7. Mét sè yỏu tè tiởn l−îng nậng vÌ tö vong
7.3.LACTATE mĨu ợéng mÓch
Lactate mĨu lÌ mét chừ sè chừ ợiốm cho tÈnh trÓng giộm t−ắi mĨu mỡ. Theo dâi lactate mĨu ợéng mÓch gióp cho tiởn l−îng ợ−îc kỏt quộ ợiồu trẺ trong nhiÔm khuẻn nậng, SNK, phÉu thuẹt tim hẽ...[36]
Chuyốn hoĨ vÌ thội trõ lactate mĨu trong cŨ thố: theo con ợ−êng yỏm khÝ i phờn tö ợ−êng sỹ tÓo ra 2 phờn tö axit lactic. Khi cã oxy thÈ axit lactic còng cã thố quay trẽ lÓi thÌnh axit pyruvic vÌ trẽ lÓi chu trÈnh axit citric ợố tÓo nÙng l−îng. Cđn cã 6 ATP thÈ axit lactic còng cã thố quay trẽ lÓi tÓo ợ−êng
theo chu trÈnh Corị trong ợiồukiơn bÈnh th−êng gan cã khộ nÙng cho phđn lắn lactate chuyốn ợăị Thẹn, èng tiởu hoĨ, cŨ còng cã chục nÙng nÌỵ Khi cã tÈnh trÓng sộn xuÊt mÓnh lactate thÈ sỹ v−ît qua ng−ìng cĐa gan, tÙng lactate mĨu sỹ xộy rạ TÝch tô lactate phô thuéc vÌo quĨ trÈnh thoĨi hoĨ glycogen, chuyốn ợăi lactate qua mÌng tỏ bÌo, tiởu huủ vÌ thanh thội ẽ mỡ. Thanh thội lactate ẽ gan bẺ giộm trong tÈnh trÓng nhiÔm khuẻn vÌ tÈnh trÓng kiồm hỡ hÊp [36].
Bơnh nhờn cã thố cã biốu hiơn thiỏu oxy mỡ, nh−ng lÓi khỡng cã biốu hiơn tÙng lactate mĨu do tÈnh trÓng dù trƠ glycogen kƯm, ợậc biơt ẽ bơnh nhờn suy dinh d−ìng nậng [46]. Hđu hỏt cĨc mÌng tỏ bÌo tÝch ợiơn ờm chụa cđu nèi cho lactate vÌ ion H+ tÓo ra axit lactic trong tỏ bÌo vÌ thội ra hơ tuđn hoÌn. Trong n`o, cĨc tỏ bÌo thđn kinh ụ ợảng quĨ mục lactate, do hÌng rÌo mĨu n`o khỡng thÊm mÓnh cĨc ion. Khi thiỏu oxy n`o nậng, tÈnh trÓng tÙng axit trong tỏ bÌo n`o lÌm cho tăn th−Ũng mỡ n`o nậng hŨn [36].
CŨ chỏ tÙng lactate mĨu trong NKN vÌ SNK: Khi tÈnh trÓng SNK xộy ra lÌm cung l−îng tim giộm, co mÓch gờy thiỏu oxy mỡ, dÉn ợỏn tÙng lactatẹ Nh−ng ợỡi khi cung l−îng tim tÙng mÌ lactate mĨu vÉn tÙng do nhu cđu tÙng chuyốn hoĨ thiỏu cung cÊp oxy mỡ. Thiỏu oxy mỡ cung xộy ra khi hÈnh thÌnh cĨc shunt ợéng tưnh mÓch nhiồu, hoậc còng cã thố do tĨi phờn bè mĨu tõ cĨc gi−êng mao mÓch tÓng [36,46,60].
M.Ạ Duke vÌ céng sù [35] tÓi Bơnh viơn Nhi HoÌng gia Melbourne, Australia nghiởn cụu cĨc yỏu tè cho tiởn l−îng tö vong vÌ suy ợa tÓng ẽ trị em m¾c nhiÔm khuẻn nậng vÌ SNK. TĨc giộ dĩng cĨc biỏn nghiởn cụu: tđn sè tim, huyỏt Ĩp ợéng mÓch trung bÈnh, pH mĨu ợéng mÓch, l−îng kiồm thiỏu hôt, lactate mĨu ợéng mÓch, pHi, DCO2. VÌo cĨc thêi ợiốm: vÌo khoa Hại sục, 12, 24, 48 giê sau ợã. Nghiởn cụu thùc hiơn trởn 31 bơnh nhờn (10 tö vong). Kỏt quộ nghiởn cụu cho biỏt khỡng cã biỏn nghiởn cụu nÌo tĨch biơt râ ợ−îc bơnh nhờn tö vong vÌ bơnh nhờn sèng ẽ thêi ợiốm vÌo viơn. Nạng ợé lactate mĨu ợéng mÓch lÌ chừ sè tĨch biơt dÔ nhÊt ẽ nhãm bơnh nhờn sèng. Trong phờn tÝch ợŨn biỏn thÈ lactate mĨu phờn tĨch ợ−îc nhãm sèng vÌ nhãm tö vong ẽ thêi
ợiốm 12 vÌ 24 giê, nh−ng khỡng râ ẽ thêi ợiốm 48 giê (t−Ũng ụng lđn l−ît p=0,049; 0,044; 0,062). Diơn tÝch d−ắi ợ−êng cong ROC cho lactate lÌ 0,81; 0,88; 0,89 vÌo thêi ợiốm lđn l−ît 12, 24, 49 giê. Sau nhẹp khoa Hại sục 12 giê, nỏu lactate >3 mmol/l cã giĨ trẺ tiởn l−îng ợóng cho tö vong 56%, nỏu <3 mmol/l cã giĨ trẺ tiởn l−îng ợóng cho sèng sãt lÌ 84%. Thêi ợiốm 24 giê, t−ong tù nh− vẹy, >3 mmol/l tiởn l−îng tö vong 71%, <3 mmol/l sèng sãt 84%. Khỡng cã biỏn nghiởn cụu nÌo khĨc nhờn ợẺnh ợ−îc nguy cŨ tö vong tõ nhãm bơnh nhờn sèng ẽ thêi ợiốm 12 giê. pHi vÌ DCO2 còng cã giĨ trẺ ẽ thêi ợiốm 24 giê, nh−ng cĨc ph−Ũng phĨp xĨc ợẺnh cĨc biỏn nÌy phục tÓp vÌ tèn kƯm.
M. Hatheril vÌ céng sù [46] nghiởn cụu yỏu tè tiởn l−îng cho trị em sèc (85% liởn quan ợỏn tÈnh trÓng nhiÔm khuẻn), tĨc giộ dĩng cĨc chừ sè kiồm d− (BE), lactate, Cl-, vÌ cĨc anion khỡng ợẺnh l−îng khĨc xĨc ợẺnh nguy cŨ tö vong. Kỏt quộ cho thÊy tÊt cộ cĨc bơnh nhờn sèc lactate khi vÌo viơn ợồu cao, nhãm tö vong cao hŨn nhãm sèng cã ý nghưa thèng kở, 11,6 so vắi 3,3 (p=0,0003), diơn tÝch d−ắi ợ−êng cong ROC cĐa lactate cho nguy cŨ tö vong lÌ 0,83(95%CI, 0,70-0,95) so vắi bộng ợiốm PIM lÌ 0,71 (95%CI, 0,53-0,88). Nạng ợé lactate mĨu ợéng mÓch >5 mmol/l cã giĨ trẺ chẻn ợoĨn cao nhÊt cho tö vong (likelihood: 2,0).
T.D. Dugar vÌ céng sù [34] tÈm hiốu dÊu Ên cĐa giộm t−ắi mĨu tÓng ẽ bơnh nhờn SNK. Trong nhãm 11 trị SNK cã 80% suy ợa tÓng, ợiốm PRISM lÌ 17Ử11 (tiởn l−îng nguy cŨ tö vong <50%). TĨc giộ nhẹn xƯt thÊy cĨc chừ sè VO2, DO2, pH mĨu ợéng mÓch, nạng ợé HCO3- , lactate mĨu ợéng mÓch, tủ sè Lactate/Pyruvate (L/P) vÌ pHi ợồu thÊy cã bÊt th−êng ẽ bơnh nhờn trị em SNK. Tuy nhiởn theo dâi ợĨnh giĨ tiỏn triốn phôc hại bơnh thÈ chừ cã 2 chừ sè cã giĨ trẺ lÌ nạng ợé HCO3- vÌ lactate mĨu ợéng mÓch, 2 chừ sè nÌy trẽ vồ bÈnh th−êng cĩng vắi sù phôc hại cĐa bơnh nhờn. Sù tÙng lactate mĨu ẽ bơnh nhờn cã tÈnh trÓng chuyốn hoĨ yỏm khÝ toÌn thờn vÌ phô thuéc vÌo cung cÊp oxy, phĩ hîp vắi ợậc ợiốm sinh lý bơnh trong SNK. Tuy nhiởn tÙng lactate mĨu cßn cã thố khỡng do tÈnh trÓng thiỏu oxy vÌ giộm t−ắi mĨu nguyởn nhờn do ục chỏ
men Pyruvate Dehydrogenasẹ Trong nghiởn cụu cã thÊy tủ sè L/P t−Ũng quan nghẺch vắi VO2 thêi ợiốm vÌo viơn. ớiồu nÌy giội thÝch do tÙng quĨ trÈnh oxy hoĨ cĐa bÌo t−Ũng.
H. Bryant Nguyen [60] sö dông ợé thanh thội lactate sắm (Early Lactate Clearance) ợố ợĨnh giĨ tiởn l−îng trởn bơnh nhờn NKN vÌ SNK. CĨc yỏu tè lờm sÌng vÌ xƯt nghiơm ợ−îc ợ−a vÌo phờn tÝch ợa biỏn vÌ ợŨn biỏn ẽ 2 nhãm bơnh sèng vÌ chỏt cã tÈnh trÓng NKN vÌ SNK. CĨc yỏu tè tÈm thÊy cã ý nghưa lÌ: tiốu cđu giộm, thêi gian thrombin kƯo dÌi, albumine mĨu thÊp, bilirubine toÌn phđn cao, lactate mĨu cao, vÌ ợé thanh thội lactate mĨu kƯm. Sau khi ợ−a lÓi vÌo phờn tÝch ợa biỏn thÈ tĨc giộ nhẹn thÊy chừ cã ợé thanh thội lactate lÌ cã giĨ trẺ tiởn l−îng tö vong, ợậc biơt trong 6 giê ợđu cÊp cụụ
N.T. Nam vÌ céng sù [5] nghiởn cụu giĨ trẺ tiởn l−îng cĐa lactate mĨu ợéng mÓch trởn 46 bơnh nhờn trị em NKN vÌ SNK tÓi Bơnh viơn Nhi Trung −Ũng. Kỏt quộ cho thÊy: GiĨ trẺ lactat cao ẽ cĨc bơnh nhờn SNK vÌ NKN lóc vÌo khoa HSCC chiỏm 82,7% trung bÈnh lÌ 6,28 Ử 4,122 mmol/l. L−îng lactat mĨu trung bÈnh ẽ nhãm tö vong cao hŨn râ so vắi nhãm sèng tÓi Tớ lóc vÌo (7,183 Ử 4,259 so vắi 4,644 Ử 3,399), sau 12h (7,532 Ử 5,209 so vắi 3,308 Ử 2,461) vÌ 24h sau nhẹp viơn (5,58 Ử 3,149 so vắi 3,02 Ử 2,125) . Nhãm NKN cã chởnh lơch râ giƠa giĨ trẺ lactat trung bÈnh cĐa nhãm tö vong vÌ nhãm sèng tÓi thêi ợiốm sau 12h vÌ 24h ợiồu trẺ. Nhãm SNK cã giĨ trẺ lactat mĨu ẽ nhãm chỏt cao hŨn nhãm sèng. Cã mét sè yỏu tè liởn quan ợỏn giĨ trẺ lactate mĨu ợéng mÓch vắi tÈnh trÓng nhiÔm toan, tÈnh trÓng nhiÔm toan cÌng nậng thÈ lactat mĨu cÌng tÙng vÌ tÙng kƯo dÌi, hÓ ợ−êng huyỏt liởn quan râ vắi mục tÙng lactat ợậc biơt tÓi thêi ợiốm vÌo viơn vÌ sau 24h ợiồu trẺ. ớ−êng huyỏt cÌng giộm thÈ lactat mĨu cÌng tÙng. Mục ợé giộm protid mĨu cã liởn quan ợỏn tÙng nạng ợé lactat. Trong nghiởn cụu nÌy thêi gian bẺ bơnh, thêi gian sèc vÌ mục ợé sèc cã ộnh h−ẽng lactat mĨu nh−ng ch−a cã ý nghưạ