- Loại 3: rò cao là rò BQÂĐ không kèm theo tổn thương niệu đạo
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.4. Các thông số nghiên cứu cần ghi nhận và phân tích.
2.2.4.1. Đặc điểm chung.
- Tuổi: Các BN được chia thành từng nhóm tuổi cách nhau 10 năm. Dưới 20 tuổi, 20 - 29 tuổi, 30 - 39 tuổi, 40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi và trên 60 tuổi.
- Tiền sử: Căn cứ giấy mổ cũ hoặc hỏi kỹ BN đã được mổ gì và thời gian trước đó bao nhiêu lâu, các bệnh khác kèm theo để ghi nhận thông tin.
- Tuyến điều trị: Bệnh nhân đã mổ ở bệnh viện thuộc tuyến nào sau đây: + Bệnh viện tuyến trung ương.
+ Bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố. + Bệnh viện huyện, thị.
+ Bệnh viện khác (Bệnh viện tư nhân, bệnh viện nước ngoài...). - Hoàn cảnh phát hiện: Trong mổ, thời kỳ hậu phẫu và sau mổ. - Thời gian phát hiện tai biến.
2.2.4.2. Biểu hiện lâm sàng.
- Đau thắt lưng bên NQ tổn thương có thể xuất hiện ở thời kỳ hậu phẫu hoặc sau khi ra viện. BN cảm thấy đau căng tức vùng thắt lưng rất khó chịu.
- Sốt : Có sốt hoặc không sốt.
- Thận to, khám thấy hố thận đầy đau tức, chạm thận và bập bềnh thận rõ. Khám đánh giá thận to hoặc không to.
- Rò nước tiểu: Thường gặp rò nước tiểu qua vết mổ hoặc qua chân dẫn lưu, rò có thể xảy ra ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân đã ra viện.
- Rỉ nước tiểu ở âm đạo gặp ở bệnh nhân rò NQ - ÂĐ, rò BQ - ÂĐ thường xảy ra sau khi BN đã ra viện, nước tiểu rỉ ít một liên tục qua âm đạo gây khó chịu cho người bệnh, thông thường người bệnh phải đóng khố.
- Thiểu niệu hoặc vô niệu khi BN cựng lỳc bị tổn thương cả hai NQ hoặc BN sống chủ yếu bằng thận bên có NQ bị tổn thương khi chỉ có 1 thận.
- Cảm ứng phúc mạc gặp ở BN bị tổn thương NQ, BQ nước tiểu chảy vào trong ổ bụng gõy viờm phỳc mạc.
- Bụng chướng, bí trung tiện là dấu hiệu của tình trạng viờm phỳc mạc do nước tiểu, khám đánh giá có hoặc không.
* Hình thái lâm sàng:
+ Viờm phúc mạc
+ Rò nước tiểu ra õm đạo, ra vết mổ. + Thận ứ nước do hẹp niệu quản. + Rò NQ - ÂĐ, rò BQ - ÂĐ.
+ Đa tổn thương: Gặp từ 2 tổn thương trở lên.
2.2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng. - Các xét nghiệm huyết học. + Hồng cầu. + Hematocrit. + Huyết sắc tố. + Bạch cầu. + Tốc độ máu lắng.
- Các xét nghiệm sinh húa mỏu. + Urờ, Creatinin.
+ Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Ca++ - Xét nghiệm nước tiểu.
+ Protein niệu, đường niệu.
+ Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
2.2.4.4. Thăm khám chẩn đoán hình ảnh.
* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Phim cỡ: 30 x 40cm từ đốt sống ngực XI đến xương mu. - Có thể thấy bóng thận to.
- Có thể có sỏi kèm theo. * Siêu âm bụng.
Đây là phương pháp thăm dò đơn giản, rẻ tiền nờn nú được chỉ định cho tất cả các BN trước và sau mổ, có thể cho biết:
- Kích thước thận, độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, tính chất dịch trong đài bể thận.
- Thấy hình ảnh NQ giãn.
- Có thể thấy hình ảnh NQ bị chít hẹp. - Vị trí NQ bị hẹp, thắt.
- Một số trường hợp thấy hình ảnh phân đôi đường bài xuất, thận đa nang... - Phát hiện được khối dịch trong và sau phúc mạc, u nước tiểu.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM).
Nguyên tắc: tiêm vào tĩnh mạch BN một dẫn xuất của iod, hiện nay thường dùng là Telebrix với liều trung bình 300mg/kg trọng lượng cơ thể rồi tiến hành chụp seri phim ở cỏc phỳt thứ 15, 30, 45, 60, 120…
- Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp NĐTM: + Hình ảnh bóng thận, độ dày nhu mô thận.
+ Hình thể đài bể thận, hình ảnh của NQ, lưu thông của NQ 2 bên. + Chức năng thận bên tắc và thận bên lành.
+ Vị trí NQ bị chít hẹp, bị thắt.
+ Thận bên có NQ bị tắc nghẽn giảm hoặc mất chức năng (ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc).
+ Ngoài ra còn có thể phát hiện những hình ảnh bất thường của đường rò BQ - ÂĐ, rò NQ - ÂĐ, thận móng ngựa, niệu quản đôi, niệu quản lạc chỗ. - Đánh giá chức năng:
+ Bình thường : Ngấm thuốc ngay. + Trước 60 phút : Ngấm thuốc chậm. + Sau 120 phut : Không ngấm thuốc.
* Soi bàng quang: Là một thăm dò cận lâm sàng rất có giá trị chẩn đoán với trường hợp rò BQ - ÂĐ, soi BQ có thể thấy lỗ rò.
* Nghiệm pháp xanh methylen thực hiện ở bệnh nhân rò NQ - ÂĐ, rò BQ - ÂĐ và dị dạng niệu quản lạc chỗ cho kết quả dương tớnh hoặc âm tớnh.
* Chụp cắt lớp vi tính.
- Chỉ định khi trên phim NĐTM thận không ngấm thuốc nhưng không làm được chụp NQBTND hoặc những trường hợp cần loại trừ các nguyên nhân khác.
- Chụp CLVT cho phép đánh giá độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, mức độ giãn của NQ và vị trí NQ bị hẹp, tắc... Ngoài ra còn có thể đánh giá chức năng của thận (mức độ ngấm và bài tiết thuốc của nhu mô thận qua các lớp cắt).
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có giá trị chẩn đoỏn xác định.
BN Nhiễm Thi Thu H 44t, rò BQ-ÂĐ Nguyễn Thi V 54t, Rò BQ-ÂĐ Số hồ sơ: 11203/N82 Số hồ sơ:6651/N82
* Chụp xạ hình thận (Scintigraphy). - Mất chức năng thận < 10%. - Còn chức năng thận > 10%.
2.2.4.4. Chỉ định điều trị.
* Đặt ống thông, khâu vết thương NQ.
Áp dụng đối với những vết thương nhỏ không có nguy cơ hẹp sau khi khõu, cỏc mộp cũn mềm mại, chưa bị xơ hóa, khả năng liền tốt.
* Phẫu thuật tạo hình NQ và BQ. Chỉ định phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản khi hết nhiễm khuẩn tiết niệu và thận còn chức năng.
- Cắt đoạn hẹp, đoạn bít tắc nối NQ tận - tận chỉ định khi đoạn NQ hẹp, đoạn xơ húa bớt tắc ngắn, miệng nối không bị căng.
- Cắm lại NQ vào bàng quang:
+ Phương pháp ngoài BQ theo Lich grộgoire.
+ Phương pháp trong BQ theo Politano - Leedbetter.
- VPM do tổn thương BQ, NQ. khâu tổn thương , lau rửa ổ bụng dẫn lưu. * Cắt thận: Chỉ định với thận nhu mô mỏng, đài bể thận giãn, thận mất chức năng qua thăm dò chụp CLVT hoặc chụp xạ hình thận và chức năng thận đối diện còn tốt.
2.2.4.6. Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh.
* Đại thể: Qua quan sát, mô tả trong mổ.
- Rò niệu quản âm đạo: Thường gặp tổn thương NQ ở 1/3 dưới, xung quanh NQ và đường rò xơ hóa thành khối có thể làm hẹp niệu quản.
- NQ bị thắt hay bít tắc biểu hiện thận và NQ phía trên giãn to, phía dưới NQ bị tắc hoàn toàn không có nước tiểu. Tại vị trí hẹp là khối xơ hoặc co kéo.
- NQ bị chít hẹp một đoạn dài hay ngắn. - NQ bị cắt ngang hoặc bị mất đoạn. - Rò bàng quang âm đạo.
* Vi thể: Lấy đoạn cắt bỏ tại vị trí NQ, BQ tổn thương (hẹp, rũ…) làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Tổn thương NQ và tổ chức xung quanh có thể gặp: + Tổ chức xơ.
+ Tổ chức xơ xâm nhập các tế bào viêm mạn tính. + Ung thư hóa.
2.2.4.7. Các kỹ thuật phục hồi tổn thương tiết niệu. a) Các kỹ thuật phục hồi lưu thông niệu quản:
* Đặt ống thông, khâu vết thương NQ. * Nối niệu quản tận - tận.
* Cắm lại niệu quản vào bàng quang.
Chỉ định với tổn thương NQ 1/3 dưới sát bàng quang.
b) Kỹ thuật phục hồi tổn thương bàng quang - âm đạo:
- Đường mổ qua âm đạo. - Đường mổ qua bàng quang.
2.2.4.8. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ:
- Chảy máu trong mổ.
- Rỏch phúc mạc hoặc tổn thương tạng (hay gặp nhất là tổn thương đại tràng) do mổ lần 2, tổ chức xung quanh NQ rất dính, phẫu tích rất khó khăn.
- Nhiễm khuẩn sau mổ.
- Hẹp lại miệng nối niệu quản: Sau mổ tạo hình niệu quản BN đau vùng thắt lưng, sốt, thận to và chẩn đoán hình ảnh cho biết NQ bị hẹp lại.
- Rò nước tiểu ÂĐ: Cú thể rò NQ - ÂĐ hay rò BQ - ÂĐ hoặc phối hợp cả 2. Rò BQ - ÂĐ thường biểu hiện sớm 3 - 5 ngày sau mổ. Rò NQ - ÂĐ xuất hiện muộn sau 1 tháng với mức độ rất ít nên BN không chú ý và thường đến khám muộn.
- Trào ngược bàng quang niệu quản: Tạo hình lại.
2.2.4.9. Đánh giá kết quả điều trị.
* Đánh giá kết quả điều trị ngay sau khi ra viện: