Tại Việt Nam nội soi niệu quản đã được áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức từ những năm 50 của thế kỷ XX. Lúc đầu nội soi chủ yếu để chẩn đoán các bệnh đường tiểu dưới, để đặt ống thông niệu quản, dùng để chụp UPR, để nong niệu quản và lấy sỏi bằng ống thông niệu quản [36], [50].
Năm 1992 tại Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã dùng phương pháp tán sỏi qua nội soi. Năm 1999 mới có báo cáo kết quả 129 trường hợp với tỷ lệ đạt kết quả 76,7 % và không đạt kết quả 23,3 % [52].
Năm 2001 Đàm Văn Cương đã có báo cáo kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản dưới qua nội soi cho 50 trường hợp đạt kết quả 62,0 % và không đạt kết quả 38,0 % [52].
Năm 2004 Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều đã có báo cáo kết quả tán sỏi qua nội soi niệu quản cho 1519 trường hợp đạt kết quả thành công sau lần tán đầu tiên là 88,08 % [51].
Hoàng Văn Tùng và cs. (2009) báo cáo kết quả thành công chung là 93,87 % cho 587 bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng soi niệu quản tán sỏi [54].
Năm 2010 Trần Xuân Hòa, Hoàng Văn Khả, Lê Đình Khánh báo cáo 45 trường hợp sỏi niệu quản đoạn chậu được điều trị bằng tán sỏi xung hơi với ống soi niệu quản 2 kênh thao tác cho tỉ lệ thành công 95,74 % [28].
Mặc dầu còn những hạn chế nhưng phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi ngày càng khẳng định được giá trị của nó và dần thay thế phương pháp mổ lấy sỏi.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 91bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng soi niệu quảntán sỏi lasertại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 2/2012 đến tháng 5/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Sỏi niệu quản một hoặc hai bên, ở tất cả các vị trí của niệu quản. - Kích thước sỏi ≤ 2 cm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân chống chỉ định soi niệu quản:
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định. + Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng các thuốc chống đông.
+ Bệnh nhân có bệnh lý giải phẫu đường tiết niệu chưa được điều trị gây khó khăn cho việc đặt ống soi niệu quản (hẹp niệu đạo, túi sa niêm mạc niệu quản, phì đại lành tính tiền liệt tuyến lớn…).
- Chúng tôi không chọn những trường hợp sỏi kẹt niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi thận.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu,mô tả lâm sàng,không đối chứng.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung
-Tuổi, giới tính:
+ Tuổi: chia làm 5 nhóm: 20 – 30 tuổi, 31–40 tuổi,41 – 50 tuổi, 51 – 60 tuổi, > 60 tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Địa dư: Thành thị, nông thôn.
-Thời gian mắc bệnh: Được xác định là khoảng thời giankhi bệnhnhân có triệu chứnghoặc được chẩn đoáncósỏi cho tới khi đượcđiều trị theo phương pháp của chúng tôi.
Chiathời gian mắc bệnh thành 3 nhóm: < 1 năm, 1 – 2 năm, > 2 năm. - Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang và sỏi tiết niệu cùng bên.
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng lâm sàng
-Sốt.
- Đau âm ỉ hông lưng. - Cơn đau quặn thận.
- Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu rắt.
- Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu máu, tiểu đục. - Dấu hiệu thận lớn: Khám có dấu chạm thận.
- Không triệu chứng.
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 2.3.3.1. Xét nghiệm máu
Tiến hành làm xét nghiệm công thức máu, Ure, Creatinin máu và ghi nhận kết quả.
2.3.3.2. Siêu âm hệ tiết niệu
Tiến hành siêu âm cho tất cả bệnh nhân lúc nhập viện nhằm xác định kích thước hai thận. Dựa vào siêu âm ghi nhận vị trí và kích thước của sỏi, hình thái của thận, đánh giá độ ứ nước của thận trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Meckler [48].
- Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng Echo trống bằng với bề dày chủ mô. Có biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn hình túi.
- Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, bể thận và vùng gai thận không còn phân biệt được.
2.3.3.3. Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)
Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị cho tất cả các bệnh nhân sỏi niệu quản khi nhập viện và ngay trước khi bệnh nhân lên bàn mổ.
Trước khi chụp bệnh nhân phải nhịn ăn và thụt tháo đại tràng. Chụp phim cỡ 30 × 40 cm: phía trên ngang mức xương sườn 11, phía dưới đến tận khớp mu. Thấy rõ được bóng hai cơ đái chậu chạy chếch theo chữ V ngược từ D12, L1 xuống tiểu khung, có thể nhìn được bóng của hai thận mà bờ trong dọc theo bờ ngoài hai cơ đái chậu [4], [8].
Ghi nhận:
- Độ lớn của bóng thận (so với chiều cao 3 đốt sống thắt lưng).
- Số lượng, vị trí và kích thước của viên sỏi (đường kính lớn nhất của sỏi). - Đối với sỏi niệu quản nhiều viên, kích thước sỏi được tính bằng cách cộng dồn kích thước lớn nhất của các viên sỏi với nhau [84].
2.3.4. Phương pháp phẫu thuật 2.3.4.1. Dụng cụ và trang thiết bị
- Ống soi niệu quản báncứng kích thước 8,5 - 9,5 Fr, dài 34 và 43 cm với 2 kênh thao tác của hãng Karl Storz (Đức).
- Hệ thống camera, màn hình, nguồn sáng.
- Hệ thống tán sỏi laser Holmium của Hang (Trung Quốc). - Guidewire, sonde JJ.
- Thông có giỏ (rọ Dormia), kềm gắp sỏi. - Dung dịch rửa NaCl 0,9 %.
Hình 2.1. Ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác
Hình 2.2. Đầu ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác
Hình 2.4. Rọ Dormia Hình 2.5. Sợi dẫn đường tia laser
Hình 2.6. Sonde JJ 2.3.4.2. Kỹ thuật tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân cần được khám xét toàn diện, được giải thích chu đáo về phương pháp phẫu thuật, kết quả và những nguy cơ có thể xảy ra để bệnh nhân yên tâm, thoải mái về tư tưởng.
- Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản sau khi đã được giải thích rõ.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, cẳng chân bên đối diện với niệu quản sẽ soi để hơi cao và đẩy ra sau so với cẳng chân bên niệu quản sẽ soi. Cẳng chân bên soi thấp cùng mặt phẳng thân người bệnh làm cho niệu quản được soi không bị gấp khúc. Sát khuẩn toàn bộ bộ phận sinh dục, rộng lên trên và hai mặt trong đùi bằng dung dịch Bétadin 10%.
* Kỹ thuật:
- Soi kiểm tra: Dùng ống soi niệu quản báncứng, đặt vào bàng quang qua đường niệu đạo theo đường đi giải phẫu của niệu đạo. Khi máy soi đã vào bàng quang cần mở khóa để tháo hết nước tiểu ra và gắn hệ thống nước rửa cho chảy vào bàng quang. Nước tưới rửa được liên tục chảy qua máy soi. Qua máy soi có thể nhìn trực tiếp hoặc nhìn lên màn hình qua hệ thống camera. Nhận xét và đánh giá:
+ Bàng quang viêm, chảy máu hoặc có sỏi… + Xác định vị trí và hình dạng hai lỗ niệu quản.
Ngoài ra còn xác định những trường hợp có bệnh lý ở cổ bàng quang như: hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến…
- Soi và luồn dây dẫn vào niệu quản qua vị trí sỏi lên bể thận: Trước hết cần xác định hai lỗ niệu quản, nó thường nằm trên gờ liên niệu quản hai bên và là hai góc của tam giác bàng quang (trigone). Động tác luồn dây dẫn cũng phải thận trọng nhẹ nhàng, nhất là khi đưa dây dẫn qua những chỗ hẹp của niệu quản hay khi phải lách qua giữa thành niệu quản và viên sỏi vì có thể làm hỏng dây dẫn hoặc tổn thương thành niệu quản. Ngoài ra dây dẫn còn có tác dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang để luồn máy qua lỗ niệu quản dễ dàng hơn và làm chỗ dựa cho việc đưa máy vào niệu quản ở đoạn trên lỗ niệu quản. Đồng thời độ cứng của dây dẫn làm niệu quản giảm độ cong ở những chỗ niệu quản đổi hướng hoặc gấp khúc.
- Nong lỗ niệu quản dưới áp lực nước để đưa máy soi vào lỗ niệu quản. Bằng cách này có thể nong rộng lỗ niệu quản mà không gây rách xước, phù nề, chảy máu. Do đó quan sát rõ và đưa ống soi vào lỗ niệu quản dễ dàng hơn. Nếu lỗ niệu quản hẹp, nong dưới áp lực nước không hiệu quả, có thể dùng đồng thời 2 guidewire để nong rộng lỗ niệu quản.
1800 mới có thể nhìn thấy lỗ niệu quản để đưa ống soi vào lỗ niệu quản. Nếu không nhìn thấy lỗ niệu quản cứ đẩy thân máy sẽ gây rách miệng lỗ niệu quản.
- Dựa trên dây dẫn (guidewire) ta đưa từ từ ống soi vào niệu quản. Khi ống soi đã vào niệu quản, trên hình ảnh soi giống như ta đi vào đường hầm, cần từ từ đưa máy sâu dần cho đến khi tiếp cận được sỏi, đưa ống soi niệu quản lên đến sát với viên sỏi.
Nếu sỏi nhỏ không gặm chặt vào niệu quản ta có thể dùng thông có giỏ gắp viên sỏi ra.
Đối với sỏi lớn không có khả năng kéo trực tiếp sỏi qua niệu quản, ta đưa sợi dẫn đường tia laser luồn qua kênh thao tác trên ống soi niệu quản vào tới sỏi. Khi đầu của fiber tiếp xúc được với sỏi (có chấm xanh của tia hồng ngoại định vị), chỉnh tần số và cường độ phù hợp, thường bắt đầu với tần số 10 Hz và cường độ 2 J. Ta bắn thử từng nhát một cách nhau khoảng 1 – 2 giây để chỉnh máy. Khi đã tán sỏi vỡ nhỏ, mỗi mảnh ≤ 3mm là đạt. Bơm rửa niệu quản và soi kiểm tra nếu có chảy máu hoặc còn nhiều mảnh nhỏ, ta đặt sonde JJ và lưu trong 30 ngày.
Hình 2.7. Cách xoay thân máy đặt vào lỗ niệu quản (Nguồn: Patterson DE(2006), Smith’s Textbook ofEndourology [88])
2.3.4.3. Ghi nhận trong mổ
- Tình trạng hai lỗ niệu quản: Bình thường, hẹp, phù nề lỗ niệu quản. - Vị trí, màu sắc, hình thái sỏi khi soi.
- Tình trạng niêm mạc niệu quản: Bình thường, phù nề, tổn thương viêm dạng polyp, hẹp.
- Sỏi dính niêm mạc niệu quản.
- Các thủ thuật kết hợp trong tán sỏi:
+ Nong lỗ niệu quản, nong chỗ hẹp niệu quản bằng 2 guidewire. + Đốt tổn thương viêm dạng polyp niệu quản bằng laser.
+ Cắt vòng xơ hẹp niệu quản bằng laser. + Dùng Dormia giữ và cố định sỏi. + Đặt sonde JJ sau soi niệu quản.
- Các tai biến xảy ra trong quá trình tán sỏi: Chảy máu, thủng niệu quản, đứt niệu quản, lộn lòng niệu quản, nhổ bật niệu quản ra khỏi chỗ đổ vào bàng quang.
Trường hợp không tiếp cận được sỏi (không soi vào bàng quang được, không tìm ra lỗ niệu quản, không soi lên niệu quản được do lỗ niệu quản hẹp, soi vào lỗ niệu quản được nhưng không tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản, niệu quản gập góc, phù nề niệu quản hoặc tổn thương viêm dạng polyp niệu quản che khuất sỏi...) hoặc tiếp cận được sỏi nhưng chưa tán vỡ được mà sỏi đã di chuyển ngược vào thận...thì xác định là thất bại.
- Lượng nước dùng tán sỏi: Dung dịch NaCl 0,9 % đơn vị tính bằng lít. - Thời gian tán sỏi: Được tính từ khi bắt đầu tán sỏi bằng năng lượng holmium: YAG laser đến khi sỏi vỡ hoàn toàn.
khi hoàn thành phẫu thuật.
2.3.4.4. Theo dõi sau tán sỏi
- Mạch, nhiệt, huyết áp, màu sắc nước tiểu.
- Tình trạng bụng và toàn trạng chung của bệnh nhân.
- Theo dõi và ghi nhận các biến chứng sau tán sỏi: Chảy máu (nước tiểu có máu đỏ tươi kéo dài trên 24h sau mổ, có máu cục... cần được điều trị bằng thuốc cầm máu, truyền máu, súc rửa lấy máu cục..), nhiễm khuẩn niệu (Sốt cao sau mổ, cấy nước tiểu có vi khuẩn).
- Thời gian hậu phẫu.
2.3.5. Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng
Tất cả bệnh nhân sau tán sỏi được mời đến tái khám sau 1 tháng tại Đơn vị tán sỏiBệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
2.3.5.1. Lâm sàng: Khai thác các triệu chứng lâm sàng để phát hiện
- Tiểu ra sỏi.
- Nhiễm khuẩn niệu.
- Rối loạn tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu, tiểu gấp, đau hông lưngdo sonde JJ kích thích hoặc các bất thường khác.
2.3.5.2. Cận lâm sàng: Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để
đánh giá tình trạng các mảnh sỏi sau tán và đối chiếu với X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị trước tán. Kết quả thu được chúng tôi phân thành hai nhóm: Nhóm tán sỏi thành công và nhóm tán sỏi thất bại theo tiêu chuẩn của Seitz C [94].
* Nhóm tán sỏi thành công:
Sạch sỏi hoặc còn các mảnh sỏi ≤ 3mm trên phim hệ tiết niệu.
* Nhóm tán sỏi thất bại:Bao gồm các trường hợp sau
- Các trường hợp thất bại được xác định ngay trong mổ (Đã nêu trong mục 2.3.4.3).
thấy sỏi vỡ nhưng còn mảnh sỏi lớn trên 3 mm.
2.3.5.3. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi - Giới.
- Vị trí sỏi. - Kích thước sỏi. - Số lượng sỏi. - Độ ứ nước thận.
- Sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản.
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu trong quá trình nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm tin học Medcalc 11.3.1.0.
Chương 3 KẾT QUẢ
Từ tháng 2/2012 đến tháng 5/2013 có 91 bệnh nhân sỏi niệu quản với 92 đơn vị thận được điều trị bằng soi niệu quản tán sỏi lasertại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi 3.1.1. Tuổi
Nhận xét: Lứa tuổi 31 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 72,6 %. Tuổi thấp nhất
3.1.2. Giới
Bảng 3.1. Phân bố theo giới
Giới Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % p
Nam 40 44,0
> 0,05
Nữ 51 56,0
Tổng 91 100,0
Nhận xét: Trong nghiên cứu, giới nữ chiếm 56,0 %, giới nam chiếm 44,0 %.
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.3. Địa dư
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn cao hơn ở thành thị. Khác biệt có ý
3.1.4. Nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % p
Lao động chân tay 55 60,4
< 0,01
Lao động trí óc 10 11,0
Không nghề nghiệp 14 15,4
Mất sức lao động 12 13,2
Tổng 91 100,0
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao nhất 60,4 %. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
3.2. Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang và sỏi tiết niệu cùng bên
Bảng 3.3. Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang và sỏi tiết niệu cùng bên
Tiền sử Số lượng
bệnh nhân Tỷ lệ %
Tán sỏi ngoài cơ thể (sỏi thận + sỏi niệu quản) 14 15,4
Tán sỏi niệu quản nội soi 7 7,7
Mổ sỏi thận, niệu quản 9 9,9
Mổ sỏi bàng quang 3 3,3
Nhận xét: Có 14 bệnh nhân có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể cùng bên bị sỏi
chiếm 15,4 %. Bao gồm những trường hợp trường hợp có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể đã được chẩn đoán thành công sau tán.
3.3. Thời gian mắc bệnh 0 0 10 20 30 40 50 60 70
< 1 năm 1 - 2 năm > 2 năm
63,7
8,8
27,5 Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian mắc bệnh Tỷ lệ %
Thời gian mắc bệnh
Nhận xét: Thời gian mắc bệnh < 1 năm chiếm 63,7 % cao hơn hai nhóm còn