Triệu chứng lâm sàng chính chúng tôi gặp trong nghiên cứu là đau âm ỉ hông lưng bên mắc sỏi với 76 trường hợp chiếm 83,5 %. Kế đó là các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (tiểu buốt, tiểu rắt) cũng thường gặp chiếm 42,9 %.
Đàm Văn Cương (2010) nghiên cứu trên 450 trường hợp sỏi niệu quản ghi nhận triệu chứng chính khiến bệnh nhân vào viện là đau âm ỉ hông lưng chiếm 68,0 % [12].
Đỗ Gia Tuyến (2012) khảo sát trên 990 bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu cũng cho biết đau hông lưng là triệu chứng chính chiếm 62,0 % [55].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp thận lớn chiếm 5,5 %. Đây là một biểu hiện của tình trạng ứ nước nặng do sự tắc nghẽn lâu ngày. Thời gian tắc nghẽn càng lâu, chức năng thận càng khó phục hồi. Nghiên cứu của Leahy và cs. (1989) cho biết những trường hợp tắc nghẽn không hoàn toàn trong vòng 14 ngày thì chức năng thận có thể trở về bình thường. Nếu tắc nghẽn không hoàn toàn trong vòng 28 ngày, khả năng phục hồi chức năng thận là 31,0 % và nếu tắc nghẽn không hoàn toàn trong 60 ngày, khả năng phục hồi chức năng thận chỉ 8,0 % [96].
4.5. Đặc điểm cận lâm sàng 4.5.1. Công thức máu 4.5.1. Công thức máu
Hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi có chỉ số huyết học trong giới hạn bình thường có thể tiến hành phẫu thuật với tỷ lệ hồng cầu bình thường là 97,8 %, bạch cầu bình thường là 94,5 % (bảng 3.5). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Kim Tuấn (2007), Nguyễn Quốc Vinh (2007), Nguyễn Văn Minh (2011) [40], [52], [59].
4.5.2. Ure, Creatinin máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Ure máu bình thường chiếm 96,7 %, Ure máu tăng chiếm 3,3 %.
Nguyễn Kim Tuấn (2007) nghiên cứu trên 60 trường hợp ghi nhận Ure máu bình thường chiếm 90,0 %, Ure máu tăng chiếm 10,0 % [52].
Nguyễn Văn Minh (2011) xem xét trên 54 trường hợp cho thấy Ure máu bình thường chiếm 96,4 %, Ure máu tăng chiếm 3,6 % [40].
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên. Ure máu là một xét nghiệm mang tính định hướng theo dõi vì kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chức năng thận, chế độ ăn, tình trạng hoại tử do tổ chức nhiễm trùng. Khác với Ure, Creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác tình trạng chức năng thận vì ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác.
Nồng độ Creatinin huyết thanh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 81,09 ± 27,62 µmol/l.
Theo Nguyễn Quốc Vinh (2007), nồng độ Creatinin huyết thanh trung bình là 81,0 ± 24,0 µmol/l [59].
Mursi K và cs. (2013) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ghi nhận nồng độ Creatinin huyết thanh trung bình là 192,71 ± 30,05 µmol/l [84].
Như vậy kết quả của chúng tôi và Nguyễn Quốc Vinh thấp hơn so với Mursi K và cs. Điều này cho thấy chức năng thận trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi còn ở trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, nồng độ Creatinin máu không phản ánh chức năng của từng thận. Do đó, để có sự đánh giá khách quan hơn, cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác như UIV, xạ hình thận nếu điều kiện cho phép nhất là trên những bệnh nhân có thận ứ nước độ III, hay có tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu cùng bên.
4.5.3. Siêu âm hệ tiết niệu
Bảng 3.7 cho thấy hầu hết sỏi niệu quản đều gây tắc nghẽn đường niệu trên sỏi. Có 84 trường hợp thận ứ nước chiếm 91,3 %. Trong đó, thận ứ nước độ I chiếm 33,7 %. Có 31,5 % trường hợp thận ứ nước độ II và 26,1 % trường hợp thận ứ nước độ III. Chỉ có 6,5 % trường hợp thận không ứ nước.
So sánh với các tác giả khác:
Bảng 4.1. So sánh độ ứ nước thận so với các tác giả khác Độ ứ nước thận (%) Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh (2005) [47] Nguyễn Phú Việt và cs. (2008) [58] Nguyễn Hoàng Đức và cs. (2009) [21] Chúng tôi Bình thường 2,32 13,3 - 6,5 Độ I 30,23 36,7 50,0 33,7 Độ II 37,23 46,7 47,5 31,5 Độ III 16,25 3,3 2,5 26,1 Không đánh giá 13,97 - - 2,2 Mẫu (n) 43 34 40 92
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân ứ nước độ I và độ II thấp hơn các tác giả trên nhưng tỷ lệ bệnh nhân có thận ứ nước độ III lại cao hơn, chứng tỏ tình trạng tắc nghẽn thận – niệu quản trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nặng nề hơn so với các nghiên cứu trên.
4.5.4. X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị 4.5.4.1. Vị trí sỏi
Tỷ lệ sỏi niệu quản ở 3 vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là: 32,6 %, 26,1 % và 41,3 %.
Jiang H và cs. (2007) nghiên cứu trên 697 bệnh nhân ghi nhận vị trí sỏi gặp nhiều nhất là 1/3 dưới với tỷ lệ 54,8 %, kế đó là 1/3 trên với 24,7 % và 1/3 giữa với 20,5 % [75].
Gupta PK (2007) khảo sát trên 188 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự với vị trí sỏi gặp từ cao đến thấp là 1/3 dưới: 55,8 %, 1/3 trên: 26,4 % và 1/3 giữa: 17,8 % [73].
Tuy nhiênĐỗ Tuấn Anh và cs. (2010) khi nghiên cứu trên 35 bệnh nhân cho biết sỏi vị trí 1/3 trên gặp nhiều nhất với 54,29 %, sau đó là 1/3 dưới chiếm 30,0 % và 1/3 giữa chiếm 15,71 % [1].
Trần Đức, Đỗ Ngọc Thể (2012) khi nghiên cứu ngẫu nhiên trên 1775 bệnh nhân cũng gặp sỏi vị trí 1/3 trên nhiều nhất với tỷ lệ 52,7 %, kế đó là 1/3 dưới với 34,0 % và 1/3 giữa với 13,3 % [22].
Qua sự so sánh với các tác giả trên, ta thấy sự phân bố sỏi có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào, không có vị trí nào chiếm ưu thế. Đánh giá vị trí sỏi trước mổ giúp phẫu thuật viên có thể tiên lượng được kết quả cũng như các yếu tố nguy cơ của nội soi niệu quản tán sỏi.
4.5.4.2. Bên bị sỏi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bên bị sỏi là bên trái chiếm 61,5 %, bên phải chiếm 37,4 %. Chỉ có 1 trường hợp sỏi niệu quản hai bên chiếm 1,1 %.
Theo chúng tôi, sỏi ở phía nào không quan trọng vì nó không ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản. Điều quan trọng là với soi niệu quản, ta có thể thực hiện được cho cả hai bên một cách dễ dàng trong cùng một cuộc mổ, giúp giải quyết nhanh chóng tình trạng tắc nghẽn và rút ngắn thời gian điều trị. Đó là một lợi thế mà không phải phương pháp nào cũng có được.
4.5.4.3. Kích thước sỏi
Kích thước sỏi trung bình: 11,97 ± 4,37 mm (4 – 25 mm). So sánh với các tác giả khác:
Sofer M và cs. (2002): 11,3 mm (3 – 35 mm) [97]. El-Nahas AR và cs. (2009): 12 mm (4 – 35 mm) [70]. Yu W và cs. (2010): 10,2 ± 3 mm (4 – 23 mm) [109]. Khalil M (2013): 13,4 ± 2,7 mm [77].
Như vậy, kết quả của chúng tôi có sự phù hợp với các tác giả trên.
Chúng tôi chỉ lựa chọn những viên sỏi có kích thước ≤ 20 mm để điều trị tán sỏi. Chúng tôi không chọn những trường hợp sỏi có kích thước > 20 mm do với những sỏi kích thước lớn thường nằm tại niệu quản lâu ngày, khả năng gây viêm, phù nề và xơ hóa tại giường sỏi cao, nguy cơ dễ lạc đường, thủng niệu quản khi tiến hành tán sỏi. Mặt khác thời gian tán sỏi cũng lâu hơn, năng lượng dùng để tán sỏi cao hơn với sỏi kích thước lớn nên nếu kéo dài dễ gây hỏng nguồn tán.
Với sỏi niệu quản nhiều viên, tuy có tổng kích thước các viên sỏi > 20 mm nhưng đa phần là các viên sỏi nhỏ, nằm lỏng lẻo trong lòng niệu quản và thường là mới rơi từ thận xuống nên khả năng tán vỡ sỏi dễ dàng hơn và ít nguy cơ hơn so với sỏi có kích thước lớn.
4.6. Ghi nhận trong mổ 4.6.1. Soi bàng quang 4.6.1. Soi bàng quang
Soi bàng quang chúng tôi ghi nhận tình trạng lỗ niệu quản bên bị sỏi. Kết quả: 83 trường hợp bình thường chiếm 90,2 %.
7 trường hợp hẹp lỗ niệu quản bên sỏi chiếm 7,6 %. 2 trường hợp phù nề lỗ niệu quản bên sỏi chiếm 2,2 %.
Các trường hợp hẹp lỗ niệu quản chúng tôi phải tiến hành nong rộng lỗ niệu quản với 2 guidewire mới đưa máy vượt qua được. Trường hợp sau nong vẫn không kết quả, chúng tôi chuyển mổ mở.
Trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới ở đoạn thành bàng quang thường gây cọ xát, kích thích làm miệng niệu quản phù nề gồ cao. Đây là yếu tố gây khó khăn khi tìm lỗ niệu quản và ngay cả khi tiếp cận được sỏi, do đoạn niệu quản nội thành ngắn làm không gian giữa đầu ống soi và viên sỏi bị thu hẹp lại gây khó khăn trong thao tác, ống soi dễ tuột vào bàng quang do không có điểm tỳ.
Một số tác giả đề nghị khi soi bàng quang, nếu thấy sỏi lấp ló ở miệng niệu quản thì nên chủ động xẻ lỗ niệu quản tối thiểu. Đường cắt dọc theo vùng trần của miệng niệu quản theo trục của viên sỏi, đường cắt tựa lên viên sỏi như một cái đe. Khi bộc lộ được nửa chiều dài viên sỏi thì 70,0 % trường hợp viên sỏi sẽ tự rơi ra ngoài, 30,0 % còn lại có thể dùng guidewire nạy ra dễ dàng. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là dễ gây tình trạng trào ngược bàng quang – niệu quản sau mổ [20], [58].
4.6.2. Soi niệu quản
Trên tổng số 92 đơn vị thận, chúng tôi soi niệu quản thành công cho 87 trường hợp chiếm 94,6 %. 5 trường hợp soi niệu quản thất bại chiếm 5,4 %, những trường hợp này chúng tôi phải chuyển mổ mở lấy sỏi.
4.6.3. Niêm mạc niệu quản dưới sỏi
Hai hình ảnh chúng tôi gặp nhiều nhất khi soi niệu quản là phù nề niêm mạc niệu quản dưới sỏi chiếm 69,0 % và tổn thương viêm dạng polyp niệu quản chiếm 46,0 %. Chỉ có 23,0 % trường hợp niêm mạc dưới sỏi bình thường.
4.6.4. Sỏi dính niêm mạc khi soi
Sỏi dính niêm mạc khi soi chiếm tỷ lệ 59,8 %, sỏi không dính niêm mạc chiếm 40,2%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Sỏi bám dính là một yếu tố gây khó khăn khi soi niệu quản. Những sỏi này thường liên quan với tổn thương phía xa như hẹp hay polyp gây khó khăn khi tiếp cận ống soi và làm thu hẹp không gian thao tác [77], [83]. Ở những bệnh nhân này, thành niệu quản có thể bị viêm với phù niệu quản, xơ hóa mô kẽ và phì đại niệu mạc tại giường sỏi. Những yếu tố có thể cản trở và làm gia tăng nguy cơ tổn thương thành niệu quản khi soi niệu quản tán sỏi là phản ứng viêm đối với chất sỏi cũng như sự thiếu máu thứ phát do áp lực của sỏi lên thành niệu quản kích thích xơ hóa và phù niệu quản làm gia tăng sự bám dính [94].
4.6.5. Nước dùng trong tán sỏi
Dịch rửa được dùng trong mổ là dung dịch NaCl 0,9 %. Lượng nước rửa trung bình là 1,36 ± 0,87 lít. Dịch rửa ít nhất là 0,3 lít, nhiều nhất là 5 lít.
Trong các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như trong nước ít khi đề cập đến số lượng dịch rửa, có lẽ trong tán sỏi qua nội soi không có tai biến của hội chứng nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào có tai biến của hội chứng nội soi.
4.6.6. Thời gian tán sỏi và thời gian phẫu thuật
Thời gian tán sỏi trung bình: 12,23 ± 7,75 phút. Thời gian tán sỏi thấp nhất là 0,25 phút, cao nhất là 35 phút.
Các nghiên cứu trong và ngoài nước ít khi tính thời gian tán sỏi, thường chỉ tính thời gian phẫu thuật tức thời gian từ khi đặt ống soi đến khi kết thúc cuộc phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ động tính thêm thời gian tán sỏi tức thời gian kể từ khi tán sỏi đến khi sỏi vỡ hoàn toàn để thấy được ưu điểm của holmium: YAG laser mà không bị phụ thuộc vào các thao tác trong quá trình phẫu thuật.
Thời gian tán sỏi nhanh nhất chúng tôi ghi nhận được là 0,25 phút tức chỉ mất 15 giây để tán sỏi vỡ vụn hoàn toàn. Thời gian tán sỏi lâu nhất là 35 phút tương ứng với trường hợp sỏi niệu quản 2 viên với tổng kích thước lớn nhất là 25 mm.
Thời gian phẫu thuật trung bình: 26,15 ± 16,81 phút (8 – 90 phút). So sánh với một số tác giả khác:
Nguyễn Hoàng Đức và cs. (2006): 27,3 ± 11,8 phút (10 – 60 phút) [19]. Ziaee SAM và cs. (2008): 29,3 phút (20 – 60 phút) [111].
Salvadó JA và cs. (2012): 21,78 ± 2,81 phút [93].
Như vậy, thời gian phẫu thuật của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên. Chúng tôi nhận thấy rằng, thời gian phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thì đặt máy soi niệu quản cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
4.6.7. Tai biến khi tán sỏi
Có 2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận khi soi niệu quản tán sỏi chiếm 2,3 %. Ngoài ra không có tai biến trầm trọng nào được ghi nhận.
So sánh với một số tác giả khác:
Bảng 4.2. Tai biến khi tán sỏi so với các tác giả khác Tai biến El-Nahas AR và cs. (2009) [70] Nuttall MC và cs. (2010) [86] Degirmeci T và cs. (2012) [68] Khalil M (2013) [77] Chúng tôi Nhiễm khuẩn - 2,0 - - -
Chảy máu phải ngừng
phẫu thuật - - 1,9 - -
Thủng niệu quản 1,3 1,1 1,9 6,7 -
Đứt niệu quản - 0,04 - - -
Lộn lòng niệu quản - - - - -
Sỏi di chuyển lên thận - - 9,5 5,4 2,3
Như vậy, so với các tác giả trên, tỷ lệ tai biến trong mổ của chúng tôi là chấp nhận được. Đó là kết quả của sự gia tăng kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cũng như sự khéo léo trong thao tác cùng với sự phát triển của công nghệ đã làm giảm tỷ lệ biến chứng đáng kể.
Theo Gupta PK (2007), sỏi di chuyển lên trên do 3 nguyên nhân chính: lực hấp dẫn – phụ thuộc vào giải phẫu niệu quản đoạn trên và hệ thống đài bể thận, áp lực tưới rửa và dụng cụ tán sỏi trong thân.
Hai nhân tố đầu không thay đổi đối với bất kỳ loại tán sỏi trong thân nào. Holmium: YAG laser làm sỏi di chuyển ít nhất. Các nhân tố như giảm năng lượng xung và đường kính fiber quang học, tăng độ rộng của xung sẽ làm giảm khả năng sỏi di chuyển [73].
Một số tác giả đã đề nghị một số phương pháp sau để ngăn sỏi di chuyển: - Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg và bên mang sỏi được nâng lên 300, lực hấp dẫn sẽ ngăn sỏi di chuyển lên trên. Mặt khác, với tư thế này, nếu sỏi di chuyển sẽ ngăn chúng trượt vào đài dưới. Các mảnh sỏi sẽ di chuyển vào đài trên hoặc vào bể thận, nơi chúng sẽ được kiểm soát dễ dàng với tán sỏi trong thân bằng nội soi mềm hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhiên, thay đổi tư thế bệnh nhân chỉ nên được thực hiện sau khi ống soi niệu quản đã xác định được vị trí sỏi, bởi vì tư thế đó có thể làm niệu quản bị xoắn vặn làm cản trở việc đặt ống soi.
- Giảm áp lực tưới rửa và kiểm soát áp lực tưới rửa gián đoạn. - Giảm năng lượng tán, ban đầu nên tán ngoại vi viên sỏi.
- Yu W và cs. (2010) còn đề nghị sử dụng 20 mg Furosemid tĩnh mạch để lợi tiểu giúp duy trì phẫu trường rõ ràng và giúp đẩy trôi các mảnh sỏi xuống dưới [73], [80], [109].