Thuốc giEn phế quản: Các thuốc ginn phế quản là chủ đạo trong điều trị, có vai trò cải thiện triệu chứng trong COPD.
Corticosteroid: Gần đây, sử dụng lâu dài corticosteroid đơn thuần không đ−ợc khuyến cáo mà cần phối hợp với thuốc ginn phế quản tác dụng kéo dài mới có hiệu quả.
Kháng sinh: Không khuyến cáo trong COPD ổn định, trừ khi có đợt nhiễm khuẩn cấp thể hiện bằng tăng l−ợng đờm mủ.
Ch−ơng trình phục hồi chức năng hô hấp chủ yếu là tập luyện vận động, tham vấn dinh d−ỡng, giáo dục sức khỏe và t− vấn cai nghiện thuốc lá. Bên cạnh đó cần có những bài tập thể lực, h−ớng dẫn dinh d−ỡng hợp lý và giáo dục - tâm lý trị liệụ Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải thiện chất l−ợng cuộc sống. Ch−ơng trình này cần kéo dài ít nhất trên 2 tháng
và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt. Sau đó ng−ời bệnh phải tập luyện lâu dài ch−ơng trình tập tại bệnh viện có h−ớng dẫn [11].
Xử trí COPD theo giai đoạn (Theo GOLD 2006)
Giai đoạn I II III IV
Điều trị Thêm thuốc dnn phế quản tác dụng ngắn khi cần
- Thêm một hoặc nhiều thuốc dnn phế quản tác dụng kéo dài
- Thêm phục hồi chức năng hô hấp
Thêm Coricosteroids hít nếu có nhiều đợt cấp (mỗi năm) hay có biểu hiện quá phản ứng đ−ờng thở (*)
- Thêm trị liệu oxy kéo dài nếu có suy hô hấp mạn tính (**)
- Xem xét khả năng phẫu thuật
Chú thích: (*) Có triệu chứng nặng lên về đêm, thở khò khè, FEV1 tăng lên 5% sau test dnn phế quản. (**) PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%
Nh− vậy, ch−ơng trình điều trị phục hồi chức năng cần đ−ợc áp dụng rất sớm từ giai đoạn II trở lên.
T−ơng tự nh− khuyến cáo của GOLD 2006. Hội lồng ngực Canada cũng đ−a phần phục hồi chức năng là một thành phần cơ bản trong quản lý điều trị COPD từ giai đoạn II trở lên.
GOLD 2006 cho thấy các bằng chứng để kết luận rằng tất cả các bệnh nhân COPD đều có những lợi ích nếu đ−ợc áp dụng Ch−ơng trình điều trị phục hồi chức năng (bằng chứng A). Ch−ơng trình này cải thiện tình trạng bệnh COPD trên ph−ơng diện: làm giảm triệu chứng mệt mỏi, khó thở, tăng khả năng vận động và chất l−ợng cuộc sống.
Ch−ơng trình điều trị này bao gồm: T− vấn giáo dục bệnh nhân và ng−ời nhà, h−ớng dẫn tập thở, tập vận động và t− vấn dinh d−ỡng hợp lý.
Tuy nhiên Ch−ơng trình này vẫn còn ít đ−ợc áp dụng, ngay cả những n−ớc phát triển nh− Canada (30%).
Hiệp hội phổi Autralia đn đ−a ra các chuẩn về phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD và thiết lập nhiều trung tâm dịch vụ trợ giúp ng−ời bệnh đạt hiệu quả tốt. Đồng thời Hiệp hội này cũng đ−a ra những chuẩn về kỹ thuật, trang thiết bị cần thiết cho một ch−ơng trình điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân COPD.
Tóm lại: Mục đích chính của CTĐTPHCNHH là làm giảm triệu chứng bệnh, cải thiện chất l−ợng cuộc sống, tăng c−ờng hoạt động thể chất và tinh thần cho ng−ời bệnh trong cuộc sống hàng ngàỵ ĐTPHCNHH cũng giúp giải quyết những vấn đề khác của ng−ời bệnh không liên quan đến hô hấp nh− kém vận động, kém hoà nhập xn hội, thay đổi khí chất (đặc biệt là trầm cảm), yếu cơ và sụt cân. Bệnh nhân COPD ở tất cả các giai đoạn đều có thể nhận đ−ợc lợi ích từ ch−ơng trình PHCNHH, giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng mệt và khó thở. Thời gian tối thiểu cho một ch−ơng trình điều trị PHCNHH là 8 tuần, ch−ơng trình kéo dài thì hiệu quả đạt đ−ợc càng nhiềụ Nh−ng hiệu quả này sẽ không duy trì nếu ng−ời bệnh không tiếp tục tập luyện. Ch−ơng trình PHCNHH đem lại hiệu quả cả cho bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân ngoại trú hoặc tại nhà. Một ch−ơng trình PHCNHH lý t−ởng bao gồm tập luyện vận động, tham vấn dinh d−ỡng và giáo dục sức khoẻ. Từng ng−ời bệnh cần đ−ợc l−ợng giá tr−ớc và sau ch−ơng trình phục hồi và ch−ơng trình ĐTPHCNHH đem lại nhữg lợi ích sau cho ng−ời bệnh:
- Cải thiện khả năng gắng sức - Giảm bớt mức độ khó thở - Cải thiện chất l−ợng cuộc sống
- Giảm bớt lo âu và trầm cảm có liên quan đến COPD.
Ngoài ra, PHCNHH còn có thể giúp cho ng−ời bệnh tăng c−ờng các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, kéo dài tuổi thọ, điều chỉnh suy dinh d−ỡng, giảm bớt công hô hấp, cải thiện trạng thái tinh thần và giảm bớt chi phí điều trị.
Đối với bệnh nhân COPD, PHCNHH thật sự là một biện pháp can thiệp có hiệu quả, có cơ sở khoa học, không xâm lấn, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và chi phí thấp. Ngoại trừ những tr−ờng hợp có những nguy cơ cấp tính nh− suy hô hấp cấp tính, bệnh lý tim mạch cấp tính hoặc ch−a đ−ợc kiểm soát, hầu hết các bệnh nhân BPTNMT dù là ngoại trú, đang nằm viện hay đang sử dụng oxy liệu pháp hoặc thông khí không xâm lấn tại nhà đều có thể nhận đ−ợc lợi ích từ ch−ơng trình PHCNHH.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
* Bệnh nhân nghiên cứu:
Các bệnh nhân đn đ−ợc chẩn đoán xác định là COPD giai đoạn II trở lên (theo tiêu chuản GOLD 2006), sau điều trị nội trú ra điều trị ngoại trú tại Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính [10] (Chronic lung disease manegement unit- CMU) của Bệnh viện Lao và bệnh Phổi TW từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 6 năm 2009.
Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo tiêu chuẩn của GOLD (2006).
- Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán COPD có FEV1/ FVC <70% và FEV1 <80% sau test hồi phục phế quản. (COPD giai đoạn 2 trở lên) .
- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứụ
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Suy hô hấp cấp, bệnh lí tim mạch (cao huyết áp không kiểm soát đ−ợc, cơn đau thắt ngực khong ổn định, nhồi máu cơ tim)
- Không có khả năng hợp tác thực hiện ch−ơng trình nh− khó nhận thức, khó giao tiếp do thính lực, thị lực kém.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứụ
2.2.1. Ph−ơng pháp xây dựng CTĐTPHCNHH.
2.2.1.1. Dựa trên tài liệu h−ớng dẫn của n−ớc ngoàị
- H−ớng dẫn GOLD năm 2006[38].
- Tuyên bố chung của Hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp Châu Âu năm 2006 [20].
+ Sổ tay h−ớng dẫn thực hiện ch−ơng trình điều trị PHCNHH của Australia [62]. + Bộ công cụ theo dõi điều trị PHCNHH [63].
2.2.1.2 Dựa trên kinh nghiệm điều trị PHCNHH của khoa Thăm dò và phục hồi chức năng, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi trung −ơng.
Quy trình xây dựng:
- Xây dựng bản dự thảo ctđtphcnhh thời gian 8 tuần, thảo luận với các chuyên gia và cán bộ trong khoa Thăm dò và phục hồi chức năng, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung −ơng.
- áp dụng cho 5 tr−ờng hợp đầu tiên tại khoạ
- chỉnh sửa ch−ơng trình dựa trên tính phù hợp, khả thi và đ−a vào thực hiện đành giá.
2.2.2. Đánh giá hiệu quả CTĐTPHCNHH.
2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu đánh giá:
Đây là nghiên cứu tiến cứu, so sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm có can thiệp và không can thiệp, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
2 ) / (∆ σ = C n
n : Số đối t−ợng cần thực hiện trong mỗi nhóm
C: Hằng số phản ánh sai số loại I (α) và sai số loại II (β)
∆ : Số mét cải thiện mong đợi sau thực hiện ch−ơng trình can thiệp
σ :
Độ lệch chuẩn của chỉ số đo đạc (khoảng cách đi bộ 6 phút)Giả thiết nhóm can thiệp điều trị sẽ làm tăng khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình lên 60 m (trên chỉ số thay đổi tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng), độ lệch chuẩn là 80 m, chạy trên phần mềm mở R cho kết quả là: n = 28.9
Nh− vậy mỗi nhóm cần 29 tr−ờng hợp, chúng tôi làm tròn lên 30 tr−ờng hợp, 2 nhóm cần nghiên cứu là 60 bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên.
2.2.2.2 Thiết kế nghiên cứu đánh giá :
Nghiên cứu đ−ợc thiết kế đánh giá hiệu quả một ph−ơng pháp can thiệp trên lâm sàng có so sánh tr−ớc sau can thiệp và so sánh với nhóm chứng.
Các đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc đăng ký theo 2 nhóm dựa trên khả năng tham gia ch−ơng trình điều trị PHCNHH tại bệnh viện.
- Nhóm can thiệp bao gồm các bệnh nhân đủ điều kiện và cam kết tham
gia thực hiện ch−ơng trình ĐTPHCNHH tại bệnh viện,
- Nhóm chứng bao gồm các bệnh nhân cũng đủ tiêu chuẩn nh−ng không có điều kiện tham gia và có cam kết sẽ đến khám lại sau 8 tuần.
Nội dung can thiệp điều trị:
Tất cả các đối t−ợng đ−ợc khám đánh giá dựa trên các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng thống nhất vào lúc ban đầu đăng ký và sau 8 tuần.
Nhóm can thiệp: áp dụng điều trị PHCNHH liên tục theo ch−ơng trình đ−ợc thiết kế trong 8 tuần với 24 buổi tập, trong đó 16 buổi tập tại bệnh viện. Chỉ đ−a vào phân tích kết quả đối với các tr−ờng hợp thực hiện đầy đủ ch−ơng trình điều trị PHCNHH
Nhóm chứng: sau khám đánh giá ban đầu, ng−ời bệnh đ−ợc t− vấn và cung cấp các tài liệu giáo dục cần thiết và hẹn khám lại sau 8 tuần. Chỉ đ−a vào phân tích các tr−ờng hợp nhóm chứng đến khám lại đúng hẹn sau 8 tuần kể từ lần khám đánh giá ban đầụ
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu đánh giá hiệu quả CTĐTPHCNHH
Bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên (126 tr−ờng hợp)
Phỏng vấn xác định tiêu chuẩn, phân loại theo giai đoạn
NhóM can thiệp:
- Đủ tiêu chuẩn
- Đủ điều kiện tham gia
- Cam kết tham gia
NhóM chứng:
- Đủ tiêu chuẩn.
- Không có điều kiện tham gia tại bệnh viện.
- Đồng ý khám lại sau 8 tuần
84 tr−ờng hợp 42 tr−ờng hợp Đánh giá các chỉ tiêu ban đầu Lâm sàng, cận lâm sàng Đánh giá các chỉ tiêu ban đầu
áp dụng CTĐTPHCNHH (8 tuần) Theo dõi điều trị tại nhà (8tuần) Thực hiện đầy đủ ch−ơng
trình 8 tuần (30 tr−ờng hợp)
Khám lại sau 8 tuần (30 tr−ờng hợp )
Đánh giá các chỉ tiêu
sau 8 tuần Lâm sàng,
cận lâm sàng
Đánh giá các chỉ tiêu Sau 8 tuần
Phân tích, so sánh giữa tr−ớc điều trị và sau điều trị PHCNHH So sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm không can thiệp
2.2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm chỉ tiêu về lâm sàng và xét nghiệm. Tất cả các đối t−ợng nghiên cứu đều đ−ợc đánh giá bảng mẫu thu thập thông tin thống nhất khi bắt đầu nghiên cứu và đánh giá hoàn toàn t−ơng tự sau 8 tuần.
* Các chỉ tiêu lâm sàng:
a) Thang điểm khó thở MRC
Mức Mô tả
1 Khó thở khi gắng sức, tập luyện
2 Khó thở khi đi nhanh trên đ−ờng bằng hoặc lên dốc thấp
3 Vì khó thở nên phải đi chậm hơn ng−ời cùng tuổi trên đ−ờng bằng hoặc phải dừng lại để thở ngay cả khi đi một mình trên đ−ờng bằng. 4 Khó thở phải dừng lại sau khi đi bộ 100m (hoặc sau vài phút) trên
đ−ờng bằng.
5 Khó thở nhiều đến nỗi không thể rời khỏi nhà hoặc khó thở khi thay quần áọ
b) Chất l−ợng cuộc sống qua Thang điểm SGRQ
Thang điểm SGRQ là một bảng gồm 15 câu hỏi, chia làm 2 phần: phần 1 có 8 câu hỏi và phần 2 có 7 câu hỏị Trong mỗi câu hỏi có nhiều câu trắc nghiệm để khảo sát 3 lĩnh vực của chất l−ợng cuộc sống đó là triệu chứng, khả năng vận động và ảnh h−ởng đến đời sống của ng−ời bệnh:
Lĩnh vực triệu chứng hô hấp gồm 8 câu hỏi thuộc phần 1 hỏi về ho, khạc đờm, khò khè, khó thở, số lần bị đợt cấp trong năm.
Lĩnh vực khả năng hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn vì khó thở, gồm câu hỏi 2 và 6 của phần 2 với 16 mục trắc nghiệm về những hoạt động hàng ngày nh− mặc quần áo, leo dốc, làm việc nặng, chơi thể thao ...
Lĩnh vực ảnh h−ởng của COPD đến đời sống của ng−ời bệnh gồm câu 1, 3, 4,5 và 7 của phần 2 với 26 mục trắc nghiệm về ảnh h−ởng của căn
bệnh đối với việc làm, vai trò của ng−ời bệnh trong gia đình và xn hội cũng nh− mức độ hội nhập vào đời sống xn hội của ng−ời bệnh.
Chúng tôi sử dụng phần mềm dựa trên các công thức định sẵn: Điểm lĩnh vực 1 = A x 100/655,2
Điểm lĩnh vực 2 = B x 100/1209,1 Điểm lĩnh vực 3 = C x 100/2117,8 Điểm tổng hợp = A + B + C/3989,4
Điểm của mỗi lĩnh vực thay đổi từ 0 đến 100, điểm càng cao cho thấy chất l−ợng cuộc sống về khía cạnh sức khỏe của ng−ời bệnh càng kém. Sự khác biệt 4 điểm là mức thay đổi có ý nghĩa về lâm sàng.
c) Khoảng cách đi bộ 6 phút
Chiều dài hành lang 30m, đánh dấu mỗi 3m. Ng−ời bệnh mặc quần áo thoải mái, thuận tiện, không vận động mạnh hoặc gắng sức trong vòng 2h, sử dụng thuốc men nh− th−ờng lệ. Tr−ớc khi khởi hành nghỉ 10’ tại chỗ, đo Sp02, đo nhịp tim, ghi nhận độ khó thở theo thang điểm MRC. H−ớng dẫn ng−ời bệnh đi dọc theo qunng đ−ờng đánh dấu, đi càng nhanh càng tốt, mệt và khó thở đi chậm hoặc dừng lạị KTV làm mẫu tr−ớc.
Ghi nhận khoảng cách đi bộ 6’ bằng đếm số vòng đi nhân với 60m rồi cộng với qunng đ−ờng cuối cùng.
d) Chỉ số khối cơ thể BMỊ
Mỗi bệnh nhân đều đ−ợc khám dinh d−ỡng và tính toán chỉ số khối cơ thể BMI = Cân nặng (kg)/ (Chiều cao)2 (m2)
* Cận lâm sàng
e) Chức năng hô hấp.
Chức năng hô hấp: Kĩ thuật đo FVC và FEV1 sau test hồi phục phế quản: Máy đo HI-801 Nhật Bản đ−ợc cài đặt các điều kiện tiêu chuẩn tại Khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi T.W. Kĩ thuật đo FVC theo theo h−ớng dẫn của ATS.
Đối t−ợng đo đ−ợc nghỉ ngơi 15 phút, nới lỏng quần áo, không sử dụng các thuốc ginn phế quản tr−ớc đó 6 giờ.
Khi đo bệnh nhân ngồi thoải mái, kỹ thuật viên h−ớng dẫn hít vào tối đa sau vài nhịp thở bình th−ờng rồi thở ra thật nhanh, mạnh và hoàn toàn hết sức qua ống thổi bằng miệng vào máy đo, mỗi lần đo 3 lần, chọn lần đo có kết quả tốt nhất.
TEST hồi phục phế quản: đo FEV1 sau khi sử dụng thuốc ginn phế quản. Sau khi đo FVC, đối t−ợng đo đ−ợc hít 400 àg Salbutamol qua buồng đệm, nghỉ ngơi 20’, làm lại các b−ớc t−ơng tự nh− phép đo FVC, TEST đ−ợc đọc là âm tính khi FEV1 sau hít Salbutamol tăng d−ới 12% hoặc d−ới 200ml so với FEV1 ngay tr−ớc đó.
f) Điện tâm đồ
Đánh giá nhịp, các rối loạn về tăng gánh ở tất cả các đối t−ợng nghiên cứụ Kỹ thuật đ−ợc tiến bằng máy điện tim 6 cần ECG 9022 K của Nhật tại khoa Thăm dò và Phục hồi chức năng Viện Lao - Bệnh phổi TW.
g) Khí máu
Tất cả các bệnh nhân đ−ợc đo khí máu bằng máy AVL compact 1 của Thụy Sỹ tại khoa Sinh hóa Viện Lao - Bệnh phổi TW.
Dụng cụ lấy máu: Lấy máu động mạch bằng dụng cụ lấy máu AVL, dụng cụ gồm một kim số 26 (đ−ờng kính 0,45 mm) đầu kim ít vát, đ−ợc gắn váo đầu một tay cầm, nối liền kim với hai ống mao quản bằng thuỷ tinh. Các ống mao quản này đ−ợc nối liên tiếp bằng một ống hình chữ U tới đầu kia của phần tay cầm. Mặt trong các ống mao quản đ−ợc tráng bằng Heparin chống đông. Các ống mao quản đ−ợc phần cầm tay bảo vệ, ghi tên bệnh nhân lên trên. Bệnh nhân đ−ợc giải thích tr−ớc về kỹ thuật lấy máu và đ−ợc nằm nghỉ 5 phút tr−ớc khi láy máụ
Cách lấy máu: Xác định động mạch bằng cách sờ nắn hai đầu ngón tay
trên đ−ờng đi giải phẫu của động mạch. Sau khi xác định vị trí của động
mạch, sát trùng bằng bông cồn. Chọc kim với góc nhọn từ 45 - 90 độ vào động mạch. H−ớng kim ng−ợc dòng chẩy của máụ Ngay sau khi kim xuyên vào tới động mạch máu xẽ chẩy từ từ vào ống mao quản theo nhịp đập. Khi máu đn đầy hai ống mao quản thì rút kim, ép chỗ chọc kim bằng gạc khoảng 2 phút.
