Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ cú thai sau chuyển phụi lần lượt là: Thai sinh húa ( 30,1%), thai lõm sàng(19,5%) , cú 1 trường hợp chửa ngoài tử cung phải điều trị bằng methotrexat chiếm 0,75%
So với nghiờn cứu của Phan Thanh Lan ( 2007)[11] tỷ lệ cú thai lõm sàng là 16,7% thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn(19,5%) . Điều này cú thể được giải thớch: để cú thể làm tổ, phụi phải thoỏt ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bỏm vào niờm mạc tử cung. Hiện tượng này được gọi là thoỏt màng (hatching), thường xảy ra vào này 6-7 sau thụ tinh. Trong cỏc trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm, phụi thường được nuụi cấy trong điều kiện invitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển phụi. Trong mụi trường in vitro , cú thể do điều kiện nuụi cấy khỏc mụi trường in vivo, nhất là khi điều kiện nuụi cấy chưa được tối ưu hoỏ, màng ZP cú thể bị thay đổi cấu trúc , trở nờn chắc hơn , dẫn đến quỏ trỡnh thoỏt màng của phụi bị ảnh hưởng [51] [52].
Một giả thuyết của Cohen (1991) đưa ra để giải thớch phụi in-vitro gặp khú khăn khi thoỏt màng là do sự “cứng chắc” bất thường của màng ZP . Tỏc giả nhận thấy rằng quỏ trỡnh nuụi cấy in-vitro cú thể làm hỡnh thành mối liờn kết chộo giữa cỏc thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3). Điều này làm một số phụi IVF thoỏt màng chậm hơn hoặc khụng thể thoỏt màng được[51].
Với kỹ thuật AH cú thể thực hiện bằng cỏch làm mỏng màng Zona, tạo một lỗ thủng trờn màng zona , sẽ tạo điều kiện tút hơn cho phụi thoỏt màng, và cú cơ hội làm tổ trong NMTC. Theo nghiờn cứu mới nhất của Das và cộng sự được cụng bố trờn thư viện Cochrane vào thỏng 4/2009[50]. Khi nghiờn cứu phõn tớch tổng hợp số liệu của 28 nghiờn cứu ngẫu nhiờn cú đối chứng trờn 3646 trường hợp. Về hiệu quả lõm của AH trờn thai lõm sàng tăng 1,29 lần. Cỏc tỏc giả kết luận rằng, nếu một trung tõm IVF cú tỷ lệ thai lõm sàng trung bỡnh là 25% thỡ AH cú thể giỳp tăng tỉ lệ thai lõm sàng lờn mức 29% đến 49%.
Theo nghiờn cứu của Dayal- 2007[53] thực hiện trờn bệnh nhõn thất bại 1 chu kỳ IVF trước đú, so sỏnh 2 nhúm cú AH và khụng AH. Kết quả cho thấy tỷ lệ phụi làm tổ tăng (18% so với 6% ) và tỷ lệ thai lõm sàng cũng tăng (42% so với 12%).
4.3.2. Tỷ lệ ngừng chu kỳ
Trong 34 chu kỳ chiếm 23,1% số chu kỳ chuyển phụi phải ngừng chuyển thỡ đều là do sau ró đụng phụi bị thoỏi húa hoàn toàn khụng thể chuyển, đỏnh giỏ theo độ % thoỏi hoỏ của tế bào trờn kớnh hiển vi đảo ngược sau ró đụng.
Chất lượng phụi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành cụng của cỏc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Cỏc chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ cú thai giảm khi chất lượng phụi chuyển kộm. Tỷ lệ cú thai giảm từ 53.8% ở bệnh nhõn cú ít nhất một phụi tốt (TQE – top quality embryo) xuống 23.6% ở bệnh nhõn khụng cú TQE. Kết quả của một nghiờn cứu trước đõy tại trung tõm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương trờn 50 trường hợp chuyển phụi đụng lạnh khụng ghi nhận trường hợp cú thai nào ở nhúm bệnh nhõn chuyển phụi kộm (phụi độ 1) [9].
Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Minh(2006)[18] với 192 chu kỳ chuyển phụi cũng cho thấy tỷ lệ cú thai giảm khi chất lượng phụi giảm. Với những trường hợp cú ít nhất hai phụi tốt (phụi độ 3), cú phõn chia tiếp để chuyển: kết quả cú thai đạt 46,9%, cao hơn cỏc trường hợp chỉ cú một phụi tốt để chuyển (34,4%) và tỷ lệ cú thai giảm rừ khi bệnh nhõn chỉ cú phụi chất lượng trung bỡnh (phụi độ 2) để chuyển (25%). Đặc biệt, tỷ lệ cú thai giảm đỏng thất vọng chỉ cũn 8,3% (1/12) ở những bệnh nhõn chuyển cỏc phụi độ 1 núi chung và thậm chớ khụng cú trường hợp cú thai nào ở nhúm bệnh nhõn chỉ cú phụi
độ 1 mà tỷ lệ mảnh vỡ > 50%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) [16]
Nghiờn cứu của John F Payne và cs. (2005) cũng cho thấy tỷ lệ cú thai tăng khi số phụi tốt tăng. Tỷ lệ cú thai khi cú > 2 phụi tốt là 42,9%; cú 1 phụi tốt là 40%, khụng cú phụi tốt nào là 26,1% [73].
Như vậy nếu khụng cú cỏc phụi tốt thỡ nguy cơ thất bại là rất cao.. Đỏnh giỏ đỳng chất lượng phụi chuyển sẽ gúp phần nõng cao tỷ lệ cú thai đồng thời quyết định được số phụi chuyển để giảm tỷ lệ đa thai cho bệnh nhõn.
4.4 BàN LUậN cỏc yếu tố liờn quan tới kết quả cú thai sau chuyển phụi4.4.1. Liờn quan tuổi và kết quả cú thai lõm sàng 4.4.1. Liờn quan tuổi và kết quả cú thai lõm sàng
Tuổi của vợ càng trẻ thỡ tỷ lệ cú thai lõm sàng càng cao (p<0,05). Nhiều kết quả nghiờn cứu cũng khẳng định xu hướng tỷ lệ cú thai giảm khi tuổi của phụ nữ tăng lờn. Botros Rizk (1999) [42] nghiờn cứu 3450 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm ở Trung tõm Y tế Bourn Hall - Hallam nhận thấy tỷ lệ cú thai 24,4% ở nhúm 30 -34 tuổi giảm xuống cũn 14,7% ở nhúm trờn 41 tuổi. Tỏc giả này cũng nhận thấy cỏc biến cố khi cú thai (bao gồm thai chết lưu, thai dị dạng) tăng lờn ở nhúm tuổi mẹ tăng lờn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khi so sỏnh tỷ lệ cú thai lõm sàng ở hai nhúm tuổi thỡ những phụ nữ ≤ 35 tuổi cú tỷ lệ cú thai lõm sàng đạt 24,1% cao gấp 2,538 lần so với 9,5% trong nhúm > 35 tuổi (OR=2,538; 95%CI: 0,933 - 6,905). Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Theo ProfAllan Templeton, Joan K Morris PhD và cs (2000) [99] nghiờn cứu trờn 36961 chu kỳ thấy tỷ lệ sinh sống cao nhất ở lứa tuổi 25 - 30 (17%) tuổi càng cao tỷ lệ cú thai càng giảm, và giảm rất nhanh ở tuổi 40 (7%), ở tuổi 45 tỷ lệ này chỉ cũn 2%. Khụng thấy trường hợp nào cú thai ở tuổi > 45 [ ].
Templeton và cs (1999) nghiờn cứu ảnh hưởng của tuổi lờn kết quả TTTON thấy rằng tỷ lệ thành cụng giảm dần tới tuổi 35 và giảm rất nhanh sau tuổi 35, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05 [110].
Kết quả này cho thấy rằng tuổi của bệnh nhõn ảnh hưởng rất nhiều đến tỷ lệ thành cụng trong quỏ trỡnh TTTON. Tuổi kết hụn ngày càng tăng cao, tuổi sinh đẻ cũng tăng cao do vậy khi người phụ nữ quan tõm đến vấn đề vụ sinh thỡ đó quỏ muộn. Khi dựng noón của người cho thỡ tuổi của người cho lại quan trọng, tuổi của người nhận dường như khụng ảnh hưởng đến kết quả cú thai. Điều này cú nghĩa là tuổi của noón là rất quan trọng, nhưng tuổi của tử cung thỡ khụng. Vỡ vậy những người phụ nữ trờn 45 tuồi khi làm TTTON nờn được khuyờn xin noón của người trẻ để cú cơ hội được làm cha làm mẹ.
4.4.2. Liờn quan giữa nguyờn nhõn vụ sinh và kết quả cú thai.
Chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ cú thai lõm sàng giữa cỏc nhúm nguyờn nhõn với p > 0,05 Trong 133 mẫu nghiờn cứu thỡ số bệnh nhõn cú 1 nguyờn nguyờn nhõn chiếm đa số. Tỷ lệ cú thai của nhúm này và cỏc nhúm khỏc tương đối khỏc nhau nhưng khụng cú một mối liờn quan nào giữa cỏc nguyờn nhõn vụ sinh với kết quả cú thai lõm sàng. Theo nghiờn cứu của ProfAllan Templeton, Joan K Morris PhD (2000) khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ sinh sống/ chu kỳ điều trị giữa cỏc nguyờn nhõn vụ sinh (p = 0,48). Tuy nhiờn tỷ lệ sinh sống/chu kỳ chuyển phụi ở bệnh nhõn vụ sinh khụng rừ nguyờn nhõn cao hơn nhúm do vũi tử cung (19,7% so với 16,5%, p < 0,001) [99].
Theo nghiờn cứu của Vũ Minh Ngọc (2006) cũng thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm nguyờn nhõn do vũi tử cung và nhúm do cỏc nguyờn nhõn khỏc (p > 0,05) [20].
Loo ở Đài Loan (2005) nghiờn cứu trờn 95 bệnh nhõn do vũi tử cung làm IVF và 127 bệnh nhõn bị lạc NMTC làm IVF cho thấy ở nhúm nguyờn nhõn
do vũi tử cung cho số noón nhiều hơn và tỷ lệ thụ tinh cũng cao hơn nhúm nguyờn nhõn do lạc NMTC với p < 0,05 nhưng tỷ lệ cú thai lõm sàng giữa hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt với p > 0,05 [78].
4.4.3. Liờn quan giữa số phụi chuyển và kết quả cú thai.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi lượng phụi chuyển nhỏ hơn 4 phụi chiếm 88,72%, trong khi số chu kỳ chuyển trờn 5 phụi chỉ chiếm 17,28%. Nhưng tỷ lệ cú thai giữa 2 nhúm gần tương đương nhau là 19,5% và 20%. Như vậy khụng cú sự khỏc nhau giữa số lượng phụi chuyển với kết quả cú thai với p > 0,05. Sở dĩ cú sự khỏc nhau giữa số lượng phụi chuyển nhiều là do phần lớn số lượng bệnh nhõn cú lượng phụi dự trữ ít , khi ró đụng thỡ 1 phần bị thoỏi húa nờn lượng phụi chuyển đa số là nhỏ hơn 4. Tuy nhiờn khi phõn tớch tỷ lệ cú thai lõm sàng ở từng nhúm cú số phụi chuyển khỏc nhau thỡ thấy rằng số phụi chuyển cú thai cao nhất khi chuyển 4 phụi (25,5%), thấp nhất khi chuyển 2 phụi (16%). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 trường hợp chuyển 1 phụi thỡ khụng cú trường hợp nào cú thai, điều này chứng tỏ tất cả cỏc trường hợp cú ≥ 2 phụi tốt thỡ đều cú khả năng làm tổ được.
Theo Nguyễn Xuõn Huy thỡ số phụi chuyển cú ảnh hưởng đến tỷ lệ cú thai lõm sàng với (p < 0,05) [6]. Botros Rizk (1999) cũng nhận thấy: tỷ lệ cú thai ở nhúm chuyển một, hai, ba và bốn lần lượt là 9,6%, 15,9%, 24,2% và 30,65% [42]. Số lượng phụi chuyển tăng lờn ở nhúm bệnh nhõn lớn tuổi, cú tiền sử điều trị bằng TTTON thất bại, điều này là hợp lý và khả năng làm tổ của phụi ở những trường hợp này thấp hơn so với nhúm bệnh nhõn cũn trẻ.
Tuy nhiờn nhiều nghiờn cứu cũng khẳng định nguy cơ đa thai thường đi kốm với chuyển nhiều phụi làm tăng số trẻ sinh non thỏng, sảy thai và cỏc bệnh lý của mẹ đi kốm với đa thai. Việc chuyển nhiều phụi tuy làm tăng tỷ lệ cú thai nhưng cũn gặp khú khăn về phương diện đạo đức và phỏp luật. Như
vậy, chuyển mấy phụi và cỏc phụi ở giai đoạn nào để giảm tỷ lệ đa thai nhưng vần giữ được tỷ lệ cú thai lõm sàng cao phự hợp với điều kiện của từng nước vẫn là vấn đề cũn nhiều tranh cói.
Tại một trung tõm TTTON ở Chicago (2007) số phụi chuyển được quyết định bởi cỏc cặp vợ chồng vụ sinh sau khi đó thảo luận với bỏc sỹ về chất lượng phụi của họ và nguy cơ đa thai so với nguy cơ thất bại điều trị. Đa số cỏc cặp quyết định chuyển 1 - 2 phụi khi người vợ < 35 tuổi, 2 hoặc 3 phụi khi vợ 39 - 40 tuổi và 2 - 4 phụi (nếu cú đủ) với những người > 41 tuổi [65].
Hiện nay ở một số nước Chõu Âu đó thực hiện chỉ chuyển 2 phụi, thậm chớ 1 phụi trong chu kỳ TTTON. Tuy nhiờn điều này lại khụng được phổ biến ở Mỹ bởi vỡ cú một số lượng khụng nhỏ (20,3%) cỏc cặp vụ sinh khi được hỏi đó thớch tỷ lệ cú thai cao với nhiều thai kỳ đa thai hơn là một tỷ lệ cú thai thấp khi chuyển ít phụi vào trong buồng tử cung. Cỏc tỏc giả cũng nờu lờn cỏc yếu tố liờn quan tới vấn đề trờn bao gồm thời gian vụ sinh, chưa đẻ lần nào, tuổi bệnh nhõn trẻ và sự thiếu hiểu biết về cỏc nguy cơ đa thai của thai kỳ đa thai…. Thờm vào đú, điều trị vụ sinh khụng được bảo hiểm y tế ở Mỹ chi trả mà giỏ thành của 1 lần làm TTTON tại Mỹ khỏ cao (khoảng 10.000 đụ la/ chu kỳ) [43][101]. Và ở nước ta cũng vậy, TTTON đó, đang và vẫn là kỹ thuật cao, đắt tiền đối với đại đa số nhõn dõn lao động.
4.4.4. Liờn quan giữa hỡnh ảnh NMTC vào ngày chuyển phụi và cú thai lõm sàng.
lõm sàng.
Hỡnh ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Siờu õm là một phương phỏp khụng gõy tổn thương, giỳp khảo sỏt nhiều đặc điểm của NMTC cũng như theo dừi sự phúng noón. Những tiến bộ của kỹ thuật siờu õm bằng đầu dũ õm đạo cú tần số cao là phương tiện mụ tả chi tiết hơn về NMTC. Gần đõy, với sự phỏt triển của siờu õm Doppler, cỏc nhà nghiờn cứu đó cố gắng phõn tớch chất lượng NMTC thụng qua sự tưới mỏu của NMTC. Đầu chu kỳ,
NMTC thường cú dạng phản õm đồng nhất, với hỡnh ảnh lũng tử cung là một đường tăng sỏng. NMTC cú hỡnh ảnh hạt cà phờ trong pha nang noón. Trong pha hoàng thể, hỡnh ảnh NMTC cú dạng tăng sỏng đồng nhất.
Ngày nay để đơn giản người ta phõn biệt hai dạng NMTC: dạng phõn lớp (3 lỏ) và dạng khụng phõn lớp (dạng khỏc). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi dạng 3 lỏ chiếm tỷ lệ 66,2%, trong đú tỷ lệ cú thai lõm sàng chiếm 25%, gấp 2,812 lần tỷ lệ cú thai lõm sàng của NMTC dạng khỏc (8,9%). Sự khỏc biệt về tỷ lệ cú thai lõm sàng giữa 2 dạng NMTC là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05, (OR = 2,812; CI95%: 1,032 – 7,668). Kết quả này của chỳng tụi giống với nghiờn cứu của Vũ Thị Bớch Loan (2008) tỷ lệ cú thai của nhúm cú NMTC ba lỏ gấp 2,034 lần nhúm cú dạng NMTC khỏc với p< 0,01[16]
Trong nghiờn cứu tiến cứu Seratini (1994): dạng NMTC 3 lỏ cú giỏ trị tiờn đoỏn sự làm tổ của phụi hơn bất cứ phương phỏp đo đạc nào[108]. Cũn Senn A và cs(2000) cho rằng cú sự liờn quan giữa NMTC dạng khỏc với tuổi tỏc và sự bất thường của tử cung [107].
Nhiều tỏc giả đó chứng minh thai kỳ cú thể xảy ra ở chu kỳ cú dạng NMTC xấu dự tỷ lệ thấp. Tuy nhiờn khi NMTC < 7 mm và dạng NMTC xấu chớnh là dấu hiệu khụng làm tổ của phụi.
4.4.5. Liờn quan giữa chiều dày NMTC với kết quả cú thai lõm sàng.
Nội mạc tử cung là nơi nuụi phụi trong những ngày đầu tiờn sau chuyển phụi, tuy nhiờn ảnh hưởng của nội mạc tử cung với vụ sinh cũn nhiều tranh cói vỡ quỏ trỡnh làm tổ của phụi rất phức tạp, nhiều điểm cũn chưa sỏng tỏ . Nhiều nghiờn cứu đó tiến hành để xỏc định để đỏnh giỏ nội mạc tử cung bằng siờu õm nhằm tỡm độ nhạy và độ đặc hiệu giữa nội mạc tử cung chấp nhận được và khụng chấp nhận được đối với sự làm tổ của phụi nhưng vẫn chưa thống nhất được tiờu chuẩn thống nhất để đỏnh giỏ nội mạc tử cung chấp nhận
được trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Gần đõy những tiến bộ của kỹ thuật siờu õm bằng đầu dũ õm đạo với tần số cao là phương tiện để mụ tả chi tiết hơn về nội mạc tử cung. Một số nghiờn cứu cho rằng cú sự tương quan giữa tỷ lệ thai lõm sàng với chiều dày nội mạc tử cung qua siờu õm. Tuy nhiờn một số nghiờn cứu khỏc lại khụng tỡm thấy mối tương quan này.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, NMTC đo vào ngày chuyển phụi. Nhúm cú chiều dày từ 8 mm - 14 mm thỡ tỷ lệ cú thai lõm sàng rất cao 26,6%. NMTC cú chiều dày từ 7 mm - 8 mm thỡ khụng cú trường hợp nào cú thai, hoặc lớn hơn 14 mm thỡ tỷ lệ cú thai lõm sàng giảm cũn 10,6%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Tương tự Lờ Thị Phương Lan(2004) cũng nhận thấy tỷ lệ cú thai giảm ở cỏc bệnh nhõn cú chiều dày NMTC mỏng < 8 mm khi so sỏnh với bệnh nhõn cú chiều dày NMTC > 8 mm: 23,3% và 44,1%, nhưng NMTC dầy > 14 mm lại khụng ảnh hưởng đến kết quả cú thai [9].
Theo Vương Thị Ngọc Lan (2000) lại chia NMTC thành 2 nhúm < 10 mm và > 10 mm thỡ thấy nhúm cú chiều dày NMTC > 10 mm cú tỷ lệ thai lõm sàng cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm cú chiều dày NMTC < 10 mm (43,9% so với 25,5%) với p < 0,01, khụng cú trường hợp cú thai nào
