2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung
-Tuổi, giới tính:
+ Tuổi: chia làm 5 nhóm: 20 – 30 tuổi, 31–40 tuổi,41 – 50 tuổi, 51 – 60 tuổi, > 60 tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Địa dư: Thành thị, nông thôn.
-Thời gian mắc bệnh: Được xác định là khoảng thời giankhi bệnhnhân có triệu chứnghoặc được chẩn đoáncósỏi cho tới khi đượcđiều trị theo phương pháp của chúng tôi.
Chiathời gian mắc bệnh thành 3 nhóm: < 1 năm, 1 – 2 năm, > 2 năm. - Tiền sử can thiệp sỏi bàng quang và sỏi tiết niệu cùng bên.
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng lâm sàng
-Sốt.
- Đau âm ỉ hông lưng. - Cơn đau quặn thận.
- Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu rắt.
- Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu máu, tiểu đục. - Dấu hiệu thận lớn: Khám có dấu chạm thận.
- Không triệu chứng.
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 2.3.3.1. Xét nghiệm máu
Tiến hành làm xét nghiệm công thức máu, Ure, Creatinin máu và ghi nhận kết quả.
2.3.3.2. Siêu âm hệ tiết niệu
Tiến hành siêu âm cho tất cả bệnh nhân lúc nhập viện nhằm xác định kích thước hai thận. Dựa vào siêu âm ghi nhận vị trí và kích thước của sỏi, hình thái của thận, đánh giá độ ứ nước của thận trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Meckler [48].
- Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng Echo trống bằng với bề dày chủ mô. Có biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn hình túi.
- Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, bể thận và vùng gai thận không còn phân biệt được.
2.3.3.3. Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)
Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị cho tất cả các bệnh nhân sỏi niệu quản khi nhập viện và ngay trước khi bệnh nhân lên bàn mổ.
Trước khi chụp bệnh nhân phải nhịn ăn và thụt tháo đại tràng. Chụp phim cỡ 30 × 40 cm: phía trên ngang mức xương sườn 11, phía dưới đến tận khớp mu. Thấy rõ được bóng hai cơ đái chậu chạy chếch theo chữ V ngược từ D12, L1 xuống tiểu khung, có thể nhìn được bóng của hai thận mà bờ trong dọc theo bờ ngoài hai cơ đái chậu [4], [8].
Ghi nhận:
- Độ lớn của bóng thận (so với chiều cao 3 đốt sống thắt lưng).
- Số lượng, vị trí và kích thước của viên sỏi (đường kính lớn nhất của sỏi). - Đối với sỏi niệu quản nhiều viên, kích thước sỏi được tính bằng cách cộng dồn kích thước lớn nhất của các viên sỏi với nhau [84].
2.3.4. Phương pháp phẫu thuật 2.3.4.1. Dụng cụ và trang thiết bị
- Ống soi niệu quản báncứng kích thước 8,5 - 9,5 Fr, dài 34 và 43 cm với 2 kênh thao tác của hãng Karl Storz (Đức).
- Hệ thống camera, màn hình, nguồn sáng.
- Hệ thống tán sỏi laser Holmium của Hang (Trung Quốc). - Guidewire, sonde JJ.
- Thông có giỏ (rọ Dormia), kềm gắp sỏi. - Dung dịch rửa NaCl 0,9 %.
Hình 2.1. Ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác
Hình 2.2. Đầu ống soi niệu quản bán cứng với 2 kênh thao tác
Hình 2.4. Rọ Dormia Hình 2.5. Sợi dẫn đường tia laser
Hình 2.6. Sonde JJ 2.3.4.2. Kỹ thuật tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân cần được khám xét toàn diện, được giải thích chu đáo về phương pháp phẫu thuật, kết quả và những nguy cơ có thể xảy ra để bệnh nhân yên tâm, thoải mái về tư tưởng.
- Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản sau khi đã được giải thích rõ.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, cẳng chân bên đối diện với niệu quản sẽ soi để hơi cao và đẩy ra sau so với cẳng chân bên niệu quản sẽ soi. Cẳng chân bên soi thấp cùng mặt phẳng thân người bệnh làm cho niệu quản được soi không bị gấp khúc. Sát khuẩn toàn bộ bộ phận sinh dục, rộng lên trên và hai mặt trong đùi bằng dung dịch Bétadin 10%.
* Kỹ thuật:
- Soi kiểm tra: Dùng ống soi niệu quản báncứng, đặt vào bàng quang qua đường niệu đạo theo đường đi giải phẫu của niệu đạo. Khi máy soi đã vào bàng quang cần mở khóa để tháo hết nước tiểu ra và gắn hệ thống nước rửa cho chảy vào bàng quang. Nước tưới rửa được liên tục chảy qua máy soi. Qua máy soi có thể nhìn trực tiếp hoặc nhìn lên màn hình qua hệ thống camera. Nhận xét và đánh giá:
+ Bàng quang viêm, chảy máu hoặc có sỏi… + Xác định vị trí và hình dạng hai lỗ niệu quản.
Ngoài ra còn xác định những trường hợp có bệnh lý ở cổ bàng quang như: hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến…
- Soi và luồn dây dẫn vào niệu quản qua vị trí sỏi lên bể thận: Trước hết cần xác định hai lỗ niệu quản, nó thường nằm trên gờ liên niệu quản hai bên và là hai góc của tam giác bàng quang (trigone). Động tác luồn dây dẫn cũng phải thận trọng nhẹ nhàng, nhất là khi đưa dây dẫn qua những chỗ hẹp của niệu quản hay khi phải lách qua giữa thành niệu quản và viên sỏi vì có thể làm hỏng dây dẫn hoặc tổn thương thành niệu quản. Ngoài ra dây dẫn còn có tác dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang để luồn máy qua lỗ niệu quản dễ dàng hơn và làm chỗ dựa cho việc đưa máy vào niệu quản ở đoạn trên lỗ niệu quản. Đồng thời độ cứng của dây dẫn làm niệu quản giảm độ cong ở những chỗ niệu quản đổi hướng hoặc gấp khúc.
- Nong lỗ niệu quản dưới áp lực nước để đưa máy soi vào lỗ niệu quản. Bằng cách này có thể nong rộng lỗ niệu quản mà không gây rách xước, phù nề, chảy máu. Do đó quan sát rõ và đưa ống soi vào lỗ niệu quản dễ dàng hơn. Nếu lỗ niệu quản hẹp, nong dưới áp lực nước không hiệu quả, có thể dùng đồng thời 2 guidewire để nong rộng lỗ niệu quản.
1800 mới có thể nhìn thấy lỗ niệu quản để đưa ống soi vào lỗ niệu quản. Nếu không nhìn thấy lỗ niệu quản cứ đẩy thân máy sẽ gây rách miệng lỗ niệu quản.
- Dựa trên dây dẫn (guidewire) ta đưa từ từ ống soi vào niệu quản. Khi ống soi đã vào niệu quản, trên hình ảnh soi giống như ta đi vào đường hầm, cần từ từ đưa máy sâu dần cho đến khi tiếp cận được sỏi, đưa ống soi niệu quản lên đến sát với viên sỏi.
Nếu sỏi nhỏ không gặm chặt vào niệu quản ta có thể dùng thông có giỏ gắp viên sỏi ra.
Đối với sỏi lớn không có khả năng kéo trực tiếp sỏi qua niệu quản, ta đưa sợi dẫn đường tia laser luồn qua kênh thao tác trên ống soi niệu quản vào tới sỏi. Khi đầu của fiber tiếp xúc được với sỏi (có chấm xanh của tia hồng ngoại định vị), chỉnh tần số và cường độ phù hợp, thường bắt đầu với tần số 10 Hz và cường độ 2 J. Ta bắn thử từng nhát một cách nhau khoảng 1 – 2 giây để chỉnh máy. Khi đã tán sỏi vỡ nhỏ, mỗi mảnh ≤ 3mm là đạt. Bơm rửa niệu quản và soi kiểm tra nếu có chảy máu hoặc còn nhiều mảnh nhỏ, ta đặt sonde JJ và lưu trong 30 ngày.
Hình 2.7. Cách xoay thân máy đặt vào lỗ niệu quản (Nguồn: Patterson DE(2006), Smith’s Textbook ofEndourology [88])
2.3.4.3. Ghi nhận trong mổ
- Tình trạng hai lỗ niệu quản: Bình thường, hẹp, phù nề lỗ niệu quản. - Vị trí, màu sắc, hình thái sỏi khi soi.
- Tình trạng niêm mạc niệu quản: Bình thường, phù nề, tổn thương viêm dạng polyp, hẹp.
- Sỏi dính niêm mạc niệu quản.
- Các thủ thuật kết hợp trong tán sỏi:
+ Nong lỗ niệu quản, nong chỗ hẹp niệu quản bằng 2 guidewire. + Đốt tổn thương viêm dạng polyp niệu quản bằng laser.
+ Cắt vòng xơ hẹp niệu quản bằng laser. + Dùng Dormia giữ và cố định sỏi. + Đặt sonde JJ sau soi niệu quản.
- Các tai biến xảy ra trong quá trình tán sỏi: Chảy máu, thủng niệu quản, đứt niệu quản, lộn lòng niệu quản, nhổ bật niệu quản ra khỏi chỗ đổ vào bàng quang.
Trường hợp không tiếp cận được sỏi (không soi vào bàng quang được, không tìm ra lỗ niệu quản, không soi lên niệu quản được do lỗ niệu quản hẹp, soi vào lỗ niệu quản được nhưng không tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản, niệu quản gập góc, phù nề niệu quản hoặc tổn thương viêm dạng polyp niệu quản che khuất sỏi...) hoặc tiếp cận được sỏi nhưng chưa tán vỡ được mà sỏi đã di chuyển ngược vào thận...thì xác định là thất bại.
- Lượng nước dùng tán sỏi: Dung dịch NaCl 0,9 % đơn vị tính bằng lít. - Thời gian tán sỏi: Được tính từ khi bắt đầu tán sỏi bằng năng lượng holmium: YAG laser đến khi sỏi vỡ hoàn toàn.
khi hoàn thành phẫu thuật.
2.3.4.4. Theo dõi sau tán sỏi
- Mạch, nhiệt, huyết áp, màu sắc nước tiểu.
- Tình trạng bụng và toàn trạng chung của bệnh nhân.
- Theo dõi và ghi nhận các biến chứng sau tán sỏi: Chảy máu (nước tiểu có máu đỏ tươi kéo dài trên 24h sau mổ, có máu cục... cần được điều trị bằng thuốc cầm máu, truyền máu, súc rửa lấy máu cục..), nhiễm khuẩn niệu (Sốt cao sau mổ, cấy nước tiểu có vi khuẩn).
- Thời gian hậu phẫu.
2.3.5. Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng
Tất cả bệnh nhân sau tán sỏi được mời đến tái khám sau 1 tháng tại Đơn vị tán sỏiBệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
2.3.5.1. Lâm sàng: Khai thác các triệu chứng lâm sàng để phát hiện
- Tiểu ra sỏi.
- Nhiễm khuẩn niệu.
- Rối loạn tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu, tiểu gấp, đau hông lưngdo sonde JJ kích thích hoặc các bất thường khác.
2.3.5.2. Cận lâm sàng: Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để
đánh giá tình trạng các mảnh sỏi sau tán và đối chiếu với X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị trước tán. Kết quả thu được chúng tôi phân thành hai nhóm: Nhóm tán sỏi thành công và nhóm tán sỏi thất bại theo tiêu chuẩn của Seitz C [94].
* Nhóm tán sỏi thành công:
Sạch sỏi hoặc còn các mảnh sỏi ≤ 3mm trên phim hệ tiết niệu.
* Nhóm tán sỏi thất bại:Bao gồm các trường hợp sau
- Các trường hợp thất bại được xác định ngay trong mổ (Đã nêu trong mục 2.3.4.3).
thấy sỏi vỡ nhưng còn mảnh sỏi lớn trên 3 mm.
2.3.5.3. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi - Giới.
- Vị trí sỏi. - Kích thước sỏi. - Số lượng sỏi. - Độ ứ nước thận.
- Sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản.