Khó thở là triệu chứng th−ờng xuyên đối với bệnh nhân COPD hiện nay có thể đ−ợc đo l−ờng một cách chuẩn hoá dựa trên thang điểm MRC (Medical Research Council). Ngoài ra, nhờ thang điểm MRC đn đ−ợc chuẩn nên có thể sử dụng để so sánh trực tiếp giữa nghiên cứu này với nghiên cứu khác [38]. Nhằm đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân COPD tr−ớc và sau ch−ơng trình ĐTPHCNHH, chúng tôi chọn sử dụng thang điểm MRC với 5 mức độ phân bố điểm từ 1 đến 5, t−ơng ứng với từng giai đoạn bệnh của bệnh nhân COPD từ giai đoạn 0 đến giai đoạn IV.
Ngăn ngừa và làm giảm mức độ khó thở cũng giúp làm tăng c−ờng chất l−ợng cuộc sống của ng−ời bệnh và là một trong những mục tiêu quan trọng của ch−ơng trình ĐTPHCNHH, Nhờ có thang điểm khó thở MRC có giá trị và đáng tin cậy mới đ−ợc áp dụng trong những thập niên gần đây, các nhà nghiên cứu có thể l−ợng giá đ−ợc tác động của ch−ơng trình ĐTPHCNHH trên triệu chứng khó thở. Khi sử dụng thang điểm MRC để đánh giá hiệu quả của ch- −ơng trình ĐTPHCNHH, chúng tôi nhận thấy điểm khó thở MRC sau 8 tuần ĐTPHCNHH ở nhóm can thiệp không còn bệnh nhân nào ở điểm MRC5, MRC4 cũng giảm còn 33%, trên 50% ở điểm MRC3 và MRC2 có 4 tr−ờng hợp. Nh− vậy ở nhóm can thiệp đn có sự cải thiện rõ rệt về mức độ khó thở sau 8 tuần và sự thay đổi này có YNTK với p < 0,001.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Ries (1995) [70], Strijbos (1996) [72] và ểDonnell (1995) [58]. Tác giả ểDonnell ghi nhận tỷ lệ giảm mức độ khó thở MRC ở nhóm can thiệp sau 8 tuần so với lúc bắt đầu là rõ rệt và khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tác giả Williams V, Bruton A, Ellis-Hill C (2009)[75] đn nghiên cứu hiệu quả CTPHCNHH tác động đến khó thở và khả năng vận động của bệnh COPD. Tr−ớc tập các bệnh nhân đều hạn chế vận động , khó thở và lo lắng. Sau tập tất cả đều giảm lo lắng, tăng c−ờng hoạt động và giảm nhiều
về mức độ khó thở của họ. Những kết quả này đn bổ sung cho những hiểu biết về tác động của ch−ơng trình ĐTPHCNHH lên từng cá thể của bệnh nhân và ch−ơng trình này xẽ đạt hiệu quả cao nếu đ−ợc đi sâu vào từng bệnh nhân. Một nghiên cứu của các tác giả Carr SJ, Hill K, Brooks D, Goldstein RS (2009)[25] đn cho kết quả ở những bệnh nhân đn đ−ợc ĐTPHCNHH từ tr−ớc, khi có đợt cấp trở lại đn đ−ợc đ−a vào ĐTPHCNHH bổ sung 3 tuần kết quả cho thấy, việc điều trị nhắc lại PHCNHH cho những bênh nhân bị đợt cấp sau khi đn hoàn thành tr−ơng trình ĐTPHCNHH đn có tác dụng làm giảm khó thở so với nhóm không can thiệp. Điều đó chứng tỏ rằng việc điều trị bổ sung bằng tr−ơng trình ĐPHCNHH cho các tr−ờng hợp đợt cấp là rất cần thiết. Tác giả JC Bestall, EA Paul, R Carrod (1999)[48] kết luận rằng MRC là một công cụ đơn giản có hiệu quả để phân loại mức độ nặng nhẹ bệnh nhân COPD, đồng thời đo mức độ khó thở bằng thang điểm MRC cải thiện có YNTK ở nhóm đ−ợc điều trị PHCNHH với p < 0,01
Sự cải thiện mức độ khó thở đạt đ−ợc sau ch−ơng trình ĐTPHCNHH có thể do thể lực và sức bền cơ thể của ng−ời bệnh đ−ợc tăng c−ờng sau quá trình tập luyện, vận động và do có sự giảm bớt tình trạng tăng không khí khi gắng sức. Một số tác giả cũng đề cập đến quá trình "giảm nhạy cảm" (desensitization) với khó thở đạt đ−ợc sau khi thực hiện các bài tập vận động đ−ợc thiết kế với c- −ờng độ và thời l−ợng tăng dần trong ch−ơng trình phục hồi [58], [70]. Ngoài ra, sau ch−ơng trình ĐTPHCNHH, sự hiểu biết, cách nhận thức và thái độ đối với căn bệnh COPD của ng−ời bệnh thay đổi theo chiều h−ớng tích cực sau khi tham gia các buổi giáo dục sức khoẻ, khả năng đối phó và kiểm soát khó thở đ−ợc h−ớng dẫn, tâm trạng lo âu, hoảng sợ đ−ợc ổn định cũng góp phần làm giảm bớt mức độ khó thở.
Đỗ Thị T−ờng Oanh (2007) [12] đánh giá tác động của PHCNHH đến triệu chứng khó thở qua thang điểm Borg cũng có nhận định t−ơng tự, sau 8 tuần đều có giảm có YNTK ở nhóm can thiệp cả lúc nghỉ ngơi và sau găng sức.
Nh− vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả nêu trên, ch−ơng trình ĐTPHCNHH giúp cải thiện đáng kể triệu chứng khó thở vốn đ−- ợc ng−ời bệnh COPD quan tâm lo lắng nhiều nhất và qua đó cũng giúp cải thiện chất l−ợng cuộc sống của ng−ời bệnh.
4.2.4. Mức ủộ giảm bão hoà oxy (SpO2) gắng sức.
Những bệnh nhân tham gia CTĐTPHCNHH đều đ−ợc h−ớng dẫn cụ thể và chi tiết kỹ thuật thở (thở chúm môi, thở cơ hoành...) về lý thuyết lẫn th−ợc hành và các ph−ơng pháp tập luyện làm tăng c−ờng sức mạnh của cơ bắp đồng thời luôn đ−ợc khuyến khích ứng dụng các kỹ thuật này bất kỳ lúc nào phải gắng sức hay cảm thấy khó thở, nhờ vậy ít khi bị giảm ôxy máu do gắng sức hơn so với nhóm chứng, sau 8 tuần ĐTPHCNHH SpO2 gắng sức ở nhúm can thiệp tăng tăng lên trung bỡnh là 1,6% so với tr−ớc can thiệp. Còn ở nhóm chứng SpO2 lại giảm so với tr−ớc trung bình là 1,03%. Điều này cho thấy nhóm can thiệp có độ bno hòa oxy sau gắng sức tốt hơn so với nhóm chứng, nh−ng sự thay đổi này ch−a có YNTK với p > 0,05.
Đ.T.T. Oanh (2007) [12] cho thấy tỷ lệ các tr−ờng hợp giảm > 4% của SpO2 sau gắng sức ít hơn trong nhóm can thiệp sau 8 tuần so với nhóm chứng (p=0,02).
4.2.5. Sự tương quan giữa giai đoạn bệnh với FEV 1, FVC
Sau 8 tuần thực hiện ch−ơng trình PHCNHH, FEV1 và FVC của các bệnh nhân này đều có cải thiện so với lúc bắt đầu nghiên cứu, mặc dù số tăng ch−a có YNTK. Nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Zwick RH, Zwick H.(2009)[78] là PHCNHH có tác dụng cải thiện một cách có ý nghĩa khả năng tập luyện và chất l−ợng cuộc sống, đợt cấp giảm từ 2,8% xuống còn 0,8% và số ngày nằm viện giảm từ 27,3 ngày xuống 3,3 ngày với p < 0,001, nh−ng không thấy sự cải thiện đáng kể ở FEV1 và FEV1/ FVC.
4.2.6. Khả năng vận động qua nghiệm pháp đi bộ 6 phút
Đo khả năng gắng sức của ng−ời bệnh nhằm đánh giá các biện pháp can thiệp hay chế độ điều trị trong các bệnh lý tim - phổi, ng−ời ta có thể dùng các nghiệm pháp gắng sức thực hiện trong các phòng tập trang bị hiện đại (đo l−ờng thông khí phút, kiểu thở, l−ợng khí oxy tiêu thụ, l−ợng khí cacbonic tạo thành, độ bno hoà oxy…) hoặc sử dụng các nghiệm pháp đơn giản nh− các nghiệm pháp đi bộ (walking test). Theo GOLD 2006, các nghiệm pháp đo l−ờng khả năng gắng sức đ−ợc đánh giá là các biến số kết cuộc gần nh− là lý t−ởng đồng thời cũng có thể phản ánh khá toàn diện bệnh COPD nhờ vừa phản ánh chức năng tim - phổi vừa phản ánh chức năng của hệ x−ơng [38]. Hai nghiệm pháp đi bộ th−ờng đ−ợc sử dụng là nghiệm pháp đi bộ 6 phút và nghiệm pháp đi bộ con thoị So sánh với nghiệm pháp đi bộ con thoi, nghiệm pháp đi bộ 6 phút an toàn hơn, dễ thực hiện và dễ dung nạp hơn đồng thời gần gũi hơn với các hoạt động th−ờng ngày của ng−ời bệnh [34], [64]. Kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp đi bộ 6 phút đn đ−ợc chuẩn hoá và h−ớng dẫn thực hiện trong tài liệu chính thức của Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2002 [18].
Sự cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân COPD sau ch−ơng trình ĐTPHCNHH đ−ợc phản ánh bởi sự cải thiện rõ rệt khoảng cách đi bộ 6 phút ở những bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp, cả khi so sánh trong từng nhóm hay so sánh giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp. Loại hình tập luyện vận động trong ch−ơng trình ĐTPHCNHH theo thiết kế của chúng tôi là đạp xe lực kế và nâng tạ tự do, không giống với mô hình trong nghiệm pháp đi bộ 6 phút là đi bộ trên mặt phẳng, vì thế hiệu quả đạt đ−ợc sau 8 tuần vận động luyện tập có lẽ do tác động trên sức bền cơ thể và khả năng thích nghi với tình trạng gắng sức. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về ch−ơng trình ĐTPHCNHH có sử dụng nghiệm pháp đi bộ 6 phút hoặc nghiệm pháp đi bộ 12 phút nh− một chỉ số l−ợng giá đều ghi nhận có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê.
Các nghiên cứu của Cockcroft và cộng sự (1981) [30], Goldstein và cộng sự (1194) [39] đều cho thấy có sự cải thiện khoảng cách đi bộ 6 phút sau khi tham gia ch−ơng trình ĐTPHCNHH có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của ểHara (1984)[57], Niederman (1991) [56] cho thấy cải thiện khoảng cách đi bộ 12 phút đi bộ sau ch−ơng trình phục với p < 0,01. Tác giả Wijkstra và cộng sự (1994) [74] sử dụng nghiệm pháp đi bộ con thoi thay cho nghiệm pháp đi bộ 6 phút để đánh giá khả năng gắng sức của ng−ời bệnh cũng cho thấy có sự cải thiện đáng kể. Tác giả Cote và Celli [32] sử dụng chỉ số BODE (BMI, Obstruction - FEV1, Dyspnea - phân độ khó thở MRC, Exercise - khoảng cách đi bộ 6 phút) nh− một chỉ số l−ợng giá sau ch−ơng trình phục hồi cũng nhận thấy khoảng cách đi bộ 6 phút - một thành phần trong chỉ số l−ợng giá chung - có sự cải thiện đáng kể với p<0,001. Nghiên cứu tổng hợp (metaanalysis) của Lacasse (1996) [49] trên 14 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của ch−ơng trình ĐTPHCNHH cho thấy khoảng cách đi bộ 6 phút cải thiện 75,7m, đạt đ−ợc sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng.
Một trong những điểm đặc tr−ng của ch−ơng trình ĐTPHCNHH là quan tâm đến việc phù hợp với từng cá nhân ng−ời bệnh. Vì vậy, khi khảo sát sự cải thiện khoảng cách đi bộ 6 phút giữa hai lần thực hiện nghiệm pháp, để đánh giá hiệu quả đạt đ−ợc của ch−ơng trình phục hồi đối với từng cá nhân, chúng tôi so sánh với sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng. Trị số này đ−ợc căn cứ trên nghiên cứu của Redelmeier và cộng sự (1997) [66] với sự gia tăng ít nhất 50 mét so với lần thực hiện nghiệm pháp tr−ớc mới đ−ợc xem là có ý nghĩa lâm sàng. Theo By Andrew Czyzewski (2009)[22] nghiên cứu trên 1938 bệnh nhân đ−ợc điều trị tại bệnh viện chỉ có 112 bệnh nhân (7%) tập d−ới 15 buổi, còn lại các bệnh nhân khác đều hoàn thành CTĐTPHCNHH và đều cho thấy có sự cải thiện về khoảng cách đi bộ 6 phút từ 52m đến 70m. Nghiên cứu của Riario-Sforza GG và cộng sự (2009)[68] cho kết quả là 142/222 bệnh nhân (64%) tăng đ−ợc ít nhất 54m về KCĐB 6 phút, sau tr−ơng trình
ĐTPHCNHH so với nhóm chứng chỉ có 8/16 bệnh nhân (13%) sau khoảng thời gian t−ơng tự. Nghiên cứu của Đỗ Thị T−ờng Oanh (2007)[12] khoảng cách đi bộ 6 phút sau 8 tuần ở nhóm can thiệp là 454,49m so với nhóm chứng là 374,61m với p<0,001.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu nêu trên với khoảng cách đi bộ 6 phút sau 8 tuần ở nhóm can thiệp là 469,89 m so với nhóm chứng là 376,61m với p < 0,001.
4.2.7. Các thông số khí máụ
Sau can thiệp ở nhóm can thiệp PaO2 tăng trung bình 4 mmHg, SaO2 tăng 2, PaCO2 giảm 5,5 mmHg. Còn ở nhóm chứng PaO2 tăng trung bình 1.2 mmHg, SaO2 tăng 0.5, PaCO2 giảm 0.6 mmHg. Các chỉ số này cho thấy các bệnh nhân đ−ợc điều trị PHCNHH thì mức độ suy hô hấp mạn tính đn giảm đi, chỉ số PaO2 tăng và chỉ số PaCO2 giảm. Tuy nhiên chỉ có chỉ số PaCO2 giảm là có YNTK với p < 0.01
4.2.8. Điện tâm đồ.
- ở nhóm can thiệp nhịp tim <90 lần/1phút tăng lên so với tr−ớc can thiệp là 4 ng−ờị Không có sự thay đổi về dầy nhĩ phải và dầy thất phảị
- ở nhóm chứng nhịp tim <90 lần/1phút tăng lên so với tr−ớc can thiệp là 1 ng−ờị
Không có sự thay đổi về dầy nhĩ phải và dầy thất phảị
Nhìn chung không có sự thay đổi về nhip tim và tăng gánh giữa hai nhóm sau 8 tuần điều trị PHCN.
4.2.9. Chất l−ợng cuộc sống qua thang ủiểm SGQR
Trong các thang đo chất l−ợng cuộc sống chuyên biệt cho bệnh nhân COPD có hai loại thang đo th−ờng đ−ợc sử dụng rộng rni nhất là thang CRQ - Chronic Respiratory Disease Questionnaire và thang SGRQ - Saint Georgộs Respiratory Questionnairẹ Cả hai thang đo đều có giá trị, độ tin cậy t−ơng tự và đều nhạy cảm với sự thay đổi của chất l−ợng cuộc sống có liên quan đến
sức khoẻ của ng−ời bệnh. Trong nghiên cứu của Molken M.R và cộng sự khi so sánh hai thang đo chất l−ợng cuộc sống SGRQ và CRQ trên 133 bệnh nhân COPD, các tác giả kết luận rằng cả hai thang đo hầu nh− t−ơng đ−ơng nhau, không có thang điểm nào v−ợt trội hơn và các nhà nghiên cứu có thể chọn lựa một trong hai thang đo này tuỳ theo sự thuận tiện trong việc tìm kiếm tài liệu tham khảo [53]. Ngoài ra, theo GOLD 2005, thang đo SGRQ còn thuận tiện hơn trong việc theo dõi tiến triển của căn bệnh so với thang đo CRQ [38].
Chất l−ợng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ (health - related quality of life) ngày càng đ−ợc các chuyên gia quan tâm đối với các bệnh mạn tính và xem nh− là một yếu tố l−ợng giá quan trọng của các biện pháp can thiệp trong COPD. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi sử dụng bảng câu hỏi Saint George để đánh giá hiệu quả của ch−ơng trình ĐTPHCNHH trên chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhân COPD, chúng tôi nhận thấy điểm chất l−ợng cuộc sống trung bình của những bệnh nhân có tham gia ch−ơng trình đều giảm, tức là có cải thiện tốt với so sánh tr−ớc sau cũng nh− so sánh nhóm can thiệp và nhóm chứng.
Khi khảo sát riêng biệt trên từng lĩnh vực triệu chứng, hoạt động và ảnh h−ởng, điểm của cả ba lĩnh vực này đều giảm thấp có ý nghĩa thống kê sau ch−ơng trình phục hồi ở nhóm can thiệp. Ch−ơng trình ĐTPHCNHH đa thành phần trong đó thành phần thiết yếu nhất là luyện tập vận động bao gồm các bài tập tay và bài tập chân. Bên cạnh việc giúp tăng sức bền cơ thể, các bài tập này còn giúp ng−ời bệnh thực hiện dễ dàng hơn các công việc sinh hoạt th- −ờng ngàỵ Nhờ vậy, điểm chất l−ợng cuộc sống trên lĩnh vực hoạt động cải thiện rõ rệt. Điểm CLCS trên lĩnh vực ảnh h−ởng cũng cải thiện rõ rệt có lẽ do tăng sức bền cơ thể và tăng khả năng thực hiện các công việc th−ờng ngày kết hợp với các bài giáo dục sức khoẻ giúp ng−ời bệnh có một suy nghĩ tích cực hơn về căn bệnh, biết cách đối phó với căn bệnh, giảm thiểu các nguy cơ nhờ vậy giúp giảm nhẹ ảnh h−ởng của căn bệnh lên đời sống xn hội của ng−ời
bệnh. Ngoài ra, theo kết quả của nhiều nghiên cứu trên y văn [30], [31], [49], 56] ch−ơng trình COPD ít hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng tắc nghẽn luồng khí của ng−ời bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm CLCS lĩnh vực triệu chứng sau ch−ơng trình phục hồi tuy có cải thiện tình trạng tắc nghẽn luồng khí của ng−ời bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm CLCS lĩnh vực triệu chứng sau ch−ơng trình phục hồi tuy có cải thiện nh−ng không có ý nghĩa thống kê.
So sánh với nghiên cứu của các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy hầu hết các thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá hiệu quả của ch−ơng trình ĐT PHCNHH trên chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhân COPD đều cho thấy có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê. Phần lớn các tác giả đều sử dụng các thang đo chuyên biệt cho bệnh lý hô hấp nh− CRQ (Chronic respiratory questionnaire) hay SGRQ (Saint George respiratory Green (2001) [58] sử dụng thang đo CRQ và đều nhận thấy có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê trên các lĩnh vực khảo sát. Các tác giả Griffiths (2000) [42], Finnerty P. (2001) [35] và Pablo J.