Bảng 3.7. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật
Loại biến chứng n (%)
Suy thận 6 18,8%
Chảy máu 2 6,3%
Nhiễm khuẩn x−ơng ức 2 6,3%
Tử vong 1 3,1%
Suy thận sau phẫu thuật có 6 (18,8%) bệnh nhân với 4 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn khi ra viện, còn 2 bệnh nhân do có suy thận từ tr−ớc phẫu thuật nên vẫn còn tồn tại tình trạng suy thận nh− cũ.
Có 4 (12,5%) bệnh nhân phải phẫu thuật lại sớm sau bắc cầu nối, nguyên nhân bao gồm: 2 bệnh nhân do chảy máu sau phẫu thuật, 2 bệnh nhân do nhiễm khuẩn x−ơng ức.
Một bệnh nhân (3,13%) bị tử vong do suy tim không hồi phục sau phẫu thuật trên nền tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng.
3.2. Biến đổi một số thông số tr−ớc vμ sau phẫu thuật
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Tất cả 32 bệnh nhân trong nghiên cứu đều đã đ−ợc điều trị nội khoa tr−ớc phẫu thuật và xếp lịch phẫu thuật, tình trạng suy tim với NYHA ≤ II, sau phẫu thuật không thấy xuất hiện khó thở tăng.
Theo dõi diễn biến cơn đau thắt ngực tr−ớc phẫu thuật và sau phẫu thuật, chỉ có 24 bệnh nhân (BN) có cơn đau tr−ớc phẫu thuật trong 32 bệnh nhân nghiên cứu, số còn lại không đau tr−ớc phẫu thuật và cũng không thấy xuất hiện cơn đau sau phẫu thuật. Đặc điểm cơn đau thắt ngực trong nghiên cứu đ−ợc trình bầy trong bảng 3.8 và bảng 3.9.
Bảng 3.8. Tình trạng đau thắt ngực tr−ớc và sau phẫu thuật 7 ngày
Tr−ớc PT Sau 7 ngày p Số BN 24 16 < 0,001 Cơn đau thắt ngực Số cơn đau trung bình/ngày 2,04 ± 0,96 1,17 ± 0,92 < 0,001
Bảng 3.9. Tình trạng đau thắt ngực tr−ớc và sau phẫu thuật 30 ngày
Tr−ớc PT Sau 30 ngày p Số BN 24 13 < 0,001 Cơn đau thắt ngực Số cơn đau trung bình/ngày 2,04 ± 0,96 0,75 ± 0,85 < 0,001
Số cơn đau thắt ngực sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) khi so sánh với tr−ớc khi phẫu thuật.
2.04 1.17 0.75 0 0.5 1 1.5 2 2.5 S ố c ơ n Đ T N / ngày
Trước PT Sau PT 7 ngày Sau PT 30 ngày
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi cơn đau thắt ngực tr−ớc và sau phẫu thuật
Tần số xuất hiện cơn ĐTN giảm một cách rõ rệt sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành.
3.2.2. Kết quả thăm dò về men tim
Để theo dõi sự biến đổi men tim tr−ớc và sau phẫu thuật, chúng tôi tiến hành định l−ợng CK và CK- MB tr−ớc phẫu thuật 1- 2 ngày, 12 giờ và 7 ngày sau phẫu thuật. Kết quả đ−ợc trình bày trong bảng 3.10 và bảng 3.11.
Bảng 3.10. So sánh sự biến đổi men tim tr−ớc và sau phẫu thuật 12 giờ
Men tim Tr−ớc PT Sau PT 12 giờ p
CK(U/l) 141,27 ± 149,00 774,55 ± 560,71 0,054 CK- MB(U/l) 27,00 ± 15,00 83,09 ± 56,79 0,011
Bảng 3.10 cho thấy:
Các thông số về CK và CKMB tr−ớc phẫu thuật đều ở trong giới hạn bình th−ờng.
Còn các thông số về CK và CKMB sau phẫu thuật 12 giờ thì tăng t−ơng đối rõ.
Bảng 3.11. So sánh sự biến đổi men tim 12 giờ sau PT và 7 ngày sau PT
Men tim Sau PT 12 giờ Sau PT 7 ngày p
CK(U/l) 774,55 ± 560,71 55,64 ± 26,84 0,040 CK- MB(U/l) 83,09 ± 56,79 19,27 ± 6,08 0,009
Bảng 3.11 cho thấy:
Các men tim sau phẫu thuật 7 ngày có kết quả trở về trị số bình th−ờng, tức là các men này đ−ợc giảm rõ rệt so với thời điểm sau phẫu thuật 12 giờ. Sự khác biệt ở đây là có ý nghĩa thống kê.
27 83.09 19.27 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ch ỉ s ố C K - MB (U /L)
Trước PT Sau PT 12 giờ Sau PT 7 ngày
Thời điểm làm xột nghiệm
3.2.3. Vận động vùng thành tim
Có 23 trong tổng số 32 bệnh nhân nghiên cứu có rối loạn vận động (VĐ) vùng của thành thất trái tr−ớc phẫu thuật, ở các mức độ khác nhau từ giảm vận động đến phình thành tim. Tiến hành tính điểm vận động cho từng đoạn vùng trên những bệnh nhân này: 3 đoạn vùng thành tr−ớc (TT), 3 đoạn vùng vách liên thất tr−ớc (VLTT), 2 đoạn vùng vách liên thất (VLT), 3 đoạn vùng thành bên (TB), 2 đoạn vùng thành sau (TS) và 3 đoạn vùng thành d−ới (TD).
Tổng điểm vận động của từng thành tim đ−ợc trình bày trong bảng 3.12 và bảng 3.13.
Bảng 3.12. So sánh vận động vùng thành tim tr−ớc PT và sau PT 7 ngày
Tổng số điểm vận động thành tim Vị trí Tr−ớc PT (n= 23) Sau PT 7 ngày (n=23) p TT 110 112 0,157 VLTT 99 114 < 0,001 VLT 76 97 < 0,001 TB 144 138 0,014 TS 116 106 0,004 TD 106 78 < 0.001
Kết quả thu đ−ợc khi khi bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật 7 ngày: Vận động thành d−ới, thành sau và thành bên thất trái đ−ợc cải thiện có ý nghĩa thống kê.
Vận động thành tr−ớc thất trái tr−ớc và sau phẫu thuật 7 ngày không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.13. So sánh vận động vùng thành tim tr−ớc và sau phẫu thuật 30 ngày Tổng điểm vận động thành tim Vị trí Tr−ớc PT (n=23) Sau PT 30 ngày (n=23) p TT 110 105 0,025 VLTT 99 106 0,008 VLT 76 86 0,020 TB 144 121 0,006 TS 116 94 < 0,001 TD 106 72 < 0,001
Tình trạng vận động vùng sau phẫu thuật 30 ngày đ−ợc cải thiện với số điểm giảm hơn so với sau phẫu thuật 7 ngày ở tất cả các thành thất tráị
Vận động thành tr−ớc ở thời điểm 30 ngày sau phẫu thuật đ−ợc cải thiện so với tr−ớc phẫu thuật một cách có ý nghĩa thống kê.
651 645 584 540 560 580 600 620 640 660 Tổng sốđiểm vận động thành thất trỏi Trước PT Sau PT 7 ngày Sau PT 30 ngày Th ờ i đ i ể m đ ỏnh g iỏ
Biểu đồ 3.7. Tổng số điểm vận động thành thất trái tr−ớc và sau phẫu thuật
Tình trạng chung vận động vùng thành thất trái sau phẫu thuật đ−ợc cải thiện với tổng điểm vận động vùng giảm rõ, sự khác biệt về điểm số sau phẫu thuật 30 ngày so với sau phẫu thuật 7 ngày là có ý nghĩa thống kê (p = 0,028)
3.2.4. Các thông số về kích th−ớc, thể tích, phân số co ngắn và phân số tống máu thất trái tống máu thất trái
Trong nhóm nghiên cứu có tất cả 32 bệnh nhân, một bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật, còn 31 bệnh nhân đ−ợc đánh giá. Kết quả về kích th−ớc, thể tích, phân số co ngắn, phân số tống máu đ−ợc trình bày ở bảng 3.14 và bảng 3.15.
Bảng 3.14. Biến đổi một số thông số siêu âm tim sau phẫu thuật 7 ngày
Thông số Tr−ớc PT (n=31) Sau PT 7 ngày (n=31) p
LVIDd (mm) 46,03 ± 5,27 46,33 ± 4,44 0,696 LVIDs (mm) 32,94 ± 5,69 32,42 ± 5,12 0,613 FS (%) 28,58 ± 5,23 29,80 ± 7,08 0,544 EDV(ml) 106,75 ± 22,99 102,17 ± 17,90 0,506 ESV(ml) 50,75 ± 16,87 52,36 ± 14,18 0,650 EF(%) 52,68 ± 10,02 48,85 ± 7,17 0,027
Kết quả tr−ớc phẫu thuật:
Phần lớn các thông số siêu âm tim nằm trong giới hạn bình th−ờng, chỉ có phân số tống máu giảm nhẹ so với giá trị bình th−ờng.
Kết quả khi bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật 7 ngày:
Phân số tống máu giảm so với tr−ớc phẫu thuật có ý nghĩa thống kê. Còn các thông số khác sự thay đổi so với tr−ớc phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.15. Biến đổi một số thông số siêu âm tim sau phẫu thuật 30 ngày
Thông số Tr−ớc PT (n=31) Sau PT 30 ngày (n=31) p
LVIDd (mm) 46,03 ± 5,27 42,70 ± 4,86 0,020 LVIDs (mm) 32,94 ± 5,69 30,86 ± 4,69 0,094 FS (%) 28,58 ± 5,23 28,21 ± 5,23 0,789 EDV(ml) 106,75 ± 22,99 108,73 ± 30,86 0,655 ESV(ml) 50,75 ± 16,87 51,57 ± 23,24 0,902 EF(%) 52,68 ± 10,02 54,78 ± 11,70 0,459 Kết quả thăm dò siêu âm tim tại thời điểm sau phẫu thuật 30 ngày:
Đ−ờng kính thất trái cuối tâm tr−ơng có giảm so với tr−ớc phẫu thuật một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,02).
Còn các thông số khác sự thay đổi so với tr−ớc phẫu thuật thì không có ý nghĩa thống kê.
Đặc biệt là chức năng tâm thu thất trái (EF) sau phẫu thuật 30 ngày có tăng nhẹ, song sự thay đổi này là không có ý nghĩa thống kê.
52.68% 48.85% 54.78% 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 EF
Tr−ớc PT Sau PT 7 ngày Sau PT 30 ngày Thời điểm làm siêu âm
Biểu đồ 3.8. Phân số tống máu tr−ớc và sau phẫu thuật
Phân số tống máu giảm tại thời điểm sau phẫu thuật 7 ngày và đ−ợc cải thiện tại thời điểm sau phẫu thuật 30 ngàỵ
3.3. Một số yếu tố ảnh h−ởng đến chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân bệnh động mạch vμnh bệnh nhân bệnh động mạch vμnh
Để nghiên cứu một số yếu tố ảnh h−ởng đến chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chia số bệnh nhân trong nghiên cứu này thành 2 nhóm và so sánh đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ - tiền sử bệnh lý và một số thông số siêu âm tim của 2 nhóm nàỵ
- Nhóm 1: Gồm những bệnh nhân có phân số tống máu của
thất trái ( EF) ≥ 55% (n =19). - Nhóm 2: Bệnh nhân có phân số tống máu thất trái (EF) < 55% (n = 13).
3.3.1. Một số thông số lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh lý
Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh lý của 2 nhóm bệnh (n = 32)
Chỉ số Nhóm 1 (n = 19) Nhóm 2 (n = 13) p
Tuổi trung bình (năm) 61,14 ± 7,84 55,60 ± 10,50 0,318
Nam 16 (84,2%) 8 (61,5%)
Giới
Nữ 3 (15,8%) 5 (38,5%) 0,146
THA 19 ( 100%) 11 (84,6%) 0,077
Tiểu đ−ờng 1 (5,3%) 5 (38,5%) 0,018
Rối loạn Lipid máu 12 (63,2%) 8 (61,5%) 0,926
Hút thuốc lá 11 (57,9%) 9 (69,2%) 0,515
NMCT cũ 2 (10,5%) 8 (61,5%) 0,002
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn 0 (0%) 2 (15,4%) 0,077
Suy thận mạn 0 (0%) 2 (15,4%) 0,077
Số bệnh nhân bị Tiểu đ−ờng và tiền sử có nhồi máu cơ tim ở nhóm 2 (nhóm có phân số tống máu thấp) có tỷ lệ lớn hơn nhóm 1 (nhóm có phân số tống máu bình th−ờng). Sự khác biệt ở đây là có ý nghĩa thống kê.
3.3.2. Một số thông số trên siêu âm
Bảng 3.17. So sánh một số thông số siêu âm tr−ớc PT của 2 nhóm (n = 32)
Thông số Nhóm 1 (n =19) Nhóm 2 (n = 13) p
LVIDd(mm) 43,43 ± 4,12 49,66 ± 4,76 0,036
LVIDs(mm) 29,57 ± 3,26 37,66 ± 5,04 0,046
EDV(ml) 107,29 ± 21,93 106,00 ± 27,03 0,929
ESV(ml) 43,86 ± 11,88 60,40 ± 19,29 0,094
Đ−ờng kính thất trái của nhóm 2 (nhóm có phân số tống máu giảm) lớn hơn của nhóm 1 (nhóm có phân số tống máu bình th−ờng) có ý nghĩa thống kê.
Thể tích thất trái cuối tâm thu của nhóm 2 (nhóm có phân số tống máu giảm) lớn hơn của nhóm 1 (nhóm có phân số tống máu bình th−ờng).
3.4. Một số yếu tố ảnh h−ởng đến sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật. thất trái sau phẫu thuật.
Nghiên cứu một số yếu tố ảnh h−ởng đến biến đổi chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật, chúng tôi tìm hiểu 2 yếu tố: Tiền sử nhồi máu cơ tim và số l−ợng cầu nốị
3.4.1. ảnh h−ởng của tiền sử nhồi máu cơ tim đến biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật máu sau phẫu thuật
Nghiên cứu ảnh h−ởng của tiền sử nhồi máu cơ tim đến sự biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật, chúng tôi chia bệnh nhân nghiên cứu thành 2 nhóm: có và không có tiền sử nhồi máu cơ tim.
Nhóm 1: Gồm những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim (n = 12). Nhóm 2: Những bệnh nhân không có tiền sử nhồi máu cơ tim (n = 19).
Bảng 3.18. ảnh h−ởng của tiền sử nhồi máu cơ tim đến biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật
EF(%) Nhóm
Tr−ớc PT Sau PT 7 ngày Sau PT 30 ngày
p Nhóm 1 (n =12) 43,28 ± 9,19 42,85 ± 5,59 46,75 ± 6,11 > 0,05 Nhóm 2 (n = 19) 57,36 ± 6,77 51,85 ± 6,05 58,78 ± 11,20 0,008 *
* So sánh kết quả sau phẫu thuật 7 ngày và tr−ớc phẫu thuật
Nhóm có tiền sử nhồi máu cơ tim có phân số tống máu tr−ớc phẫu thuật giảm hơn so với bình th−ờng.
Chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự giảm phân số tống máu ở thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật của nhóm không có tiền sử nhồi máu cơ tim.
Sau phẫu thuật 30 ngày, phân số tống máu đ−ợc tăng lên dần so với thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật, thậm chí phân số tống máu ở thời điểm 30 ngày sau phẫu thuật còn tăng hơn so với thời điểm tr−ớc phẫu thuật, sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê.
3.4.2. ảnh h−ởng của số l−ợng cầu nối đến sự biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật sau phẫu thuật
Nghiên cứu ảnh h−ởng của số l−ợng cầu nối chủ - vành đến sự biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật, chúng tôi chia nhóm nghiên cứu thành 3 phân nhóm:
Phân nhóm A: Một cầu nối (n = 10). Phân nhóm B: Hai cầu nối (n = 12).
Bảng 3.19. ảnh h−ởng của số cầu nối đến biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật (n = 31)
Phân số tống máu thất trái EF% Nhóm
Tr−ớc PT Sau PT 7 ngày Sau PT 30 ngày
p Nhóm A (n = 10) 59,23 ± 3,69 53,43 ± 2,14 58,50 ± 5,03 0,023 * Nhóm B (n = 12) 48,95 ± 12,58 45,25 ± 7,25 54,72 ± 15,91 > 0,05 Nhóm C (n = 9) 53,57 ± 5,95 51,47 8,15 51,17 ± 7,37 > 0,05
* Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả sau PT 7 ngày và tr−ớc PT
Bảng 3.19 cho thấy:
Chỉ có nhóm đ−ợc làm một cầu nối (nhóm A), phân số tống máu sau phẫu thuật 7 ngày có giảm so với tr−ớc phẫu thuật có ý nghĩa thống kê, ở thời điểm sau phẫu thuật 30 ngày phân số tống máu tăng lên nh−ng vẫn nhỏ hơn so với tr−ớc phẫu thuật.
Các nhóm khác, sự biến đổi phân số tống máu tr−ớc và sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê.
Ch−ơng 4 Bμn luận
4.1. Tình hình chung
4.1.1. Tuổi, giới
Ba m−ơi hai bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 61,4 ± 9,5 (40- 75), tuổi d−ới 60 có 16 (50%) bệnh nhân trong đó tuổi d−ới 50 có 3 (9,4%), tuổi trên 70 có 8 (25%) bệnh nhân. Nam giới 24 bệnh nhân chiếm 75%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự kết quả nghiên cứu của Colin F và CS (2003) [30]: khi nghiên cứu về phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể cho 28 bệnh nhân, tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 62,83 ± 8,3, tỷ lệ nam chiếm 78,6%.
Đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, Rezayat P và CS (2007) [58] cho kết quả về tuổi nhỏ hơn nghiên cứu của chúng tôi: 416 bệnh nhân với tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 57,59 ± 9,95, nam giới chiếm 75%.
Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả về tuổi lớn hơn:
Nghiên cứu kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể Toshihiro F và CS (2007) [65]: nghiên cứu 602 bệnh
nhân, tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 66,7 ± 9,3, nam giới chiếm 75,2%. Delawer R và CS (2008) [32]: nghiên cứu 252 bệnh nhân, kết quả về tuổi
trung bình lúc phẫu thuật là 70 ± 11, nam giới chiếm 69%.
Khi nghiên cứu chiến l−ợc PT bắc cầu chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể cho 84 bệnh nhân tái hẹp động mạch vành tại Viện lâm sàng Mayo, Dumbor L và CS (2007) [33]: tuổi trung bình của bệnh nhân lúc mổ là 69, nam chiếm 87%.
Nghiên cứu về phẫu thuật bắc cầu chủ - vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể cho bệnh nhân tuổi già, Hitoshi H và CS (2001) [45] thấy tuổi trung bình 78,8 ± 3,3, nam chiếm 57,7%.
Theo chúng tôi thì sự khác nhau về tuổi, giới ở những nghiên cứu khác nhau là do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể không giống nhau ở mọi tác giả.
4.1.2. Yếu tố nguy cơ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào hoàn toàn không có yếu tố nguy cơ, ít nhất có một yếu tố và nhiều nhất là sáu yếu tố. Hay gặp nhất là tăng huyết áp (THA) với phần lớn số bệnh nhân, kèm theo đó là trên 50% bệnh nhân có tăng lipid máu, hút thuốc lá có cùng tỷ lệ với tăng lipid máu, tiền sử nhồi máu cơ tim (NMCT) có gần 1/ 3 và đái tháo đ−ờng