Hồi cứu hồ sơ bệnh ỏn theo một mẫu phiếu nghiờn cứu:
*Hành chớnh:
-Tuổi, giới, nghề nghiệp
* Lâm sàng : - Nhiệt độ hàng ngày:……… - Đau bụng: Có □ Không □ - Dịch đục: màu sắc:……….. số lượng dịch vào:…………Ra:……….. * Cận lâm sàng - Công thức máu: - Cấy nước dịch lọc - Cấy máu - Tế bào dịch 2.4. Các phương pháp xử lý số liệu
Sau khi thu thập số liệu, cỏc kết quả được làm sạch, mó húa và xử lý theo thuật toỏn thống kờ y học phần mềm SPSS 14.0 để tớnh tỷ lệ phần trăm, trung bỡnh chung và mối liờn quan giữa cỏc biến.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIấN CỨU
Cỏc đối tượng khi tham gia nghiờn cứu đó được phộp của ban lónh đạo Khoa Thận Tiết niệu và Ban Giỏm đốc bệnh viện Bạch Mai đồng ý cho nghiờn cứu theo phương phỏp hồi cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu tiến hành trờn 325 hồ sơ bệnh ỏn ngoại trỳ hiện đang được quản lý tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Tỷ lệ người bệnh theo nhúm tuổi
Tuổi của đối tượng nghiờn cứu Nhúm tuổi N Tỷ lệ(%) < 35 71 21.8 35 – 60 198 60.9 > 60 56 17.2 Tổng số BN đó làm LMB 325 100 Nhận xột : Trong tổng số 325 bệnh nhân đã làm LMB thì bệnh
nhõn ở độ tuổi trung niên chiếm tỉ lệ cao nhất là 60,9 %. Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất là 17.2%.
3.1.2. Giới
Bảng 3.2: Giới nam và nữ
N Tỷ lệ (%)
Nam 138 42.5
Nữ 187 67.5
Tổng số 325 100
Nhận xột: Tỉ lệ giới nữ chiếm cao hơn tỉ lệ nam giới
3.1.3. Tỡnh hỡnh nghề nghiệp của bệnh nhõn lọc màng bụng
Bảng 3.3: Nghề nghiệp
Nghề nghiệp của đối tượng nghiờn cứu
Biến số nghiên cứu N Tỷ lệ (%) Làm ruộng 195 60 Tự do, nội trợ 26 8 Kỹ sư 5 1.5 Hưu trớ 26 8 Cỏn bộ nhà nước 30 9.2
Học sinh, sinh viờn 4 1.2
Giỏo viờn 17 5.2
Tổng 325 100,0
Nhận xột : Trong tổng số 325 bệnh nhân, số bệnh nhân làm
ruộng chiếm tỉ lệ cao nhất là 60 %. Tỉ lệ nghề nghiệp của bệnh nhân làm cán bộ nhà nước , học sinh sinh viên chiếm tỉ lệ thấp nhất. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.4. Bệnh nhõn rời bỏ phương phỏp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ
Bảng 3.4: Tỷ lệ người bệnh rời bỏ phương pháp lọc màng
bụng liên tục ngoại trú.
bỏ phương pháp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ N BN rời bỏ phương pháp tục phương pháp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ N 2009 30 13.8 228 2010 35 15.1 239 2011 31 15.7 229 Nhận xét: Số bệnh nhõn bỏ phương pháp lọc màng bụng
ngoại trỳ trong 3 năm 2009-2011 chiếm từ 13,8% - 15.7% vỡ những lý do khỏc nhau như do tỡnh trạng bệnh quỏ nặng nờn tử vong, do chuyển ghộp thận và chạy thận nhõn tạo.
3.2. ĐẶC ĐIỂM VIấM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG
3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhõn bị viờm phỳc mạc (VFM)
Trong số 325 hồ sơ bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú được nghiên cứu có 126 bệnh nhân bị viêm phúc mạc, chiến tỷ lệ 38,7%.
Bảng 3.5: Số lần bệnh nhân bị viêm phúc mạc trong nhóm nghiên cứu.
Thông số nghiên cứu Số BN bị VFM Tỷ lệ %
Viêm phúc mạc 1 lần 102 80,9 Viêm phúc mạc 2 lần 17 13,5 Viêm phúc mạc 3 lần 5 4,0 Viêm phúc mạc 4 lần 2 1,6 Tổng số BN bị VFM 126 100 Nhận xét: Trong tổng số 325 bệnh nhân lọc màng bụng được theo dõi ngoại trú có 126 bệnh nhân bị VFM , trong
đó đa số bệnh nhân bị VFM 1 lần cho đến thời điểm nghiên cứu và chiếm tỷ lệ 80,9%. Bảng 3.6 : Tỷ lệ VFM ở người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú theo năm. Năm Tổng số BN đang làm LMB Số lần VFM Tỉ lệ VFM (%) 2009 228 52 22,8 2010 239 61 25,5 2011 229 46 20,1
Nhận xột: Số lần VFM của bệnh nhõn LMB trong 3 năm 2009-2011 tương đương nhau, chiếm từ 22,8 % đến 25,5% tổng số bệnh nhõn điều trị mỗi năm.
3.2.2. Cỏc xột nghiệm trước và sau khi điều trị viờm phỳc mạc
Bảng 3.7: Xột nghiệm dịch ổ bụng trước và sau điều trị viờm phỳc mạc
Thụng số dịch ổ bụng Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM
BC Nhiều BC đa nhõn trung tớnh Rải rỏc
HC Rải rỏc Khụng cú
Cấy Vi khuẩn dịch ổ
bụng (+) 52 /159 (32,7%) 0%
Nhận xột: Trong số 156 mẫu dịch ổ bụng được nuụi cấy khi vào viện (trước điều trị) cú 52 mẫu cấy dương tớnh, chiếm tỷ lệ 32,7% và sau điều trị 100% mẫu
dịch nuụi cấy cú kết quả õm tớnh.
Bảng 3.8: Xột nghiệm một số chỉ số mỏu trước và sau điều trị VFM
Thụng số xột nghiệm mỏu Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM P BC G/l 9,84 ± 4,1 8,24 ± 4,2 0,08 Ure mmol/l 18,37 ± 17,1 14,76 ± 6,17 < 0,05
Creatinin àmol/l 784,74 ± 246,04 722,12 ± 234,31 0,04
Đường mmol/l 6,31±1,65 5,73±2,53 0,96
K+ mmol/l 3,29±0,66 3,47±0,74 0,97
Na+ mmol/l 133,08 ± 4,33 135,73 ± 4,60 0,08
CRP 10,90 ± 8,25 3,23 ± 4,80 0,03
Nhận xột: xột nghiệm về yếu tố viờm CRP và ure, creatinin mỏu giảm cú ý nghĩa sau điều trị viờm phỳc mạc so với thời điểm trước điều trị nội trỳ p < 0,05 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.3. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc
Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhõn VPM
Nhận xột: Trong số bệnh nhõn viờm phỳc mạc được cấy dịch ổ bụng chỉ cú 33% số bệnh nhõn tỡm thấy vi khuẩn gõy bệnh trong dịch ổ bụng, số cũn lại khụng tỡm thấy vi khuẩn trong dịch ổ bụng.
Bảng 3.9: Tỡnh hỡnh cấy vi khuẩn dịch ổ bụng gõy VFM
trước và sau điều trị
Vi khuẩn dịch ổ bụng Trước điều trị VFM Sau điều trị VFM
Dương tớnh 52 (32,7%) 0% Âm tớnh 107 (67,3%) 100% 67% 33% Vi khuẩn õm tớnh Vi khuẩn dương tớnh 39% 12% 2% 6% 13% 15% 13% E.coli Staphylococus Salmonella Pseudomonas Aeroginosa Candida S.aureus Khỏc
E.Coli 20/52 (38,5%) - Staphylococus 6 (11,5%) - Salmonella 1 (1,9%) - Pseudomonas Aeroginosa 3 (5,8%) - Candida 7 (13,5%) - S.Aureus 8 (15,4%) - Khỏc 7 (13,5%) -
Nhận xột: Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tớnh trong dịch ổ bụng khụng cao, chỉ chiếm 32,7%, trong đú vi khuẩn E.Coli được phõn lập thường gặp hơn cả và chiếm tỷ lệ 38,5%, sau đú đến S.Aureus chiếm 15,4%, tiếp theo là nấm chiếm 13,5%. 3.2.4. Nguyờn nhõn gõy viờm phỳc mạc tỏi phỏt
Khảo sỏt 24 bệnh nhõn bị viờm phỳc mạc tỏi phỏt từ 2 lần trở lờn cho thấy cú 57 lần vào viện vỡ viờm phỳc mạc. Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng khi vào viện cho kết quả dương tớnh chiếm 49% (28 lần) và cấy õm tớnh chiếm 51% (29 lần).
51%
49% Âm tớnh
Dương tớnh
Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhõn VFM tỏi phỏt
3.3. YẾU TỐ LIấN QUAN ĐẾN VIấM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LMB
Qua quá trình thăm khám, phỏng vấn điều tra tình hình điều trị ngoại trú tại nhà, điều kiện sinh hoạt và
môi trường xung quanh nơi sinh sống, đồng thời kiểm tra lại qui trình tự điều trị của những bệnh nhân do điều dưỡng tiến hành tại khoa Thận Tiết niệu khi bệnh nhân vào viện vì viêm phúc mạc, kết quả cho thấy có một số
y ế u
tố nguy cơ liên quan đến tình trạng viêm phúc mạc.
Bảng 3.10: Yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục
Biến số Số lần VFM N = 159 Tỉ lệ (%) Qui trình kỹ thuật 24 15,1 Tiêu chảy 8 5
Môi trường xung quanh 17 10,7
Không tuân thủ nguyên tắc vệ sinh
24 15,1
Nhiễm khuẩn catether 4 2,5
Nguồn nước sinh hoạt 10 6,2
Nguyên nhân khác 10 6,2
Không rõ nguyên nhân 63 39,6
Nhận xét: Trong số các yếu tố liên quan đến các lần viêm phúc mạc ở bệnh nhân LMB thì có tới 30,2% số lần không tuân thủ đúng qui trình kỹ thuật của phương pháp điều trị và không tuân thủ đúng nguyên tắc vệ sinh. Có 39,6% số lần viêm phúc mạc không xác định được yếu tố liên quan.
Bảng 3.11: Yếu tố nguy cơ liờn quan đến tỏi phỏt viờm phỳc mạc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Yờỳ tố nguy cơ VFM Số bệnh nhõn tỏi phỏt ( n=24)
Tỷ lệ(%)
Khụng rửa tay đỳng phương phỏp 8 33.3
Mụi trường xung quanh (nguồn nước, miền nỳi,...) 2 8.33
Nhiễm trựng ngoài da (đường hầm) 4 16.67
Nhận xột: Số bệnh nhõn khụng tuõn thủ qui trỡnh kỹ thuật thay dịch và khụng rửa
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
4.1.1. Tuổi và giới
- Tuổi: Nhúm bệnh nhõn từ 35-60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (60,9%). Đõy cũng là độ tuổi lao động, và điều này cũng cho thấy ưu điểm của phương phỏp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ là giỳp cho bệnh nhõn vẫn cú thể duy trỡ cụng việc của mỡnh mà khụng bị giỏn đoạn bởi việc phải đi chạy thận nhõn tạo, nhất là ở những nơi xa trung tõm thận nhõn tạo.
- Giới: Nữ giới chiếm nhiều hơn (67,5%) so với nam giới (42,5%). Điều này cú thể cũng phự hợp với đặc điểm giới tớnh, bệnh nhõn nữ thường cú xu hướng dễ chấp nhận với phương phỏp vốn đũi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận và quy củ hơn bệnh nhõn nam.
4.1.2. Phõn bố nghề nghiệp
Tỷ lệ bệnh nhõn làm ruộng vẫn chiếm đa số (60%). Điều này cũng phự hợp với phõn bố nghề nghiệp hiện nay của nước ta núi chung. Hơn nữa nhúm bệnh nhõn được lựa chọn tiến hành phương phỏp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ thường là những người ở xa trung tõm, như một số vựng nụng thụn và đặc biệt là cỏc tỉnh miền nỳi. Điều này cũng dự bỏo trước một số khú khăn nhất định của phương phỏp này, như trỡnh độ dõn trớ, điều kiện kinh tế, phương tiện đi lại của bệnh nhõn, đặc biệt liờn quan đến biến chứng viờm phỳc mạc do mụi trường sống khụng đảm bảo sạch sẽ, thúi quen vệ sinh khụng đỳng của bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn.
4.2. TèNH HèNH VIấM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIấN TỤC
NGOẠI TRÚ
4.2.1. Tỷ lệ viờm phỳc mạc
Trờn 325 bệnh nhõn đó và đang được quản lý lọc màng bụng tại khoa Thận, đó cú đến 38,7% bệnh nhõn đó từng bị viờm phỳc mạc, trong đú chủ yếu là bệnh nhõn bị viờm phỳc mạc 1 lần (chiếm 80,9% tổng số cỏc trường hợp bị viờm phỳc mạc). Tỷ lệ viờm phỳc mạc giữa cỏc năm 2009, 2010 và 2011 thay đổi khụng nhiều từ
14,8% đến 18%. Viờm phỳc mạc vẫn được coi là gút chõn Achille của lọc màng bụng[11][28]. Viờm phỳc mạc liờn quan đến cỏc biến chứng, việc phải rỳt Catheter, chuyển sang thận nhõn tạo, suy siờu lọc nhất thời, tổn thương màng bụng và tỷ lệ tử vong[27][31].
Mặc dự tỷ lệ nhiễm trựng ở bệnh nhõn thận nhõn tạo ớt nhất cũng cao bằng bệnh nhõn lọc màng bụng nhưng những nhà thận học và nhiều bệnh nhõn sẽ vẫn xem như đõy là một trong những lý do để khụng tiến hành lọc màng bụng. Vỡ thế, việc phũng ngừa và điều trị viờm phỳc mạc vẫn là một vấn đề lớn của lọc màng bụng [20].
4.2.2. Nguyờn nhõn gõy viờm phỳc mạc
4.2.2.1. Các con đường dẫn đến viêm phúc mạc
Trong số các nguyên nhân gây VFM của bệnh nhõn LMB thì
nguyờn nhõn hay gặp nhất là do bệnh nhõn làm không đúng qui
trỡnh kỹ thuật và không tuân thủ nguyên tắc vệ sinh khi đã được điều dưỡng hướng dẫn (chiếm 30,2%). Trên thế giới nguyên nhân quan trọng nhất cũng là do nhiễm khuẩn qua quá trình tiếp xúc, động chạm, sau đó là do nhiễm trùng Catheter, nhiễm trùng từ đường ruột, ít hơn nữa là từ đường máu và dò âm đạo. Như đã nói ở trên, có nhiều yếu tố tham gia gây nên tình trạng này: trình độ dân trí, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, tình trạng môi trường sống, điều kiện khí hậu nóng ẩm…Tuy nhiờn những nguyờn nhõn này cú thể hạn chế được nếu đội ngũ bỏc sĩ và điều dưỡng giỏo dục bệnh nhõn tốt hơn, cựng với việc ý thức của bệnh nhõn và người nhà ngày càng được nõng cao.
4.2.2.2. Nguyờn nhõn vi sinh vật
Khi nuôi cấy định danh vi khuẩn thì tỉ lệ các loại vi khuẩn gây VPM là đa dạng: Ecoli, S.Aureus, Salmonella, Candida, Enterobater.Cloacae, Mycobacterium
tubecruculoacae, Citrobacterfreundii, Pseudomonas. Tuy nhiên phần lớn bệnh nhân có kết quả nuôi cấy âm tính (khoảng 67%), do đó không xác định được chính xác các vi khuẩn gây bệnh. Điều này một phần cũng do thói quen tự sử
dụng kháng sinh của bệnh nhân tại nhà trước khi đến viện. Trong số vi khuẩn nuôi cấy dương tính, vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ khoảng 60%, vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ khoảng 6%, nấm chiếm tỉ lệ 13,5%. Tại Mỹ tỷ lệ cấy vi khuẩn âm tính là khoảng 16%. Trong số cấy dương tính, vi khuẩn Gram dương chiếm đa số( trên 60%), vi khuẩn Gram âm khoảng 20%, còn lại là nấm khoảng 4%.
Dịch tễ và vi khuẩn học của viêm phúc mạc trên bệnh nhân lọc màng bụng là khác nhau giữa các khu vực và có sự biến đổi theo thời gian [14][15][16][21][25][26].
Một nghiên cứu 3366 bệnh nhân lọc màng bụng lần đầu tiên bị viêm phúc mạc, thấy rằng hầu 50% nguyên nhân là do vi khuẩn Gram dương và 15% là do vi khuẩn Gram âm. 4% kết quả cấy xuất hiện nhiều vi khuẩn. Nhiễm trùng nấm ít hơn 2%[24]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Xấp xỉ 20% kết quả nuôi cấy âm tính, nếu bệnh nhân thực sự bị viêm phúc mạc điều này có thể do một trong số những nguyên nhân sau[14]
- Nuôi cấy quá sớm, trước khi số lượng vi khuẩn đủ nhiều để có thể phân lập
- Kỹ thuật nuôi cấy chưa đúng, thường do lấy lượng dịch quả ít .
- Sử dụng kháng sinh trước khi cấy dịch [30].
Có 24/126 bệnh nhân( 19,1%) bị viêm phúc mạc trên một lần, các nguyên nhân được tìm thấy hàng đầu vẫn là do không tuân thủ quy trình và nguyên tắc vô khuẩn( 75%), sau đó là do nhiễm trùng ngoài da ( 16,7%) và môi trường( 8,3%). Điều này một lần nữa lại cảnh báo về tầm quan trọng của nhận thức về nguy cơ viêm phúc mạc của bệnh nhân và gia đình, họ là người quyết định phần lớn việc có bị viêm phúc mạc hay không.
4.3. một số yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng màng bụng
4.3.1. Nghề nghiệp
46% bệnh nhân bị viêm phúc mạc có nghề nghiệp là nông dân. Điều này một phần cũng do cơ cấu nghề nghiệp của các dối tượng bệnh nhân nói chung, bên cạnh đó do những đặc thù về trình độ dân trí, điều kiện kinh tế, môi trường sống, thói quen vệ sinh.., họ cũng là những đối tượng dễ bị nhiễm trùng, dễ bỏ qua các quy trình.Vì vậy với các đối tượng này, việc giáo dục, tư vấn, hướng dẫn, kiểm tra cần sát sao hơn nữa, tỉ mỉ hơn nữa.
4.3.2. Việc tuân thủ quy trình và đảm bảo nguyên tắc vệ sinh sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả cho thấy 2 nguyên nhân hàng đầu dẫn tới viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng là không tuân thủ qui trình điều trị hay qui trình thay dịch và không đảm bảo nguyên tắc vệ sinh (chiếm 30,2%) (bảng 3.10.). Nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân viêm phúc mạc tái phát kết quả cũng cho thấy 2 yếu tố nguy cơ chính có liên quan đến viêm phúc mạc là không tuân thủ qui trình điều trị và qui tắc vệ sinh (bảng 3.11). Điều này cho thấy ý thức của người bệnh chưa tốt, hoặc người bệnh chưa thực sự hiểu rõ tầm
quan trọng của những qui trình này trong phương pháp điều trị lọc màng bụng liên tục ngoại trú. Vì vậy người điều dưỡng cần hết sức chú ý đến những yếu điểm này để tìm cách khắc phục góp phần hạn chế tỷ lệ viêm phúc mạc ở những bệnh nhân này. Một lần nữa lại nêu cao vai trò