1 Các ổ nhiễm trùng nơng
1.1. Da
- Chốc lỡ: cĩ bọng nước trong, sau vài giờ đục khơ và để lại vảy vàng như sáp ong, ngứa. Thường gặp ở mặt, da , tứ chi.
- Nhọt sau khi cĩ mủ thì tổ chức xung quanh bị hoại thư nếu nhọt cụm lại gọi là hậu bối (gặp ở vai )
- Chín mé
- Viêm nang lơng
- Viêm bạch mạch, viêm mao mạch 1.2. Tổ chức dưới da
- Thưịng gặp là viêm mơ tế bào (cellutite)
- Nhiễm tụ cầu các ống tuyến nhất là tuyến mồ hơi ở nách, chung quanh hậu mơn, sinh dục 1.3. Niêm mạc - Viêm hạch hạnh nhân - Viêm xoang - Viêm tai - Nhọt tiền đình mũi
2. Các nhiễm tụ cầu cơ quan
2.1 Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu khơng hẳn là sự sinh sản của vi khuẩn trong máu mà chỉ là sự lan tràn của vi khuẩn trong chốc lát sau đĩ vào các nội tạng (vãng khuẩn huyết) tạo thành các ổ di bệnh tại các cơ quan. Tìm nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu rất khĩ, đa số là vãng khuẩn huyết.
Vãng khuẩn huyết do tụ cầu cĩ thể bắt nguồn từ bất cứ một nhiễm khuẩn tại chỗ nào, những trường hợp này do dùng kháng sinh bừa bãi hoặc xãy ra sau phẫu thuật xương, thần kinh, tim mạch, hơ hấp, tiết niệu, hoặc các thủ thuật đặt sonde, cathetere, mở khí quản, khai khí quản, và thơng thường đa số là do can thiệp khơng đúng các nhọt (nặn nhọt sớm, vây bẩn..)
Lâm sàng của vãng khuẩn huyết : Hay gặp với: - Sốt dao động, rét run, cĩ khi sốt liên tục
- Lách to
- Tiên lượng nặng vì tiến triển khơng lường trước được, shock xảy ra khoảng 8-10%, đặc biệt là khi nhiễm tụ cầu cĩ vỏ bọc vì vỏ bọc là nguyên nhân gây shock.
2.2 Viêm nội tâm mạc
Đây được xem như là một biến chứng của nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu. Valve 2 lá và valve động mạch chủ là hai vị trí hay bị tấn cơng nhất. Lâm sàng biểu hiện với:
- Sốt dao động, rét run, cĩ khi sốt liên tục - Lách to
- Xuất hiện các tiếng tim bệnh lý bất thường. - Thiếu máu
- Bệnh tiến triển nặng với các biến chứng suy tim, tắc mạch nhiều nơi - Siêu âm cĩ thể phát hiện được các đám sùi trên các valve.
2.3 Viêm phổi và tụ cầu phổi màng phổi
- Ở trẻ lớn và người lớn khỏe mạnh, viêm phổi do tụ cầu thường xãy ra sau khi mắc một bệnh nhiễm trùng hơ hấp như cúm, sởi hoặc các virus khác. Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao, ho, đau ngực, khạc đàm cĩ thể cĩ lẫn máu hoặc mủ thực sự.
- Ở trẻ nhỏ viêm phổi do tụ cầu thường biểu hiện bằng sốt cao và ho. Sau đĩ hình thành các ổ abces cĩ thành mỏng hoặc hình ảnh các ổ thương tổn cĩ mức hơi nước trên phim chụp X quang. Một đơi khi các ổ abces cạnh lá tạng vỡ vào màng phổi gây nên tràn mủ màng phổi.
- Tụ cầu thường cư trú ở các phế quản của trẻ em bị bệnh xơ hĩa nang và cĩ thể gây nên các đợt viêm phế quản phổi tái phát
2.4 Các bệnh cảnh khác của nhiễm tụ cầu cơ quan
- Xương khớp: (xa khuỷu gần đầu) như xương chày, xương đùi, cánh tay, cổ tay, viêm đĩa đệm, viêm mủ các khớp lớn, xương ức.
- Não màng não: Abces não, viêm màng não mủ. - Viêm cơ.
- Tiết niệu, sinh dục: viêm tinh hồn, viêm tấy quanh thận, abces tuyền liệt tuyến
3 Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn
- Vi khuẩn gây bệnh bởi một loại độc tố ruột trong thực phẩm bị nhiễm mầm bệnh, đa sốđược lây nhiễm từ người lành mang mầm bệnh
- Thời gian ủ bệnh ngắn khoảng 1-6 giờ sau khi ăn, bệnh nhân nơn , đau bụng, ỉa chảy
- Bệnh khỏi sau 12 giờ.
4 Các bệnh gây ra do độc tố tụ cầu
2.1 Hội chứng bong da: SSSS ( Staphylococus Scalded Skin Syndrome)
- Do nhiễm tụ cầu cĩ men gây trĩc vảy (epidermatolysine) hoặc độc tố gây trĩc vảy ( exfolicetin toxin) hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ cịn bú, hiếm gặp ở người lớn
- Bệnh khởi đầu với nhiễm trùng dưới da tại chổ; khu trú hay lan toả, phát ban dạng scalatin tại chổ sau đĩ hình thành bọng nước rồi vở ra để lại da trần ửng đỏ khi dùng tay chà nhẹ da bong ra ngay
2.2 Hội chứng sốc độc tố TSST1: (Toxic Shock Syndrome Toxin group I) - Phát hiện đầu tiên do Tood, năm 1978 mơ tả trên trẻ em
- Lâm sàng: sốt cao, ban rám nắng da (sunburn rash) hoặc bong vảy, huyết áp hạ; phân lập được tụ cầu vàng nhĩm 1
IV.CHẨNĐỐN
Chẩn đốn xác định :
- Tìm vi khuẩn ở thương tổn và cấy máu ( cần cẩn thận khi khi lấy bệnh phẩm vì tụ cầu hiện diện ở nhiều nơi)
- Chẩn đốn xác định khi cấy máu (+) nhiều lần hoặc tìm thấy vi khuẩn trong phân , hoặc nước tiểu, nước não tuỷ, các mơ, các mẫu sinh thiết xương, nước rửa nội khí quản.
V.ĐIỀUTRỊ
1.Tụ cầu ở da và niêm mạc
- Sát trùng da và làm vệ sinh, nếu mụn nhọt hay tái đi tái lại hoặc vùng cĩ nguy cơ dùng:
* Cephalosporine thế hệ I : cụ thể Cephalexin 1,5g - 2g/ ngàyx 7 ngày * Hoặc Oxacilline 2g / ngày x 7ngày
2.Nhiễm tụ cầu nặng
- Nguyên tắc cấy bệnh phẩm và làm kháng sinh đồ trước khi cho kháng sinh. - Thuốc dùng bằng đường tĩnh mạch hay tiêm bắp. Thường là
∗ Chủng khơng sinh Penicillinase : Penicillin G :4 triệu đơn vị/4h
∗ Gentamycine 1mg/kg/8h
∗ Cephalosporin thế hệ I
∗ Nếu dị ứng Penicilline hoặc nhiễm tụ cầu kháng Methiciline thay bằng Vancomycine 0,5g/6h
3.Nhiễm khuẩn huyết
Phối hợp kháng sinh là bắt buộc
- Nếu cịn nhạy cảm với Penicillin : Penicillin (M) + Gentamycine - Nếu dịứng Penicillin : Cephalosporin thế hệ I + Gentamycine - Nếu tụ cầu kháng Methicicline
∗ Glycopeptide (Vancomycine) + Aminoside
∗ Phosphomycine + Rifamycine
∗ Fluoroquinolone + Glycopeptide hoặc Aminoside
4 Nhiễm khuẩn nặng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Aminoside
∗ Glycopeptide (Vancomycine) +
∗ Phosphomycine + Aminoside
5 Thời iag n điều trị nhiễm khuẩn huyết cĩ khu trú
∗ Tim: 4 tuần ∗ Phổi: 4 - 6tuần ∗ Nội tâm mạc: 6 tuần ∗ Xương khớ BỆNH p: 6 tuần - 3 tháng ở mũi cần lưu ý điều trịđừng để nhiễm trùng tồn thân. Tập ầm b
- Khơng dùng kháng sinh sai chỉ định để tránh chủng tụ cầu đa kháng kháng ợp nặng.
VI.PHỊNG
1 Cá nhân
Người lành mang tụ cầu khơng gây nguy hiểm cho bản thân. Người bị nhọt hûoặc mang tụ cầu
2 thể
- Cách li bệnh nhân cĩ nhiễm tụ cầu
- Dùng thuốc sát trùng đểđiều trị nhiễm trùng da tại chổ
- Kiểm tra đều đặn nhân viên kỹ nghệ thực phẩm để phát hiện người mang m ệnh
- Tơn trọng quy chế thanh trùng khi phẫu thuật nh
si
- Dùng kháng sinh luân chuyển, dành các kháng sinh mạnh điều trị trường h
Bài 15.
BỆNH UỐN VÁN
Ths, Bs Trần xuân Chương
Mục tiêu
1.Mơ tả được các đặc điểm chính của tác nhân gây bệnh và tầm quan trọng của bệnh uốn ván.
2.Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, thể lâm sàng, các biến chứng bằng kiến thức sinh lý bệnh.
3.Chẩn đốn được và tiên lượng được các thể bệnh uốn ván và biến chứng. 4.Mơ tả được cách thức điều trị bệnh, biến chứng và cách thức dự phịng.
Nội dung
Uốn ván (Tetanus, Tetanos) là một rối loạn thần kinh, đặc trưng bởi tăng trương lực cơ và các cơn co giật, gây nên bởi độc tố Tetanospasmin. Bệnh uốn ván cĩ nhiều dạng, bao gồm uốn ván tồn thân, uốn ván cục bộ, uốn ván sơ sinh.
I.NGUYÊN NHÂN
Vi khuẩn gây bệnh là Clostridium tetani, kỵ khí, Gram(+), thường tồn tại khắp nơi quanh chúng ta dưới dạng bào tử, rất khĩ tiêu diệt. Bào tử cĩ thể tồn tại nhiều năm trong nhiều mơi trường, bền vững với nhiều loại thuốc diệt khuẩn và đun sơi dưới 20 phút. Khi nhiễm vào cơ thể và cĩ điều kiện thuận lợi, bào tử chuyển thành dạng hoạt động, tiết ra độc tố Hemolysin và Tetanospasmin gây bệnh.
- Hemolysin ít quan trọng trên lâm sàng
- Tetanospasmin gây ra các triệu chứng của bệnh uốn ván. Tetanospasmin là một chuỗi polypeptide đơn, bao gồm 1 chuỗi nặng (100 kDt) và 1 chuỗi nhẹ (50 kDt). Chuỗi nặng gắn vào thụ thể tế bào thần kinh và thâm nhập vào trong tế bào cịn chuỗi nhẹức chế sự phĩng thích các chất dẫn truyền thần kinh.
II.DỊCH TỄ HỌC
- Trực khuẩn uốn ván được tìm thấy trong lớp nơng của đất, trong đất giàu chất hữu cơ và trong phân một vài động vật như trâu , bị, ngựa.., gặp ở vùng khí hậu nĩng và ẩm,.
- Bệnh khơng gây dịch mà là bệnh lưu hành địa phương, do nhiễm bào tử uốn ván qua vết thương ngồi da hoặc niêm mạc.
- Bệnh phổ biến trên tồn thế giới, chủ yếu ở các nước nghèo, y tế lạc hậu, khơng tiêm phịng uốn ván cho tồn dân. Năm 2000 tồn thế giới cĩ 9.766.000 trường hợp uốn ván, trong đĩ cĩ 309.000 tử vong (theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới ).
- Nước ta chưa cĩ thống kê đầy đủ trên phạm vi tồn quốc nhưng nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng và phát triển mạng lưới hộ sinh, tỷ lệ uốn ván rốn giảm rõ rệt. Tuy nhiên, tỷ lệ ở người lớn vẫn cịn cao. Ở BVTƯ Huế, số bệnh nhân uốn ván trong những năm 1996-2005 khoảng 12-15 người/ năm, chiếm 0,3-0,6% bệnh nhân Khoa Truyền Nhiễm.
III.SINH LÝ BỆNH
Đa số vết thương đều cĩ nhiễm bào tử uốn ván. Tuy nhiên chỉ khi cĩ điều kiện thuận lợi, thiếu Oxy, bào tử mới chuyển thành dạng vi khuẩn hoạt động.
Vi khuẩn uốn ván khơng gây phản ứng viêm. Chúng sản xuất ngoại độc tố Tetanospasmin, độc tố này theo máu đến các đầu mút thần kinh ởđĩa vận động. Độc tố khơng trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương vì khơng thấm qua hàng rào mạch máu não. Từđĩa vận động, độc tợ ngược dịng thần kinh vận động vào trung ương, đến phong tỏa các synap cĩ chứa GABA (gamma amino butyric acid) và Glycin là các chất dẫn truyền thần kinh. Sự co cứng cơ tồn thân xuất hiện khi mất sựức chế của luồng thần kinh từ trung ương đến ngoại vi.
Độc tố uốn ván cũng cĩ tác động lên hệ thần kinh giao cảm, tạo nên một hội chứng cường giao cảm, làm tăng lượng catecholamin, gây nên tăng huyết áp mạnh, mạch nhanh, sốt cao, vã nhiều mồ hơi, tăng tiết đờm dãi..
Biểu hiện lâm sàng là tình trạng co cứng các cơ quá mức, tăng trương lực cơ thường xuyên, rối loạn thần kinh thực vật và một số trường hợp liệt vận động các dây sọ não. Cơ nhai cĩ dây vận động ngắn nhất, nên độc tố vào sớm nhất . Vì vậy bệnh nhân cĩ biểu hiện lâm sàng đầu tiên là cứng hàm.
Miễn dịch khơng đầy đủ, độc tố chỉ được trung hịa một số nơi, gây nên thể cục bộ.
Độc tố Tetanospasmin rất độc, chỉ một lượng rất nhỏ đã gây bệnh , nhưng khơng đủ kích thích cơ thể tạo miễn dịch. Vì thế, người bệnh khơng cĩ miễn dịch mà phải chủng ngừa như người chưa mắc bệnh.
IV. LÂM SÀNG
1. Thể tồn thân điển hình
-Ủ bệnh: trung bình 7-10 ngày; cĩ 15% trường hợp < 3 ngày và 10% trường hợp > 14 ngày. Thời gian ủ bệnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng.
-Khởi phát: từ khi cứng hàm (trismus) đến khi co cứng tồn thân, thời gian từ vài giờđến vài ngày, trung bình 48 g. Mức độ cứng hàm tăng dần đêïn khi khít hàm, lan ra các cơ vùng mặt , vùng hầu họng, vùng cổ làm bệnh nhân khĩ nhai, khĩ nĩi, khĩ nuốt. Bệnh nhân cĩ vẻ mặt đau khổ (risus sardonicu ): trán nhăn, lơng mày xếch lên, khĩe miệng bị kéo trễ ra ngồi cả hai bên.
-Tồn phát: cứng cơ lan đến các cơ cổ, cơ lưng, cơ bụng rồi tứ chi. Trương lực cơ tăng thường xuyên. Cĩ khi co thắt đột ngột gây ngạt, gây tử vong bất ngờ. Bệnh nhân thường tăng phản xạ quả mức. Các cơ cổ, cơ lưng co cứng gây nên tình trạng co cứng tồn thân điển hình của uốn ván: bệnh nhân ưỡn cong người, lưng rời khỏi giường, tay co rút, các cơ chân duỗi ra (opisthotonos).
Các kích thích nhẹ như ánh sáng, tiếng động, sờ, tiêm thuốc, hoặc những kích thích từ bên trong cơ thể như bàng quang căng đầy nước tiểu, phân ứ đọng do táo bĩn đều cĩ thể gây những cơn co giật kịch phát trên nền co cứng ấy, gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân. Nếu cơn kéo dài, bệnh nhân cĩ thể ngạt thở vì các cơ hơ hấp co cứng kéo dài.
Những trường hợp bệnh nặng cĩ rối loạn thần kinh thực vật kèm theo.Biểu hiện nhẹ: vã mồ hơi, sốt (khơng cĩ bội nhiễm kèm theo ), nặng hơn : tăng hay hạ huyết áp kéo dài hoặc xen kẽ, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, đơi khi ngừng tim đột ngột.
Bệnh uốn ván diễn tiến kéo dài vì độc tố gắn vào thần kinh rất bền, trung bình 4-6 tuần. Nếu nguồn nhiễm được giải quyết, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Các cơn co giảm tần số. Hàm há to dần. Bệnh nhân cĩ thể uống được rồi ăn trở lại và lành bệnh. Trong giai đoạn tồn phát cĩ thể xảy ra nhiều biến chứng.
2. Uốn ván sơ sinh
Đa số do nhiễm khuẩn rốn. Xảy ra ở trẻ sơ sinh và mẹ khơng cĩ miễn dịch chống uốn ván. Bệnh khởi phát khoảng hai tuần sau sinh. Triệu chứng ban đầu là khĩ bú, miệng chúm lại rồi khơng bú được. Sau đĩ bệnh nhân co cứng, lên cơn co
giật tồn thân và thường dẫn đến tử vong do suy hơ hấp. Tỷ lệ tử vong rất cao, từ 70-80%.
3. Uốn ván cục bộ
Chỉ biểu hiện co cứng ở một số cơ, khu trú ở vị trí tương ứng với nơi xâm nhập của vi khuẩn uốn ván. Bệnh thường gặp ở người đã cĩ miễn dịch một phần với Tetanospasmin. Tiên lượng thường nhẹ, tuy nhiên cũng cĩ một số trường hợp tiến triển thành thể tồn thân.
4. Uốn ván thể đầu
Là một thể đặc biệt của uốn ván cục bộ. Thường do vết thương ở vùng mặt cổ. Biểu hiện gồm cứng hàm, liệt một số dây thần kinh sọ não, thường là dây VII. Cĩ thể chuyển qua thể tồn thân.
5. Phân độ uốn ván
Dựa vào mức độ nặng của bệnh, người ta chia làm 4 độ :