VIII. CHẨN ĐỐN GIÁN BIỆT
III.CƠ THỂ BỆNH
Bệnh ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, như gây tổn thương rõ nét ở ruột, hạch mạc treo.
Thường gặp ở đoạn 30 cm cuối hồi tràng, hiếm khi ở đại tràng, thương tổn chủ yếu là các nang kín, mảng Peyer, các thương tổn trãi qua 3 giai đoạn:
1.1. Giai đoạn thâm nhiễm
Trong giai đoạn khởi phát, niêm mạc bị xung huyết viêm long, các nang bạch huyết kín, các mảng Peyer sưng và gồ lên bề mặt của niêm mạc, cĩ màu hồng, lúc đầu cịn cứng sau mềm nhũn.
1.2. Giai đoạn loét
Từ sau ngày thứ 10, vùng giữa mảng Peyer bắt đầu hoạt tử, loét rộng hình bầu dục, cĩ lúc dày 2 cm, cĩ lúc loét sâu vào lớp thanh mạc dễ gây xuất huyết và thủng ruột.
1.3. Giai đoạn hĩa sẹo
Thường xảy ra vào tuần thứ 4, tăng sinh và phát triển tổ chức hạt, nhưng khơng bao giờ gây hẹp lịng ruột.
2.Các cơ quan khác
2.1. Dạ dày
Chảy máu khu trú loét rất hiếm khi xảy ra. 2.2. Lách
Sưng màu đỏ tía, các tiểu thể Malpighi cũng diễn biến qua 3 giai đọan trên: thâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào, các ổ hoại tử khu trú, hĩa sẹo.
2.3. Gan
Thường sưng, tụ tập tế bào mơnơ ở chủ mơ gan, phản ứng viêm đường mật, cĩ thể cĩ áp xe nhỏ trong gan. Viêm túi mật.
2.4. Tim
Viêm cơ tim, cơ tim nhạt màu và cĩ chấm xuất huyết rải rác, thối hĩa hạt, thối hĩa mỡ, hoặc thối hĩa hyalin.
IV. LÂM SÀNG
1.Thể bệnh điển hình
1.1. Thời kỳủ bệnh
Thường là 15 ngày, ngắn dài phụ thuộc vào lượng vi khuẩn xâm nhập, khơng triệu chứng.
1.2. Thời kỳ khởi phát
Trung bình 1 tuần, bệnh cĩ tính chất tăng dần.
- Ảnh huởng tồn thân : nhức đầu, mệt mõi, mất ngủ.
- Sốt: lúc đầu nhẹ, tăng dần lên trong vịng 4-7 ngày, sáng thấp chiều cao, chênh 0,5 - 10C, sốt nĩng cĩ khi kèm theo lạnh run.
- Rối loạn tiêu hĩa: chán ăn, táo bĩn, buồn nơn. - Chảy máu cam: 1- 2 lần.
- Khám lâm sàng: lưỡi đỏ hoặc trắng bẩn, bụng chướng nhẹ, diện lách dục, mạch nhiệt phân ly ( dấu cổđiển) hiện nay ít gặp.
1.3. Thời kỳ tồn phát
Bắt đầu tuần thứ 2, kéo dài 2 - 3 tuần. - Nhức đầu, ù tai, lãng tai.
- Dấu hiệu tồn thân: người rất mệt, mất ngủ.
- Sốt: mức tối đa 39,5 - 410C, liên tục dạng cao nguyên, sáng chiều chênh nhau 0,50C. - Rối loạn tiêu hĩa: phân lỏng vàng, cĩ khi đen, 2 -3 lần/ngày, cĩ khi tiêu chảy nhiều lần, chán ăn, đau bụng lan tỏa.
- Dấu Tuphos: vẻ mặt bất động, ngơ ngác, nhìn chằm chằm mắt khơng nhấp nháy, thỉnh thoảng nĩi lảm nhảm, lay gọi khơng trả lời.
- Khám lâm sàng:
+ Mạch nhiệt phân ly (hiếm gặp).
+ Bụng chướng, ĩc ách hố chậu phải, lách to mềm, gan to nhẹ, ấn đau. + Đáy phổi phải gõ đục; hoặc vài ran phế quản, cĩ khi ở cả 2 phổi; ho khan. + Hồng ban cĩ thể gặp, 3 dạng:
Ban dát: gặp ở lưng, ngực, tay, chân là một đám hồng ban cĩ giới hạn rõ ràng. Ban bèo tấm: gặp ở bụng, vùng trước 2 mạng sườn, dưới vú, trên rốn, khơng bao giờ quá 30 nốt. Ban dạng sởi: như sởi, mọc một lúc từđầu xuống chân.
+ Loét họng Duguet:
Ổ loét ở trụ trưĩc màn hầu, đối xứng, bầu dục, đáy sạch, nuốt khơng đau, họng khơng đỏ, khơng sưng hạch vệ tinh.
+ Mạch nhanh, tim nhanh, cĩ khi tiếng tim mờ (viêm cơ tim). + Lưỡi khơ bẩn.
1.4. Thời kỳ lui bệnh
Bệnh nhân được điều trị kháng sinh sau 3 ngày (tối thiểu) - 7 ngày (tối đa) nhiệt độ hạ dần, thời kỳ lại sức ngắn. Nếu bệnh nhân khơng được điều trị sẽ thời kỳ lui bệnh kéo dài, hồi phục kéo dài.
2.Thể lâm sàng
2.1. Thể khởi phát bất thường
- Khởi phát đột ngột: sốt cao 39 - 400C, lạnh run, đau mỏi tồn thân như cúm, do nhiễm một lượng lớn vi khuẩn (phĩ thương hàn > thương hàn).
- Cĩ khi sốt vài hơm kèm theo rét run, rồi xuất huyết tiêu hĩa, hoặc thủng ruột làm cho bệnh cảnh nặng lên.
- Cĩ khi khởi đầu bằng sốt, kèm dấu hiệu viêm phế quản, ruột thừa viêm, viêm đường mật trong gan, dễ làm lệch hướng chẩn đốn.
2.2. Thể bệnh theo tuổi, cơđịa
- Thương hàn ở phụ nữ cĩ thai: cĩ nguy cơ sảy thai, sinh non, các dấu hiệu ở bụng thường khĩ giải thích (đau bụng, chướng bụng...)
- Người lớn tuổi: bệnh ít khi gặp, thường là nặng, sốt ít hay cĩ biến chứng trụy tim mạch, biến chứng phổi, hồi phục kéo dài.
- Trẻ nhỏ: hiếm gặp < 6 tháng tuổi, khĩ chẩn đốn lâm sàng, cấy máu khĩ, cấy phân thuận lợi.
- Trẻ lớn: mạch nhanh, hiếm cĩ dấu Tuphos, khơng li bì mê sảng, sốt thất thường, đi lỏng hơn là táo bĩn, hiếm khi biến chứng giảm. Khĩ chẩn đốn lâm sàng.
2.3.Thể phối hợp
Bệnh thương hàn cĩ thể phối hợp với một bệnh khác, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp thêm, khĩ chẩn đốn. Hay gặp là phối hợp với sốt rét, lỵ trực trùng....