3.6.1. Phương pháp vô cảm
100 % bệnh nhân của chúng tôi được vô cảm bằng tê tủy sống L2 – L3.
3.6.2. Soi bàng quang
Bảng 3.13. Tình trạng lỗ niệu quản bên mắc sỏi
Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ %
Bình thường 83 90,2
Hẹp lỗ niệu quản bên sỏi 7 7,6
Phù nề lỗ niệu quản bên sỏi 2 2,2
Tổng 92 100,0
Nhận xét:-Phần lớn những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có kết quả soi
bàng quang bình thường chiếm 90,2 %.
- Có 2 trường hợp phù nề lỗ niệu quản bên sỏi, cả hai trường hợp này đều có sỏi vị trí 1/3 dưới đoạn thành bàng quang.
3.6.3. Soi niệu quản
Bảng 3.14. Kết quả soi niệu quản
Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ %
Thành công 87 94,6
Thất bại 5 5,4
Tổng 92 100,0
Nhận xét: Có 5 trường hợp soi niệu quản thất bại chiếm 5,4 %. Cả 5 trường
Bảng 3.15. Nguyên nhân soi niệu quản thất bại
Nguyên nhân thất bại Số trường hợp Tỷ lệ %
Hẹp lỗ niệu quản 2 2,2
Niệu quản gập khúc 2 2,2
Phù nề lỗ niệu quản 1 1,0
Không 87 94,6
Tổng 92 100,0
Nhận xét: - Có 2 trường hợp hẹp lỗ niệu quản sau khi nong lỗ niệu quản bằng
2 guidewire vẫn không đưa ống soi vào được chiếm 2,2 %.
- Niệu quản gập khúc không thể đưa ống soi lên được có 2 trường hợp chiếm 2,2 %.
- 1 trường hợp viêm phù nề không xác định được lỗ niệu quản chiếm 1,0 %.
3.6.4. Niêm mạc niệu quản dưới sỏi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.16. Niêm mạc niệu quản dưới sỏi
Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ %
Bình thường 20 23,0
Phù nề 60 69,0
Tổn thương viêm dạng polyp 40 46,0
Hẹp niệu quản 7 8,0
Nhận xét: Hai hình ảnh hay gặp nhất khi soi niệu quản là niêm mạc niệu quản
3.6.5. Sỏi dính niêm mạc niệu quản khi soi
Bảng 3.17. Sỏi dính niêm mạc
Sỏi dính niêm mạc Số trường hợp Tỷ lệ % p
Có 52 59,8
> 0,05
Không 35 40,2
Tổng 87 100,0
Nhận xét: Sỏi dính niêm mạc khi soi chiếm tỷ lệ 59,8 %, sỏi không dính niêm
mạc chiếm 40,2%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.6.6. Màu sắc sỏi khi soi niệu quản
Bảng 3.18. Màu sắc sỏi
Màu sắc sỏi Số trường hợp Tỷ lệ %
Vàng 82 94,3
Đen 3 3,4
Trắng 2 2,3
Tổng 87 100,0
Nhận xét: Sỏi màu vàng chiếm 94,3 %, đen chiếm 3,4 % và trắng chiếm 2,3%. 3.6.7. Hình thái sỏi khi soi niệu quản
Bảng 3.19. Hình thái sỏi
Hình thái sỏi Số trường hợp Tỷ lệ %
Xù xì 80 92,0
Trơn láng 7 8,0
Tổng 87 100,0
3.6.8. Các thủ thuật kết hợp khi soi niệu quản Bảng 3.20. Các thủ thuật kết hợp Thủ thuật Số trường hợp Tỷ lệ % (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nong lỗ niệu quảnbằng 2 guidewire 7 7,6
Nong chỗ hẹp niệu quảnbằng 2 guidewire 3 3,4
Cắt vòng xơ hẹp niệu quản bằng laser 5 5,7
Đốt tổn thương viêm dạng polyp niệu quảnbằng laser 14 16,1
Dùng Dormia 1 1,1
Đặt JJ sau soi niệu quản 85 97,7
Nhận xét:-Có 7 trường hợp cần nong lỗ niệu quản do lỗ niệu quản hẹp chiếm
7,6 %. Tuy nhiên chỉ 5 trường hợp nong lỗ niệu quản thành công, 2 trường hợp còn lại nong thất bại phải chuyển mổ mở.
- 1 trường hợp dùng Dormia để giữ và cố định sỏi khi tán do sỏi nằm ở cao, sau đoạn niệu quản gập khúc khó khăn khi đưa máy soi tiếp cận sỏi.
- Đặt JJ sau soi niệu quản có 85 trường hợp chiếm 97,7 %. Trong đó có 2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận khi soi niệu quản, chúng tôi đặt JJ chuyển tán sỏi ngoài cơ thể.
Như vậy, tổng số trường hợp thất bại được tính trong mổ là 7 cas.
3.6.9. Dung dịch tưới rửadùng trong tán sỏi
Bảng 3.21. Lượng nước dùng trong tán sỏi
Lượng nước rửa (lít) Số trường hợp Tỷ lệ %
≤ 1 50 58,8
1,1 - 2 25 29,4
2,1 - 3 6 7,1
> 3 4 4,7
Tổng 85 100,0
Lượng nước rửa trung bình (lít) 1,36 ± 0,87
Nhận xét: Dịch rửa được dùng trong mổ là dung dịch NaCl 0,9 %. Dịch rửa ít
3.6.10. Thời gian tán sỏi
Nhận xét:- Thời gian tán sỏi trung bình: 12,23 ± 7,75 phút.
- Thời gian tán sỏi thấp nhất là 0,25 phút, cao nhất là 35 phút.
3.6.11. Thời gian phẫu thuật
Nhận xét: -Thời gian phẫu thuật trung bình:26,15 ± 16,81 phút.
3.6.12. Tai biến khi tán sỏi
Bảng 3.22. Tai biến khi tán sỏi
Tai biến Số trường hợp Tỷ lệ %
Sỏi di chuyển lên thận 2 2,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Không 85 97,7
Tổng 87 100,0
Nhận xét:Trong 87 trường hợp soi niệu quản tiếp cận sỏi thành công, có 2
trường hợp sỏi di chuyển lên thận khi soi niệu quản tán sỏi chiếm 2,3 %. Không có tai biến nào trầm trọng được ghi nhận.
3.6.13. Thời gian hậu phẫu
51,2 25,0 13,1 8,3 2,4 0 10 20 30 40 50 60
1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày Thời gian hậu phẫu
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.6. Thời gian hậu phẫu Nhận xét: - Thời gian hậu phẫu trung bình:1,85 ± 1,08 ngày.
- Thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 1 ngày chiếm 51,2 %, dài nhất là 5 ngày chiếm 2,4 %.
3.7. Đánh giá kết quả
Sau tán sỏi 1 tháng, chúng tôi hẹn bệnh nhân trở lại tái khám tại Đơn vị tán sỏi – Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế. Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm tái khám, đánh giá độ ứ nước thận trên siêu âm và đánh giá kết quả tán sỏi dựa trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
3.7.1. Lâm sàng
Bảng 3.23. Triệu chứng lâm sàng sau tán sỏi
Triệu chứng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau hông lưng 35 42,7
Tiểu máu 29 35,4
Tiểu đục 0 0,0
Tiểu buốt 35 42,7
Tiểu rắt 23 28,0
Tiểu gấp 8 9,8
Nhận xét: Tất cả các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận tại thời điểm tái khám đều liên quan đến nhóm có đặt JJ sau tán sỏi.
3.7.2. Siêu âm hệ tiết niệu
Trước tán … Sau tán sỏi 0 50 Bình thường Độ I Độ II Độ III 5,8 39,1 29,0 26,1 49,3 29,0 15,9 5,8 Độ ứ nước Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.7. Độ ứ nước của thận trước và sau tán sỏi
Nhận xét:Chúng tôi chọn ra những bệnh nhân có kết quả siêu âm hệ tiết niệu
trước và sau tán sỏi để đánh giá khả năng hồi phục của thận sau giải quyết tắc nghẽn. Kết quả có 68 bệnh nhân với 69 đơn vị thận được lựa chọn.
- Thận bình thường, không ứ nước tăng từ 5,8 % lên 49,3 % sau tán sỏi. - Sự giảm tỷ lệ mức độ ứ nước thận sau tán sỏi cũng được ghi nhận.
3.7.3. Kết quả sau soi niệu quản tán sỏi
Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Seitz C (2007) [94]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.7.3.1. Kết quả phẫu thuật chung
Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật chung
Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ %
Thành công 85 92,4
Thất bại 7 7,6
Tổng 92 100,0
Nhận xét: Trên tổng số 92 đơn vị thận được soi niệu quản tán sỏi, 85 trường
hợp thành công chiếm 92,4 % và 7 trường hợp thất bại chiếm 7,6 %.
3.7.3.2. Nguyên nhân thất bại
Bảng 3.25. Nguyên nhân thất bại
Nguyên nhân thất bại Số trường hợp Tỷ lệ %
Soi niệu quản thất bại 5 5,4
Sỏi di chuyển lên thận 2 2,2
Không 85 92,4
Tổng 92 100,0
Nhận xét: Trong 7 trường hợp thất bại: 5 trường hợp soi niệu quản thất bại chiếm 5,4 %, cả 5 trường hợp này chúng tôi phải chuyển mổ mở lấy sỏi.2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận khi soi niệu quản, chúng tôi đặt JJ và chuyển đơn vị tán sỏi để tán sỏi ngoài cơ thể.
3.7.3.3. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí sỏi
Bảng 3.26. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí sỏi Vị trí viên sỏi Thành công Thất bại Tổng p Niệu quản 1/3 trên Số lượng 28 2 30
> 0,05
Tỷ lệ % 93,3 6,7 100,0
Niệu quản 1/3 giữa Số lượng 21 3 24
Tỷ lệ % 87,5 12,5 100,0
Niệu quản 1/3 dưới Số lượng 36 2 38
Tỷ lệ % 94,7 5,3 100,0
Tổng Số lượng 85 7 92
Tỷ lệ % 92,4 7,6 100,0
Nhận xét:Tỷ lệ thành công ở 3 vị trí niệu quản 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới
trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 93,3 %, 87,5 % và 94,7 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.7.3.4. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kích thước sỏi
Bảng 3.27. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kích thước sỏi Kích thước sỏi (mm) Thành công Thất bại Tổng p (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
< 10 Số lượng 27 3 30 > 0,05 Tỷ lệ % 90,0 10,0 100,0 10 – 20 Số lượng 53 4 57 Tỷ lệ % 93,0 7,0 100,0 > 20 Số lượng 5 0 5 Tỷ lệ % 100,0 0,0 100,0 Tổng Số lượng 85 7 92 Tỷ lệ % 92,4 7,6 100,0
Nhận xét: Kết quả thành công cho 3 nhóm sỏi < 10 mm, 10 - 20 mm và > 20
mm lần lượt là: 90,0 %, 93,0 % và 100,0 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.7.3.5. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và số lượng sỏi
Bảng 3.28. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và số lượng sỏi Số viên sỏi Thành công Thất bại Tổng p
Sỏi 1 viên Số lượng 74 7 81
> 0,05
Tỷ lệ % 91,4 8,6 100,0
Sỏi nhiều viên Số lượng 10 0 10
Tỷ lệ % 100,0 0,0 100,0
Tổng Số lượng 84 7 91
Tỷ lệ % 92,3 7,7 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ thành công đối với sỏi 1 viên và sỏi nhiều viên lần lượt là
91,4 % và 100,0 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.7.3.6.Liên quan giữa kết quả phẫu thuật vớiđộ ứ nước thận trước mổ Bảng 3.29. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với độ ứ nước thận trước mổ
Độ ứ nước thận Thành công Thất bại Tổng p
Bình thường Số lượng 5 1 6 > 0,05 Tỷ lệ % 83,3 16,7 100,0 Độ I Số lượng 31 0 31 Tỷ lệ % 100,0 0,0 100,0 Độ II Số lượng 25 4 29 Tỷ lệ % 86,2 13,8 100,0 Độ III Số lượng 22 2 24 Tỷ lệ % 91,7 8,3 100,0 Tổng Số lượng 83 7 90 Tỷ lệ % 92,2 7,8 100,0
Nhận xét:Tỷ lệ thành công đối với thận bình thường chiếm 83,3 %, ứ nước
độ I chiếm 100,0 %, ứ nước độ II chiếm 86,2 %, ứ nước độ III chiếm 91,7 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.7.3.7. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với sự bám dính của sỏi Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với sự bám dính của sỏi
Sỏi bám dính Thành công Thất bại Tổng p
Không Số lượng 34 1 35 > 0,05 Tỷ lệ % 97,2 2,8 100,0 Có Số lượng 51 1 52 Tỷ lệ % 98,1 1,9 100,0 Tổng Số lượng 85 2 87 Tỷ lệ % 97,7 2,3 100,0
Nhận xét: Sỏi bám dính và sỏi không bám dính có tỷ lệ thành công lần lượt là
98,1 % và 97,2 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.7.3.8.Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với giới
Bảng 3.31. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với giới
Giới Thành công Thất bại Tổng p
Nam Số lượng 37 3 40 > 0,05 Tỷ lệ % 92,5 7,5 100,0 Nữ Số lượng 47 4 51 Tỷ lệ % 92,2 7,8 100,0 Tổng Số lượng 84 7 91 Tỷ lệ % 92,3 7,7 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ thành công ở giới nam và giới nữ lần lượt là 92,5 % và 92,2
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.1. Tuổi
Theo Nguyễn Bửu Triều (2000), Ngô Gia Hy (1980), Trần Quán Anh (2001), Đặng Hanh Đệ (2009) đều cho rằng sỏi niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng thì lứa tuổi hay gặp từ 30 – 60 tuổi. Đây là lứa tuổi đang là lao động chính cho gia đình và xã hội [2],[3],[14], [34],[50].
Jiang H và cs. (2007) điều trị cho 697 bệnh nhân trong độ tuổi từ 19 – 82 tuổi, trung bình là 47 tuổi [75].
Salem HK và cs. (2011) điều trị cho 75 bệnh nhân có độ tuổi từ 25 – 60 tuổi, trung bình là 48 tuổi [92].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với 91 bệnh nhân có độ tuổi từ 20 – 72 tuổi. Trong đó nhóm tuổi từ 31 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 72,6 %. Tuổi trung bình là 44,23 ± 12,79tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.
Trong điều kiện của chúng tôi chưa thể thực hiện soi niệu quản cho các bệnh nhân là trẻ em do không có ống soi niệu quản kích thước nhỏ. Vì vậy chúng tôi chủ động chọn những bệnh nhân ở lứa tuổi trưởng thành để tiến hành nghiên cứu của mình.
4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới nữ chiếm 56,0 %, giới nam chiếm 44,0 %. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
So sánh kết quả với các tác giả khác:
Lê Văn Bé Ba và Võ Hữu Chi (2012) nghiên cứu trên 43 trường hợp cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng giữa nam và nữ với tỷ lệ nữ/nam là 21/22 [7].
Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) xem xét trên 72 trường hợp cho biết tỷ lệ nữ/nam là 34/38 [10].
Trần Đức, Đỗ Ngọc Thể (2012) nghiên cứu trên một mẫu với 1775 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam giới mắc bệnh nhiều gấp 2 lần nữ giới với tỷ lệ nữ/nam là 569/1206 [22].
Từ các nghiên cứu trên cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là không rõ ràng. Có lẽ một phần là do cách lựa chọn bệnh nhân tùy thuộc vào nghiên cứu của từng tác giả. Một số tác giả lại thích lựa chọn bệnh nhân nữ hơn do giải phẫu đường tiểu dưới của phụ nữ ngắn hơn và không phức tạp như nam giới, thuận tiện cho việc đặt máy nhất là khi kinh nghiệm phẫu thuật viên chưa nhiều [40], [45].
Với việc được trang bị 2 loại ống soi niệu quản có kích thước chiều dài khác nhau - thích hợp và an toàn cho từng giới. Đồng thời, với nhiều năm kinh nghiệm trong điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản tán sỏi chúng tôi chủ động chọn cả 2 giới nam và nữ để đưa vào nghiên cứu.
4.1.3. Địa dư
Tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn cao hơn thành thị với tỷ lệ 78,0 % so với 22,0 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (biểu đồ 3.2). Điều này cũng dễ hiểu vì nước ta có gần 80,0 % dân số tập trung chủ yếu ở nông thôn.
4.1.4. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh của nhóm bệnh nhân lao động chân tay cao hơn một cách có ý nghĩa so với 3 nhóm còn lại với p < 0,01 (bảng 3.2). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác như Võ Tất Thắng (2006), Nguyễn Kim Tuấn (2007), Nguyễn Văn Minh (2011) [40], [45], [52].Điều này có thể giải thích do phần lớn công việc thường nặng nhọc và làm việc trong môi trường nắng nóng làm tăng tiết mồ hôi. Cộng thêm việc không uống đủ nước bù lại lượng nước thoát ra ngoài
làm giảm lưu lượng dòng nước tiểu, nước tiểu bị cô đặc làm gia tăng tỷ trọng nước tiểu và nồng độ các loại muối cũng như các chất hữu cơ trong nước tiểu. Tất cả các yếu tố trên tạo điều kiện thuận lợi cho việc kết tinh các tinh thể từ đó hình thành sỏi.