Cỡ mẫu nghiờn cứu bao gồm tất cả cỏc bệnh nhõn được chuyển phụi đụng lạnh cú AH đảm bảo cỏc điều kiện trờn, thực hiện từ thỏng 1 năm 2010 đến thỏng 6 năm 2010.
2.5. CỏC BIếN Số NGHIấN CứU 2.5.1. Đặc điểm bệnh nhõn
Bao gồm những thụng tin cần thiết cho nghiờn cứu sẽ được thiết kế để thu thập thụng tin từ bệnh ỏn:
- Cỏc thụng tin về hành chớnh: họ tờn, tuổi, ngày thỏng năm sinh, .... - Nguyờn nhõn vụ sinh - Phõn loại vụ sinh - Số chu kỳ làm TTTON - Kỹ thuật hỗ trợ thụ tinh. - Số noón chọc hút được - Số phụi đụng lạnh.
- Số phụi sau ró đụng được AH trước chuyển phụi
2.5.2. Đặc điểm phụi.
Trước đụng, sau ró đụng và trước khi chuyển phụi, cú thể đỏnh giỏ chất lượng dựa vào hỡnh thỏi phụi: đỏnh giỏ số tế bào (TB), % mảnh vỡ bào tương (framentation), sự đồng đều cỏc tế bào. Phõn loại phụi như sau:
2.5.2.1. Phõn loại chất lượng phụi trước đụng.( Tiờu chuẩn chấm điểm phụi ngày 2, ngày 3 (xem phụ lục 1)).
- Độ 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): độ chiết quang sỏng, màng Zona cũn nguyờn vẹn, cỏc tộ bào đồng đều, khụng cú fragments hoặc dưới 10%, phụi ngày 2 cú 4-5 tế bào, phụi ngày 3 cú từ 6-8 tế bào.
- Độ 2 (Grade II): ngày 2 cú 3-4 tế bào hoặc ngày 3 cú 6-8 tế bào, cỏc tế bào tương đối đồng đều, hoặc tỷ lệ fragments 10%, < 25%.
- Độ 1a (Grade I): ngày 2 cú 2 tế bào hoặc ngày 3 cú 3-4 tế bào hoặc fragments 25%,hoặc cỏc tế bào khụng đồng đều, màng Zona nguyờn vẹn
- Độ 1b: fragments 50%.
2.5.2.2. Đỏnh giỏ chất lượng phối sau ró đụng.
Đỏnh giỏ theo sự phõn độ trờn, đồng thời cũn dựa vào độ % thoỏi hoỏ của tế bào như sau: nhúm thoỏi hoỏ hoàn toàn (THHT); nhúm 1 (TH1) thoỏi hoỏ < 25%; nhúm 2 (TH2) thoỏi hoỏ từ 25-50%; nhúm 3 (TH3) thoỏi hoỏ
50%.
2.5.2.3. Đỏnh giỏ chất lượng phụi trước chuyển phụi:
Dựa vào cỏc phõn độ phụi trước đụng và độ thoỏi hoỏ, sự phõn chia tiếp của phụi:
-Độ 3: cũn nguyờn vẹn khụng bị thoỏi hoỏ, khi nuụi qua đờm cú ít nhất một phụi bào phõn chia tiếp.
-Độ 2: thoỏi hoỏ <25%, khi nuụi qua đờm cú ít nhất một phụi bào phõn chia hoặc cỏc phụi bào tương đối khụng đồng đều.
-Độ 1a: khụng cú phụi bào phõn chia tiếp, hoặc thoỏi hoỏ 25%, <50%, hoặc cỏc phụi bào khụng đồng đều.
-Độ 1b: thoỏi hoỏ >50%.
- Chuyển phụi dễ là khi đưa nhẹ nhàng catheter chuyển phụi vào buồng tử cung dễ dàng, khụng gặp phải khú khăn nào, khụng cần bất kỳ một động tỏc hỗ trợ nào.
- Chuyển phụi khú là khi đưa nhẹ nhàng thỡ catheter khụng vào được buồng tử cung và phải sử dụng một trong cỏc động tỏc hỗ trợ sau: cặp cổ tử cung kộo, dựng thước đo thăm dũ.
- Độ sạch của catheter sau chuyển phụi được đỏnh giỏ bằng quan sỏt đầu catheter, phần đưa vào ống cổ và buồng tử cung khi chuyển phụi, dưới kớnh hiển vi. Nếu catheter khụng cũn phụi dớnh lại, khụng cú mỏu, khụng cú nhày thỡ được đỏnh giỏ là catheter sạch. Nếu khụng thoả món đủ cỏc yờu cầu trờn thỡ được coi là catheter khụng sạch.
2.5.4. Đặc điểm nội mạc tử cung trước chuyển phụi.
+ Độ dày nội mạc tử cung tớnh bằng mm, đo trờn mỏy siờu õm cú ĐDAĐ. Cú thể chia thành cỏc mức độ :
- Độ dầy NMTC < 8mm.
- 8 mm ≤ Độ dầy NMTC ≤ 14mm - Độ dầy NMTC >14mm
+ Hỡnh ảnh nội mạc tử cung cú thể chia thành 2 dạng chớnh :
- Dạng 1: cú sự phõn chia rừ rệt của 3 đường tăng õm với 2 vựng giảm õm (hỡnh 3 lỏ). Đõy là dạng niờm mạc thuận tiện cho quỏ trỡnh làm tổ của phụi.
- Dạng 2 : Nội mạc tử cung tăng õm toàn bộ, khụng phõn biệt được vựng giảm õm, đõy là dạng khụng thuận tiện cho quỏ trỡnh làm tổ.
2.6.1. Chuẩn bi bệnh nhõn:
Bệnh nhõn trước khi tiến hành chuyển phụi đụng lạnh được làm cỏc xột nghiệm cơ bản như: cụng thức mỏu, mỏu chảy mỏu đụng, XN Chlamydia, siờu õm ĐDAĐ đỏnh giỏ bất thường của tử cung phần phụ....Nếu khụng cú gỡ bất thường sẽ tiến hành như sau:
- Ngày thứ 2 của chu kỳ kinh sử dụng progynova 2mg với liều: 6mg/ngày trong 8 ngày.
- Ngày thứ 10 của chu kỳ kinh đỏnh giỏ sự đỏp ứng của NMTC bằng siờu õm ĐDAĐ để đo độ dày của NMTC. Nếu:
+ NMTC ngày 10 nhỏ hơn 8 mm thỡ tăng liều progynova tới 8 mg/ngày trong 2-6 ngày.
+ NMTC ngày 10 lớn hơn hoặc bằng 8mm thỡ duy trỡ liều progynova 6mg/ngày trong 2-6 ngày.
- Ngày thứ 12 của chu kỳ kinh siờu õm đỏnh giỏ lại NMTC.
+ Nếu ≥ 8 mm thỡ cho dựng Utrogestan 100 mg liều: 400 mg/ngày chia 2 lần đặt õm đạo trong 3-4 ngày.
+ Nếu < 8mm thỡ tiếp tục dựng progynova liều 8mg/ ngày. Nếu sau ngày thứ 15 mà NMTC vẫn nhỏ hơn 8mm thỡ bỏ chu kỳ này.
- Ngày thứ 16-18 của chu kỳ kinh tiến hành chuyển phụi sau khi đó dựng Utrogestan 3-4 ngày. Nếu cú chỉ định AH thỡ tiến hành trước khi chuyển phụi 30 phút- 1 giờ.
2.6.2. Kỹ thuật hỗ trợ phụi thoỏt màng (AH).
Cỏc phụi sau khi được ró đụng, nếu cú chỉ định hỗ trợ phụi thoỏt màng sẽ được tiến hành can thiệp AH trờn mỏy Laser cứng 1,48 diode của hóng Hamilthon-USA . Cỏc bước tiến hành như sau:
c 1. Chỉnh tiờu cự điểm bắn trờn lamel quột mực đen chuyờn dụng. Bắn thử thấy lỗ thủng hội tụ đạt yờu cầu.
c 2. Thao tỏc trờn phụi: * Nguyờn tắc:
- Vũng trũn tớm (500C) của laser beam khụng được chạm vào phụi bào. - Chọn điểm bắn là nơi màng ZP sỏt chỗ khoang PVS rộng nhất hoặc sỏt nơi cú nhiều mảnh vỡ (fragment).
* Làm thủng: - Chọn tiờu cự, viền trờn màng ZP. - Bắn từ ngoài vào trong theo sơ đồ sau. - Đạt yờu cầu khi thấy dịch đi qua lỗ thủng
* Làm mỏng: -1/4 chu vi màng ZP, phần bị làm mỏng cũn lại dày < 10 m
- Cỏc phụi sau khi được can thiệp AH sẽ được chuyển vào buồng tử cung sau 30 phút- 1giờ.
- Để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, estradiol và progesterone được tiếp tục dựng đến sau chuyển phụi 14 ngày: liều progynova 4mg/ngày, liều Utrogestan 400 mg/ngày.
2.6.3. Đỏnh giỏ kết quả sau chuyển phụi
- Sau 2 tuần chuyển phụi xột nghiệm hCG 25 IU được coi là cú thai sinh húa.
- Bốn tuần sau chuyển phụi siờu õm đầu dũ õm đạo xỏc định túi ối
- Cú thai lõm sàng được xỏc định khi cú túi thai trong buồng tử cung và cú hoạt động tim thai.
- Trường hợp bệnh nhõn cú thai Utrogestan được tiếp tục dựng đến khi thai 12 tuần.
- Trường hợp bệnh nhõn cú thai mà xột nghiệm hCG ≤ 100IU, thỡ bổ xung thờm Progynova 4mg/ngày cho tới khi thai 14 tuần.
2.7. THỨ TỰ TIẾN HÀNH NGHIấN CỨU
1. Xõy dựng đề c ơng nghiờn cứu. 2. ảo vệ đề c ơng.
3. Xõy dựng và hoàn thiện bộ cõu hỏi.
4. Thu thập số liệu từ bệnh ỏn và bệnh nhõn để điền vào phiếu nghiờn cứu.
5. Nhập số liệu và sử lý số liệu 6. Viết và bảo vệ luận văn
Số liệu được vào mỏy vi tớnh 2 lần khỏc nhau và kiểm tra độ chớnh xỏc bằng chương trỡnh EPI INFO 6.0 và xử lý số liệu bằng chương trỡnh SPSS for WIN 16.0.
Thuật toỏn 2
và T test được sử dụng để đỏnh giỏ mối liờn quan giữa cỏc biến số; nếu p< 0,05 thỡ sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
- Nghiờn cứu này tiến hành đỏnh giỏ tiến cứu mụ tả cắt ngang kết quả ỏp dụng kỹ thuật AH nờn khụng ảnh hưởng đến cỏc kỹ thuật trờn noón, tinh trựng và phụi người. Khi cụng bố số liệu, việc đảm bảo bớ mật thụng tin cho bệnh nhõn TTTON sẽ được tiến hành nghiờm ngặt vỡ một số người muốn giữ bớ mật bệnh vụ sinh, cũng như khụng muốn cho đứa con của mỡnh được cộng đồng biết đến là đứa trẻ TTTON. Danh sỏch bệnh nhõn sẽ khụng cụng bố tờn đầy đủ của đối tượng.
- Đề tài được tiến hành theo đỳng đề cương đó được thụng qua hội đồng bảo vệ đề cương
Chương 3
kết quả nghiờn cứu
Tỷ lệ thành cụng của cỏc nghiờn cứu từ hỗ trợ phụi thoỏt màng thường khụng thống nhất, cú thể do sự khỏc biệt về đối tượng bệnh nhõn, tay nghề của người thực hiện, phương phỏp hỗ trợ thoỏt màng được lựa chọn cũng như một giải phỏp nhằm nõng cao khả năng cú thai cho bệnh nhõn.. Tuy nhiờn đa số cỏc kết quả nghiờn cứu đều cho thấy, hỗ trợ phụi thoỏt màng cú hiệu quả trờn một số đối tượng chọn lọc như bệnh nhõn lớn tuổi, thất bại nhiều lần, FSH cơ bản cao, cỏc chu kỳ chuyển phụi trữ lạnh, chu kỳ trưởng thành trứng trong ống nghiệm (IVM). Một trong cỏc cơ chế giải thớch cho việc tăng cơ hội thành cụng trong cỏc chu kỳ cú hỗ trợ thoỏt màng là giỳp phụi cú thể phỏt triển nhanh hơn. Trong cỏc nghiờn cứu thực nghiệm trờn chuột, người ta thấy tỷ lệ phụi phỏt triển đến giai đoạn blastocyst ở nhúm cú hỗ trợ thoỏt màng vào ngày 3 cao hơn nhúm chứng.
Tớnh an toàn của kỹ thuật hỗ trợ thoỏt màng bằng laser cũng được khẳng định qua số liệu của cỏc nghiờn cứu. Trong một nghiờn cứu thực hiện năm 2006 nhằm khảo sỏt tỷ lệ bất thường của nhiễm sắc thể trờn trẻ sinh ra từ hỗ trợ thoỏt màng bằng laser, Sai và cộng sự cho thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa nhúm cú can thiệp và nhúm chứng.
Trong thời gian tiến hành nghiờn cứu từ 01-01-2010 đến 30-06-2010 chỳng tụi thu thập được 147 bệnh nhõn đủ điều kiện đưa vào nghiờn cứu . Cỏc trường hợp khụng lấy được thụng tin đầy đủ hoặc khụng đỏp ứng cỏc tiờu chuẩn đề ra đó bị loại khỏi nghiờn cứu.
Trong số 147 bệnh nhõn này cú 13 bệnh nhõn sau khi phụi ró đụng bị thoỏi húa hoàn toàn khụng thể chuyển phụi được thỡ khụng cũn được tớnh vào số bệnh nhõn chuyển phụi.
Sau khi phõn tớch số liệu chỳng tụi đưa ra kết quả nghiờn cứu như sau:
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiờn cứu 3.1.1.tuổi của vợ tớnh đến 2010 3.1.1.tuổi của vợ tớnh đến 2010 Bảng 3.1. Tuổi của vợ Tuổi n Tỷ lệ (%) ≤ 25 3 2,0 26 - 30 38 25,9 31 - 35 62 42,2 36 - 40 34 23,1 ≥ 41 10 6,8 Cộng 147 100 Nhận xột:
Nhúm tuổi 31 - 35 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,2%). Nhúm cú tỷ lệ thấp nhất là nhúm ≥ 41 tuổi. Tổng số đối tượng trong độ tuổi < 35 chiếm 70,1% gấp hơn 2 lần nhúm đối tượng được điều trị vụ sinh sau tuổi 35 là 29,9%. Bệnh nhõn trẻ tuổi nhất là 21 tuổi và cao tuổi nhất là 53 tuổi. Tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là: 34,4± 5,5 .
3.1.2. Phõn loại vụ sinh theo nhúm
Bảng 3.2. Phõn loại vụ sinh
Loại vụ sinh n Tỷ lệ (%)
Vụ sinh nguyờn phỏt 68 46,3
Cộng 147 100
Phân loại vô sinh
46.3
53.7
Vô sinh nguyên phát Vô sinh thứ phát
Biểu đồ 3.1. Phõn loại vụ sinh Nhận xột:
-Vụ sinh thứ phỏt chiếm tỷ lệ 53,7%. -Vụ sinh nguyờn phỏt chiếm tỷ lệ 46,3%. -Tỷ lệ vụ sinh thứ phỏt cao hơn nguyờn phỏt
3.1.3. Phõn loại vụ sinh theo nguyờn nhõn
Bảng 3.3. Nguyờn nhõn vụ sinh
Nguyờn nhõn vụ sinh n Tỷ lệ (%)
Rối loạn phúng noón 9 6,1
Do vũi tử cung 94 63,9
Do tinh trựng bất
thường 31 21,1
Khụng cú tinh trựng 9 6,1
Khụng rừ nguyờn nhõn 13 8,8
Lạc nội mạc tử cung 2 1,4
Nguyờn nhõn khỏc 32 21,8
Nhận xột:
Một cặp vợ chồng cú thể cú 1 hay 2 hoặc nhiều hơn nguyờn nhõn vụ sinh. Nếu đỏnh giỏ theo nhúm nguyờn nhõn vụ sinh thỡ :
- Nguyờn nhõn do tắc vũi tử cung chiếm đa số với tỷ lệ vượt trội là 63,9% số bệnh nhõn cú nguyờn nhõn này
Đứng tiếp theo là nhúm nguyờn nhõn do tinh trựng ít/yếu (21,1%) và những nguyờn nhõn khỏc ngoài những nguyờn nhõn trờn là 21,8%, xin trứng- xin noón là 15,6%.
Khụng rừ nguyờn nhõn chiếm 8,8%.
Thấp nhất là nguyờn nhõn do rối loạn phúng noón và lạc nội mạc tử cung với tỷ lệ là 6,1% và 1,4%.
3.1.4. Phõn loại thời gian vụ sinh tớnh đến 2010
Bảng 3.4. Thời gian vụ sinh
Số năm n Tỷ lệ (%)
< 5 70 47,6
5 - 10 56 38,1
Tổng 147 100 Trung bỡnh 6,0 ± 3,4 47.6 38.1 14.3 0 10 20 30 40 50
Nhỏ hơn 5 năm Từ 5-10 năm Trên 5 năm
Thời gian vô sinh
Biểu đồ 3.2. Thời gian vụ sinh Nhận xột:
- Nhúm thời gian vụ sinh < 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,6% sau đú đến nhúm thời gian vụ sinh từ 5 - 10 năm cú tỷ lệ là 38,1%và gấp 2 lần nhúm thời gian vụ sinh >10 năm (14,3%).
- Số năm vụ sinh trung bỡnh là: 6,0 ± 3,4 .Thời gian vụ sinh ít nhất là 1 năm và nhiều nhất là 22 năm.
3.1.5. Số lần làm thụ TTTON
Bảng 3.5. Số lần làm TTTON
Số lần n Tỷ lệ %
1 96 65,3
Tổng 147 100
Nhận xột:
-Số chu kỳ TTTON lần đầu cao gấp gần 2 lần chu kỳ TTTON từ 2 lần trở lờn.
- Bệnh nhõn cú số chu kỳ TTTON cao nhất là 5 lần . Trong đú 2 lần ở Từ Dũ, 1 lần ở TT phụi HVQY.
3.1.6. Tuổi phụi trước đụng tớnh theo thỏng
Bảng 3.6. Tuổi phụi trước đụng.
Tuổi phụi n Tỷ lệ % Ngày 1 8 5,4 Ngày 2 101 68,7 Ngày 3 38 25,9 Tổng 147 100 Nhận xột:
- Cỏc bệnh nhõn sau khi được chọc trứng sẽ được chuyển phụi tươi , số phụi cũn lại sẽ được đụng lạnh để giữ cho những lần sau. Đối với những bệnh nhõn vỡ một lý do nào đú mà khụng chuyển phụi được thỡ cũng đụng lạnh toàn bộ số phụi đú. Trong 147 bệnh nhõn được đụng phụi thỡ:
- Tuổi phụi được thực hiện đụng lạnh vào ngày 2 chiếm tỷ lệ cao nhất (68,7%). Sau đú đến ngày 3 chiếm tỷ lệ 25,9%. Cũn lại là ngày 1 chỉ cú 5,4%
3.1.7. Đỏnh giỏ chất lượng phụi
Bảng 3.7. Chất lượng phụi trước đụng
Chất lượng phụi trước đụng n Tỷ lệ %
Độ 1 26 17,7
Độ 2 87 59,2
Độ 3 108 73,5
Phụi phõn chia tiếp 3 2,0
- Chất lượng phụi trước đụng là yếu tố rất quan trọng cho đụng lạnh, bởi nú cũng quyết định rất lớn đến chất lượng phụi sau ró đụng. Một bệnh nhõn cú thể cú cỏc phụi cú đủ cỏc phõn độ
- Trong số 144 bệnh nhõn được nghiờn cứu cú 108 bệnh nhõn cú phụi độ 3 chiếm 73,5%. 87 bệnh nhõn cú phụi độ 2 chiếm 59,2% và phụi độ 1 cú 26 bờnh nhõn cú chiếm 17,7%.
- Số bệnh nhõn cú phụi phõn chia tiếp chỉ cú 3, chiếm 2%
3.1.8. Thời gian bảo quản phụi
Bảng 3.8. Thời gian bảo quản phụi
Thời gian n Tỷ lệ (%) 1 năm 114 77,6 1 - 2 năm 26 17,7 2 - 5 năm 7 4,7 > 5 năm 0 0 Cộng 147 100 Nhận xột:
- Số bệnh nhõn cú thời gian bảo quản phụi dưới 1 năm là 114 bệnh nhõn chiếm 77,6%. Số bệnh nhõn bảo quản phụi từ 1-2 năm là 26 chiếm 17,7%, sau đú đến 2-5 năm thỡ chỉ cú 7 bệnh nhõn chiếm 4,7 %. Khụng cú bệnh nhõn nào bảo quản phụi trờn 5 năm.
- Thụng thường cỏc bệnh nhõn khi làm TTTON cú chuyển phụi tươi mà