ổ góy hở cẳng chõn vừa đơn giản vừa chắc chắn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật kết hợp xương đựi và xương bỏnh chố cả trong khi mổ lẫn tập vận động sau mổ. Điều này cho thấy tớnh ưu việt của khung CĐN FESSA trong điều trị tổn thương phối hợp góy hở cẳng chõn với góy xương đựi, vỡ xương bỏnh chố cựng bờn.
Anastopulos (Hy Lạp - 1992) tổng kết 32 ca góy xương đựi kết hợp góy hở hai xương cẳng chõn cựng bờn thỡ cả 32 ca đều dựng khung CĐN một bờn khi xử trớ cấp cứu góy hở hai xương cẳng chõn, cũn xương đựi thỡ 29/32 ca là đúng đinh nội tủy [46], [53].
Đối với thương tổn cỏc mạch mỏu phải can thiệp như động mạch khoeo, động mạch chày trước, động mạch chày sau,... việc đầu tiờn là phải CĐN xương góy chắc, sau đú mới khõu nối, ghộp mạch. Do sau xử trớ cỏc mạch mỏu thường phải mở cõn cẳng chõn nờn CĐN là lựa chọn tốt, an toàn.
4.1.1. Thời gian mang khung
Nhiều tỏc giả nhờ vào sự hoàn hảo của khung CĐN đó để bệnh nhõn mang khung đến khi liền xương vững chắc. Tại Học viện Quõn Y 103, Bệnh viện Thanh Nhàn, điều trị góy hở hai xương cẳng chõn bằng bộ CERNC cũng để bệnh nhõn mang khung đến khi liền xương vững. Tại Bệnh viện Việt Đức cũng cú một số bệnh nhõn mang khung cho đến khi liền xương chắc.
Chỳng tụi lại thấy khung CĐN FESSA số 1 tuy cố định vững chắc nhưng khụng cú bộ phận nộn ép nờn dự lỳc đầu hai đầu xương khớt nhau thỡ sau một thỏng do sự "tiờu" xương sinh lý ở hai đầu góy từ 1-2 mm mà ổ góy trở thành gión cỏch [11], [12], [24]. Vỡ điều này nờn quan điểm của chỳng tụi
chỉ giữ khung đến khi làm xong cỏc bước phẫu thuật tiếp theo, phần mềm ổn định, thời gian khoảng 2-3 thỏng chụp phim thấy ổ góy cú can non thỡ thỏo khung chuyển sang bú bột kiểu Sarmiento để bệnh nhõn tập đi tỡ nộn thờm 2-3 thỏng nữa tựy từng trường hợp.
Theo Kemp (1986) thỡ việc điều trị góy xương phải trải qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu phải cố định ổ góy vững chắc tạo tiền đề cho sự liền xương. Sang giai đoạn tiếp theo thỡ cần cú sự hoạt húa ổ góy để kớch thớch sự liền xương nhanh hơn [24] , [40], [58].
Tuy vậy nếu thỏo bỏ khung bú bột thờm 2-3 thỏng nữa thỡ bệnh nhõn lại phải ngứa ngỏy, khú chịu vỡ bột và hạn chế ít nhiều vận động cỏc khớp nhất là cổ chõn. Do vậy cú một số trường hợp chỳng tụi kiểm tra sau 2-3 thỏng thấy khung CĐNcũn vững chắc là cho về tập đi ngay trong khi đang mang khung và giữ cho đến khi liền xương vững.
Thỏng 6 năm 2005 tại cuộc hội thảo khoa học chuyờn đề phẫu thuật chi dưới của hội Phẫu thuật chỉnh hỡnh bàn chõn và cổ chõn Mỹ - Hội Chấn thương chỉnh hỡnh Việt Nam chỳng tụi đó tham khảo ý kiến bỏc sỹ Lewisg Zirkle người sỏng lập tổ chức quốc tế S.I.G.N là cú thể sử dụng đinh SIGN cú chốt để thay thế khung CĐN FESSA. Vỡ biết tụi đang nghiờn cứu đề tài sử dụng khung CĐN FESSA số 1 điều trị góy hở phức tập xương cẳng chõn nờn ụng đó cú ý kiến: "Sử dụng đinh SIGN cú chốt để thay thế khung CĐN FESSA là một ý tưởng hay và ỏp dụng được". ễng đề xuất "nờn thay thế khung bằng đinh SIGN khi phần mềm đó ổn định hoặc sau 1 thỏng khi ổ góy đó cú can non" ụng cũn nờu ý kiến là "cú thể đúng ngầm khụng mở ổ góy".
í kiến của bỏc sỹ Lewis G. Zirkle chỳng tụi thấy cú lý lẽ thuyết phục, chỳng tối sẽ tiếp tục nghiờn cứu và xin ý kiến khoa Chấn thương chỉnh hỡnh ỏp dụng thử và nếu kết quả thỡ đõy là một bước ngoặt trong sự kết hợp điều trị
giữa khung CĐN với đinh nội tủy cú chốt ngang. Mặt khỏc đinh SIGN là loại đinh đặc rất chắc chắn và hiện tại được viện trợ hoàn toàn khụng phải mua nờn rất cú lợi cho những người dõn nghốo.
Riờng ở Bệnh viện Việt Đức từ thỏng 5/2003 đến nay đó điều trị cho hơn 200 bệnh nhõn gõy thương xương đựi và cẳng chõn trong đú cú tỷ lệ lớn là góy hở phức tạp.
4.1.2. Bàn luận về kết quả nuụi cấy vi khuẩn dịch tiết vết thương sau mổ CĐN khung FESSA
Từ kết quả nuụi cấy vi khuẩn trờn 21 bệnh nhõn thấy cú 12 bệnh nhõn chiếm 57,1% khụng thấy vi khuẩn sau 72 giờ nuụi cấy. Cú 9 bệnh nhõn cú vi khuẩn gồm 3 chủng là Enterobater cloacac, Acinetobacter và trực khuẩn gram (-) khụng lờn men đường.
Kết quả trờn cho thấy vi khuẩn ở vết thương bị tiờu diệt lớn, thực tế lõm sàng thấy vết thương phần mềm sau mổ tiến triển tốt. Trong 102 bệnh nhõn thỡ thời gian nằm tại khoa vết thương ổn định dần cho đến sạch, cỏc vết thương khụng cú mủ.
Theo chỳng tụi cú kết quả trờn là nhờ quỏ trỡnh mổ xẻ đó cắt lọc triệt để, tưới rửa dồi dào, đỏnh rửa kỹ với xà phũng và dung dịch betadin. Mặt khỏc việc sử dụng khỏng sinh sau tai nạn và trước mổ là rất tốt. Cú 55/102 bệnh nhõn được sử dụng khỏng sinh sau tai nạn và 100% bệnh nhõn được sử dụng khỏng sinh dự phũng trước mổ tại Bệnh viện Việt Đức. Khỏng sinh dự phũng và điều trị hiện nay dựng phối hợp giữa nhúm cefalosporin với metronidazol truyền tĩnh mạch và cú thể với gentamycin, augmentin. Đõy là những khỏng sinh nhạy cảm trờn khỏng sinh đồ mà chỳng tụi đó làm.
Kết luận
Từ nghiờn cứu 102 bệnh nhõn được phẫu thuật điều trị góy hở xương cẳng chõn bằng khung CĐN kiểu FESSA số 1 tại khoa Chấn thương chỉnh hỡnh Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004-2005 chỳng tụi xin rút ra một số kết luận sau:
1. Khung CĐN kiểu FESSA số 1 dựng trong điều trị góy hở 2 xương
cẳng chõn dự đến sớm hay muộn đều cho kết quả tốt, cụ thể:
- Điều trị vết thương phần mềm kết quả tốt và rất tốt là 77,6% trong đú rất tốt là 49,2%, tốt là 28,4%.
- Xương gẫy được nắn cố định hoàn hảo là 82,3%.
- Liền xương là 86,5% trong đú rất tốt 37,5%, liền tốt 19,4%, trung bỡnh 9,6%. - Phục hồi chức năng kết quả tốt và rất tốt là 93,2% trong đú rất tốt 79,3%, tốt 13,9%.
Biến chứng nhiễm khuẩn chõn đinh là 20,0% cú tỉ lệ gần với cỏc điều trị bằng cỏc loại khung CĐN khỏc.
2. Chỉ định điều trị
* Chỉ định sử dụng khung CĐN kiểu FESSA số 1 trong điều trị gẫy hở lớn 2 xương cẳng chõn, đến muộn nhiễm bẩn, cú nguy cơ nhiễm khuẩn là đỳng đắn.
- Trong nghiờn cứu chỉ định cho góy hở độ III là 63,7% trong đú độ IIIb chiếm 37,3%.
- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được mổ sau 12 giờ là 47,1%, sau 6 giờ là 97,1%.
* Trong điều kiện mổ cấp cứu khung CĐN kiểu FESSA số 1 đơn giản, dễ sử dụng, cố định vững chắc và hiệu quả. Đặc biệt trong cỏc trường hợp gẫy cú tổn thương da, phần mềm rộng, chỉ định dựng khung này cho phộp thực hiện cỏc thủ thuật chuyển vạt che phủ cỏc khuyết hổng tổ chức và chăm súc vết thương sau mổ.
ý kiến đề xuất
Khung CĐN FESSA số 1 đơn giản, kỹ thuật đặt khung khụng mấy phức tạp, khả năng cố định vững chắc, thuận tiện cho việc chăm súc vết thương sau mổ cũng như cỏc phẫu thuật tiếp theo. Khung sản xuất trong nước sẵn cú giỏ thành rẻ. Từ cỏc điều trờn theo chỳng tụi nờn triển khai sử dụng khung này rộng rói đến cỏc cơ sở ý tế địa phương để vừa trỏnh tốn kộm cho bệnh nhõn vừa trỏnh quỏ tải cho cỏc Bệnh viện trung ương.
Một số bệnh ỏn minh họa
Bệnh ỏn 1 [Mó số: 10610/S82]
Bệnh nhõn: Đào Thị Quỳnh - 54 tuổi.
Địa chỉ: 51B Trần hưng Đạo - TP Nam Định
* Bệnh nhõn đi bộ bị xe mỏy đõm ngó lỳc 21 giờ ngày 28/6/2004. Sau tai nạn cẳng chõn phải biến dạng, chảy mỏu nhiều, được người nhà đưa thẳng đến Bệnh viện Việt Đức cấp cứu.
* Vào viện: 2 giờ 30 phút - 29/6/2004 Khỏm:
- Toàn trạng: bệnh nhõn tỉnh, da, niờm mạc bỡnh thường. Mạch 90 lần/phỳt, huyết ỏp: 130/90 mmHg.
- Cẳng chõn phải: Vết thương mặt trước cẳng chõn dài 10cm x 4cm, vết thương mặt ngoài 8cm lộ xương chày nhiễm bẩn nặng.
- Xquang: Gẫy 1/3 G dưới 2 XCC cú mảnh rời, di lệch lớn. Chẩn đoỏn: góy hở độ III A1/3 G 2 XCC phải.
Ảnh cẳng chõn và film trước mổ.
Cắt lọc mộp da VT, bơm rửa làm sạch VT và 2 đầu xương. Đặt lại xương chày CĐN khung FESSA 6 cọc vớt chắc. Khõu cơ sinh đụi trong với cơ chày trước che xương, để da hở, dẫn lưu ổ gẫy.
Ảnh cẳng chõn và film sau mổ
* Khỏm lại:
- Sau 3 thỏng: VT liền sẹo tốt vỏ da mỏng liền tốt, khung CĐN chắc xương thẳng trục và đó cú can non. Bệnh nhõn được thỏo khung bú bột kiểu Sarmiento, để bột 2,5 thỏng, thỏo bột tập đi.
Ảnh film 3 thỏng
- Khỏm lại sau 8 thỏng: Sau thỏo bỏ bột 3,5 thỏng thấy sẹo 2 vết thương mềm mại, khụng rũ, xương liền tốt, cơ năng cẳng chõn phải rất tốt.
Ảnh film và cẳng chõn sau 8 thỏng
Bệnh ỏn 2 [Mó số 13018 /S82]
Bệnh nhõn: Trịnh Văn Kiờn, 22 tuổi Địa chỉ: Yờn Phỳ - Yờn Mỹ - Hưng Yờn Điện thoại: 0321965234
* Bệnh nhõn bị tai nạn xe mỏy lúc 23 giờ ngày 24/7/2004 được cấp cứu tại Bệnh viện tỉnh Hưng Yờn bằng cố định, khỏng sinh rồi chuyển Bệnh viện Việt Đức.
* Vào viện: 6giờ ngày 25/7/2004 Khỏm:
- Toàn trạng: Tỉnh, da xanh, niờm mạc hơi nhợt.
Mạch: 90 lần/phỳt - huyết ỏp: 100/65 mmHg.
- Tại chỗ: Cẳng chõn phải vết thương mặt trước cẳng chõn dài 20cm x 7cm dập bẩn, đứt cơ chày trước, dập nỏt một phần cơ dộp. Xương chày gẫy lộ xương lớn, nhiễm bẩn.
+ Mạch chày trước, chày sau cũn.
- Xquang:
- Góy 1/3 G 2 xương cẳng chõn phải. - Góy 1/3 D xương đựi phải.
Chẩn đoỏn: Góy hở độ IIIB 1/3 G 2 xương cẳng chõn phải, góy kớn 1/3 D xương đựi phải.
Ảnh cẳng chõn và film xương cẳng chõn, xương đựi trước mổ
+ Cẳng chõn phải: Cắt lọc tổ chức dật nỏt, làm sạch vết thương và 2 đầu xương, đặt lại xương CĐN khung FESSA 6 cọc. Chuyển cơ dộp, cơ sinh đụi trong che xương để da hở, dẫn lưu ổ góy.
+ Đựi phải: Xuyờn kim lồi cầu đựi kộo liờn tục.
Ảnh film và cẳng chõn sau mổ
* Bệnh nhõn ra viện: 6/8/2004.
Thời gian nằm viện 13 ngày kể cả thời gian mổ nẹp vớt xương đựi.
Ra viện với tỡnh trạng toàn thõn, tại chỗ vết thương cẳng chõn ổn định đó được ghộp da mỏng vết thương để da hở.
- Sau 1 thỏng: Cũn rũ phần mềm.
- Sau 3 thỏng: Sẹo liền tốt, xương cú can non thỏo khung bú bột ụm gối kiểu Sarmiento. Để bột thờm 3 thỏng bỏ bột tập đi.
Ảnh film xương cẳng chõn sau 3 thỏng
- Khỏm lại sau 8 thỏng:
Một số hỡnh ảnh minh họa
Hỡnh ảnh 1
Góy hở hai xương cẳng chõn độ IIIB - vết thương mất mụ mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng. Khi phẫu thuật phải chuyển vạt để che xương.
Hỡnh ảnh 2
Góy hở hai xương cẳng chõn hai tầng 3 đoạn và khả năng nắn cố định hoàn hảo của khung CĐN FESSA
Hỡnh ảnh 3
Góy hở hai xương cẳng chõn phức tạp cú mảnh rời và di lệch lớn và khả năng nắn, cố định hoàn hảo, vững chắc của khung CĐN FESSA
Tài liệu tham khảo
TIẾNG VIỆT:
1. DƯƠNG HOÀNG ANH VÀ CỘNG SÙ (1987) “Cỏc phương phỏp ghộp da,
cơ trong điều trị góy hở 2 XCC”, Tổng quan và chuyờn khảo y dược số 31.
2. TRẦN VĂN Bẫ BẢY, PHẠM VIẾT BÁ VÀ CỘNG SỰ (1987), "Bàn về xử trớ
góy hở thõn xương cẳng chõn", Tài liệu chuyờn khảo Y dược Tp. Hồ Chớ Minh 31, trang 21 - 23.
3. NGUYỄN THÁI SƠN, VÀ DƯƠNG ĐỨC BÍNH (1994), "Khung cố định
ngoài tự chế tạo theo nguyờn lý FESSA trong điều trị góy xương hở",
Tập san y dược Hà Nội.
4. NGUYỄN THÁI SƠN VÀ DƯƠNG ĐỨC BÍNH (1994), "Nhận xột 5 trường
hợp điều trị góy xương hở cẳng chõn bằng khung CĐN kiểu FESSA",
Hội thảo khoa học chấn thương chỉnh hỡnh Việt Mỹ - ĐHY khoa Hà
Nội.
5. ĐẶNG KIM CHÂU VÀ CỘNG SỰ (1994), "Nhận xột về điều trị cấp cứu
gẫy hở hai xương cẳng chõn với 198 trường hợp theo dừi trong 3 năm 1988 - 1991", Hội thảo khoa học chấn thương chỉnh hỡnh Việt Mỹ - ĐHYK Hà Nội.
6. ĐẶNG KIM CHÂU VÀ ĐOÀN Lấ DÂN (1994), "Tổng quan tài liệu về cấp
cứu chấn thương cơ quan vận động", Hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động.
7. ĐẶNG KIM CHÂU VÀ CỘNG SỰ (1994), "Điều trị vết thương phần mềm và góy xương hở", Hội nghị ngoại khoa cấp cứu bụng và cơ quan vận
động.
8. BÙI Lấ CƯỜNG (1975), "39 ca kết xương bằng khung ép bờn ngoài", Tạp
chớ ngoại khoa, 4, trang 97 - 100.
9. BÙI Lấ CƯỜNG (1994), "Giới thiệu khung CĐN", Hội thảo khoa học