4.7.1. Lâm sàng
Sau tán sỏi, triệu chứng đau thắt lưng giảm đáng kể so với trước tán sỏi (42,7 % so với 83,5 %).
Tuy nhiên, các triệu chứng như tiểu máu và các rối loạn tiểu tiện (tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu gấp) lại tăng một cách có ý nghĩa so với trước tán sỏi. Điều đáng lưu ý là những triệu chứng lâm sàng này đều tập trung ở nhóm có đặt JJ sau tán sỏi. Chúng tôi chủ động đặt JJ cho tất cả các bệnh nhân sau tán sỏi, duy chỉ có 2/85 trường hợp chúng tôi không đặt JJ do thời gian tán sỏi ngắn, sỏi nhỏ, mềm và dễ vỡ, niêm mạc quanh sỏi không phù nề, không gây tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình tán.
Sonde JJ thường được đặt sau tán sỏi nhằm mục đích dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang, dự phòng tình trạng tắc nghẽn sau tán sỏi do còn mảnh sỏi lớn, do cục máu đông hay do phù nề niệu quản.
Ở các bệnh nhân được đặt JJ sau tán sỏi, người ta nhận thấy một sự gia tăng đáng kể các triệu chứng đau hông lưng cũng như các triệu chứng bất lợi ở đường tiểu dưới làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.Mặt khác, nó làm gia tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện. Thời gian lưu sonde JJ kéo dài có thể gây nhiễm trùng niệu và nguy cơ phát triển các dòng kháng kháng sinh. Sự lắng đọng và tạo sỏi quanh sonde có thể gặp phải. Bệnh nhân mang JJ thường đòi hỏi phải dùng thuốc giảm đau và phải trải qua một cuộc soi bàng quang để rút bỏ JJ [95], [99], [101], [106]. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng JJ không cải thiện tỷ lệ sạch sỏi và bệnh nhân không được đặt JJ sau tán sỏi có tỷ lệ thành công như bệnh nhân được đặt JJ với thời gian nằm viện ngắn và có ít các triệu chứng bất lợi ở đường tiểu dưới hơn [74], [90].
Do đó, hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đều đồng ý chỉ nên đặt JJ sau soi niệu quản tán sỏi nếu còn mảnh sỏi lớn, chảy máu, thủng niệu quản, niêm mạc niệu quản phù nề, hẹp, hoặc bệnh nhân có thận độc nhất, suy thận, phụ nữ có thai [6], [27], [66],[67].
Xu Y và cs. (2009) còn cho rằng, tổn thương niệu mạc nhẹ không có lợi khi đặt JJ, ngược lại nó có thể làm chậm lành vết thương và làm trầm trọng thêm các biến chứng sớm [107].
Vậy JJ nếu đặt sau tán sỏi thì nên rút bỏ sau bao lâu?
Thời gian lý tưởng lưu JJ là không rõ, hầu hết các nhà niệu khoa đồng ý thời gian từ 1 – 2 tuần sau soi niệu quản [102].
Shigemura K và cs. (2012) khi nghiên cứu trên 125 bệnh nhân đã chứng minh rằng thời gian mang sonde JJ ngắn < 14 ngày sau tán sỏi nội soi có thể làm giảm các ảnh hưởng bất lợi của JJ và đòi hỏi sử dụng ít kháng sinh hơn. Các tác giả này đề nghị nên rút bỏ JJ sớm nhất khi có thể nếu tình trạng bệnh nhân cho phép [95].
Các thuốc thuộc nhóm alpha blockers được cho là làm giảm các triệu chứng của JJ và làm tăng khả năng dung nạp. Một công bố gần đây đã chứng minh khả năng dung nạp của JJ niệu quản với tamsulosin [102].
4.7.2. Độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi
Thận bình thường, không ứ nước tăng từ 5,8 % lên 49,3 % sau tán sỏi. Sự giảm tỷ lệ mức độ ứ nước thận sau tán sỏi cũng được ghi nhận qua biểu đồ 3.7. Qua đó ta có thể thấy sỏi niệu quản có tác động rất lớn đến chức năng thận. Khi giải quyết hết tắc nghẽn ở niệu quản thì độ ứ nước thận sẽ hết hoặc giảm rõ rệt.
4.7.3. Kết quả sau soi niệu quản tán sỏi
Trên tổng số 92 đơn vị thận được soi niệu quản tán sỏi, 85 trường hợp thành công chiếm 92,4 % và 7 trường hợp thất bại chiếm 7,6 %.
So sánh kết quả với một số tác giả khác:
Bảng 4.3. So sánh kết quả soi niệu quản tán sỏi với các tác giả khác Kết quả (%) Seitz C và cs. (2007) [94] El-Nahas AR và cs. (2009) [70] Yu W và cs. (2010) [109] Li YC và cs. (2012) [80] Chúng tôi Thành công 90,6 87,0 95,6 95,4 92,4 Thất bại 9,4 13,0 4,4 4,6 7,6 Mẫu (n) 492 841 217 438 92
Như vậy, kết quả của chúng tôi so với các tác giả trên là chấp nhận được.
4.7.4. Nguyên nhân thất bại
Trong 7 trường hợp thất bại, có 5 trường hợp soi niệu quản thất bại chiếm 5,4 %. 2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận khi soi niệu quản chiếm 2,2%.
Bảng 4.4. Nguyên nhân thất bại so với các tác giả khác Nguyên nhân (%) Gupta PK (2007) [73] Degirmenci T và cs. (2012) [68] Nguyễn Kim Tuấn và cs. (2013) [53] Khalil M (2013) [77] Chúng tôi
Soi niệu quản
thất bại - - 2,11 8,9 5,4
Sỏi di chuyển
lên thận 3,6 9,5 5,34 5,4 2,2
Nguyên nhân
khác - 1,9 - - -
Như vậy, nguyên nhân thất bại thường gặp của chúng tôi cũng như các tác giả trên là thất bại khi soi niệu quản và sỏi di chuyển lên thận.
4.7.5. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí sỏi
Tỷ lệ thành công ở 3 vị trí niệu quản 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 93,3 %, 87,5 % và 94,7 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Qua đó ta có thể thấy soi niệu quản tán sỏi bằng năng lượng holmium: YAG laser với ống soi hai kênh thao tác là hiệu quả và an toàn cho tất cả các vị trí sỏi.
So sánh với các tác giả khác:
Bảng 4.5. So sánh kết quả phẫu thuật với vị trí sỏi so với các tác giả khác Vị trí sỏi (%) Jiang H và cs. (2007) [75] Degirmenci T và cs. (2012) [68] Li YC và cs. (2012) [80] Mursi K và cs. (2013) [84] Chúng tôi Niệu quản 1/3 trên 70,3 81,8 88,4 85,0 93,3 Niệu quản 1/3 giữa 97,9 88,8 97,0 77,0 87,5 Niệu quản 1/3 dưới 100,0 95,7 100,0 95,0 94,7
Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên. Mặt khác, ta cũng dễ nhận thấy là với sỏi niệu quản 1/3 dưới tỷ lệ thành công cao hơn 2 vị trí còn lại do sỏi nằm ở niệu quản đoạn thấp, dễ dàng trong việc soi và tiếp cận sỏi, sỏi ít nguy cơ di chuyển lên thận trong quá trình tán hơn so với sỏi niệu quản đoạn cao.
4.7.6. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kích thước sỏi và số lượng sỏi
Kết quả thành công cho 3 nhóm sỏi < 10 mm, 10 - 20 mm và > 20 mm lần lượt là: 90,0 %, 93,0 % và 100,0 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, kích thước sỏi không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.
Kết quả ở bảng 3.28 cho thấy số lượng sỏi cũng không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.
Tuy nhiên, một điều dễ dàng nhận thấy là sỏi niệu quản 1 viên và kích thước nhỏ bao giờ tán sỏi cũng thuận lợi hơn sỏi nhiều viên và kích thước lớn. Nhận định này của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác [68], [84], [94].
4.7.7. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với độ ứ nước thận trước mổ
Qua kết quả ở bảng 3.29, chúng tôi nhận thấy độ ứ nước thận không phải là nhân tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi. Nhận định của chúng tôi cũng phù hợp với Seitz C và cs. (2007) [94].
Tuy nhiên một điều cần lưu ý ở những bệnh nhân thận ứ nước độ III, nhu mô thận giãn mỏng - cần thật cẩn thận khi soi niệu quản. Nếu không điều chỉnh lượng nước rửa vào ra hợp lý thì với áp lực nước quá cao, sự nứt vỡ nhu mô thận sẽ xảy ra dễ dàng hơn các trường hợp khác.
4.7.8. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với sự bám dính của sỏi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi bám dính và sỏi không bám dính có tỷ lệ thành công lần lượt là 98,1 % và 97,2 %. Khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05. Như vậy, sỏi bám dính không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.
Chúng tôi nhận thấy rằng với sỏi bám dính, khả năng tán sỏi dễ dàng hơn do sỏi ít di chuyển trong quá trình tán và chúng tôi cũng không gặp tai biến hay biến chứng nào do sỏi bám dính gây ra.
Tuy nhiên một số nghiên cứu lại cho rằng sỏi bám dính liên quan với tỷ lệ thành công thấp hơn và biến chứng nhiều hơn so với sỏi không bám dính. Các tác giả này cho rằng sỏi bám dính thường gây viêm phù nề niệu quản tại vị trí giường sỏi kèm theo đó là các tổn thương viêm dạng polyp che lấp trước sỏi làm guidewire dễ lạc đường dưới niêm mạc. Thủng niệu quản có thể xảy ra nếu ống soi đi qua chỗ lạc đường này hoặc sỏi dễ bị đẩy ra khỏi lòng niệu quản mỏng manh khi tán sỏi [70], [94], [100].
4.7.9. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công ở giới nam và giới nữ lần lượt là 92,5 % và 92,2 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, giới cũng không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.
Tuy nhiên trên thực tế chúng tôi nhận thấy rằng, soi niệu quản ở nữ bao giờ cũng dễ dàng và thuận lợi hơn so với nam giới. Salem HK và cs. (2011) cho rằng nữ giới thường có niệu quản ít cố định với độ cong ít hơn khi qua chỗ chia đôi động mạch chậu so với nam giới. Thêm vào đó, giải phẫu niệu đạo nam thường phức tạp và dài hơn so với niệu đạo nữ nên khi đặt máy soi cũng khó khăn hơn. Đây là hai yếu tố cho phép soi niệu quản lên niệu quản đoạn trên dễ dàng hơn ở bệnh nhân nữ [92].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 91 trường hợp sỏi niệu quản được điều trị bằng phương pháp nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser với ống soi 2 kênh thao tác, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng soi niệu quản tán sỏi laser
- Đa số các bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này thuộc lứa tuổi 31 – 60 tuổi, tuổi trung bình: 44,23 ± 12,79 tuổi. Không có sự khác biệt rõ ràng giữa hai giới (tỷ lệ nữ/nam = 51/40).
- Đa số bệnh nhân vào viện điều trị với đau âm ỉ hông lưng chiếm 83,5%. - Tỷ lệ ứ nước thận do sỏi niệu quản trên siêu âm là 91,3 %. Trong đó thận ứ nước độ I chiếm 33,7 %, thận ứ nước độ II chiếm 31,5 % và thận ứ nước độ III chiếm 26,1 %.
- Về đặc điểm của sỏi niệu quản:
* Bên bị sỏi: Trái: 61,5 %, phải: 37,4 %, hai bên: 1,1 %.
* Vị trí sỏi: 1/3 trên: 32,6 %, 1/3 giữa: 26,1 %, 1/3 dưới: 41,3 %.
2. Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản tán sỏi với năng lượng laser Holmium với ống soi 2 kênh thao tác
-Kỹ thuật điều trị này được thực hiện thành côngtrong 92,4 % trường hợp, có 7,6 % trường hợp thất bại. Nguyên nhân thất bại: 5 trường hợp soi niệu quản thất bại, 2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận khi soi niệu quản. Không có tai biến nặng xảy ra trong quá trình soi niệu quản tán sỏi.
- Thời gian tán sỏi trung bình:12,23 ± 7,75 phút.Thời gian phẫu thuật trung bình:26,15 ± 16,81 phút.Thời gian hậu phẫu trung bình:1,85 ± 1,08 ngày.
- Tại thời điểm tái khám sau 1 tháng, các triệu chứng rối loạn tiểu tiện liên quan đến sonde JJ hay gặp là tiểu buốt: 42,7 %, tiểu máu: 35,4 %, tiểu rắt: 28,0 % và tiểu gấp: 9,8 %.
- Độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi có sự thay đổi rõ rệt: thận bình thường, không ứ nước tăng từ 5,8 % lên 49,3 % sau tán sỏi. Sự giảm tỷ lệ mức độ ứ nước thận sau tán sỏi cũng được ghi nhận.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị sỏi theo vị trí sỏi: tỷ lệ điều trị thành công theo vị trí sỏi 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới lần lượt là: 93,3 %, 87,5 % và 94,7 %.
- Kích thước sỏi, số lượng sỏi, độ ứ nước thận, sỏi bám dính và giới không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi.
Qua nghiên cứu này có thể thấy soi niệu quản tán sỏi bằng năng lượng holmium: YAG laser với ống soi 2 kênh thao tác là hiệu quả và an toàn cho tất cả các vị trí sỏi niệu quản có kích thước ≤ 2 cm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Tuấn Đạt, Trần Đức, Trần Các (2010), “Kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản hai bên một thì bằng xung hơi tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108”, Y học Việt Namtháng 11, (2), tr. 27 – 30.
2. Trần Quán Anh (2001), “Sỏi thận”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản
Y học Hà Nội, tr. 132 – 140.
3. Trần Quán Anh (2001), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà
xuất bản Y học Hà Nội, tr. 140 – 145.
4. Trần Quán Anh (2007), “Thăm khám điện quang và siêu âm”, Bệnh học
tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr. 77 – 97.
5. Trần Quán Anh (2007), “Thăm khám niệu động học”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr. 104 – 109.
6. Lê Văn Bé Ba (2012), “Khảo sát chất lượng cuộc sống bệnh nhân mang
thông double – J niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng”, Y học Việt Namtháng 9, (1), tr. 52 – 55.
7. Lê Văn Bé Ba, Võ Hữu Chi (2012), “Sử dụng năng lượng siêu âm trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng đoạn gần tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp”, Y học Việt Namtháng 10, (1), tr. 17 – 21.
8. Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh trường Đại học Y Hà Nội (2005),
“Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệu”, Bài giảng chẩn đoán hình ảnh,
Nhà xuất bản Y học, tr. 137 – 157.
9. Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, Nhà
xuất bản Y học, tr. 202 – 207.
10. Vũ Nguyễn Khải Ca (2012), “Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi Holmium laser tại Bệnh viện Việt Đức”, Y học Việt Namtháng 7, (2), tr. 28 – 31.
11. Hoàng Văn Công, Hoàng Xuân Thiệu, Hà Thiện Tân (2010), “Bước
đầu đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới”, Y học Việt Nam tháng 11, (2), tr. 422 – 431.
12. Đàm Văn Cương (2010), “Tán sỏi niệu quản dưới bằng phương pháp xung hơi – kinh nghiệm qua 450 ca”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5(3), tr. 91 – 94.
13. Nguyễn Tân Cương, Vũ Hồng Thịnh, Từ Thành Trí Dũng, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2010), “Kết quả tán sỏi nội soi
ngược dòng bằng siêu âm”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1), tr. 108 – 111.
14. Đặng Hanh Đệ (2009), “Sỏi đường tiết niệu”, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 72 – 76.
15. Nguyễn Hoàng Đức (2008),”Một số nguyên tắc sử dụng các dụng cụ nội soi tiết niệu”, Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, Nhà xuất bản Y học, tr. 1 - 7.
16. Nguyễn Hoàng Đức (2008), “Một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu”, Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, Nhà xuất bản Y học, tr. 30 – 37.
17. Nguyễn Hoàng Đức (2008), “Các dụng cụ tiêu hao trong nội soi tiết niệu”, Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, Nhà xuất bản Y học,
tr. 38 - 50.
18. Nguyễn Hoàng Đức (2008), “Một số dụng cụ tán sỏi nội soi”, Điều trị sỏi
niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn, Nhà xuất bản Y học, tr. 51 - 55.
19. Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương, Vũ Hồng Thịnh, Trần Lê