Chúng tôi tiến hành siêu âm Doppler mạch chi trên cho tất cả 30 BN trước và sau phẫu thuật ETS, và kết quả không có trường hợp nào có tổn thương tắc nghẽn các mạch máu lớn ở cánh, cẳng bàn tay.
Với Vp là tốc độ tâm thu, Vd là tốc độ tâm trương, RI là chỉ số trở kháng mức độ mềm mại của thành mạch.
Bảng 3.11. Kết quả siêu âm Doppler mạch chi trên
n=30 Trước mổ Sau mổ p Chỉ sè Vp cm/s Vd cm/s RI cm/s Vp cm/s Vd cm/s RI cm/s ĐM dưới đòn 57,2± 2,53 11.6± 1,12 0,80± 0,04 57,6± 2,30 11,9± 0,89 0,82± 0,04 >0,05 ĐM cánh tay 94,5± 4,81 19,7± 1,83 0,79± 0,08 94,8± 4,57 20,3± 1,67 0,79± 0,05 >0,05
ĐM trô 78,9± 2,46 19,8± 1,76 0,8±0, 03 78,5± 2,75 19,6± 1,78 0,81± 0,04 >0,05 ĐM quay 62,3± 2,78 19,7± 1,65 0,72± 0,06 62,7± 2,67 19,8± 1,58 0,71± 0,05 >0,05
Nhận xét: Trên bảng 3.11 cho thấy sau đốt hạch giao cảm T2,T3 tốc độ dòng chảy của các mạch máu lớn chi trên không có sự biến đổi (với p>0,05)
3.3. Phẫu thuật đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi.
3.3.1. Vị trí đốt hạch giao cảm
Chúng tôi chỉ tiến hành đốt hạch giao cảm T2, T3 cho bên tay có biểu hiện tổn thương ngón, bênh lành không tổn thương ngón chúng tôi không đốt hạch giao cảm. Bảng 3.12. Vị trí đốt hạch giao cảm. Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Một bên 19 63,3 Hai bên 11 36,7 Nhận xét: Qua bảng 3.12 ta thấy
- Số bệnh nhân được đốt hạch giao cảm hai bên là 11 bệnh nhân, chiếm 36,7%. - Số bệnh nhân chỉ đốt hạch giao cảm một bên là 19 bệnh nhân, chiếm 63,3%.
3.3.2. Dính màng phổi.
Bên dính n Tỷ lệ % Gỡ dính đốt được 3/25 11,5 Gỡ dính không đốt được 0 0 Gỡ dính đốt được 2/16 12,5 Gỡ dính không đốt được 0 0 Cộng 5 16,7
Nhận xét: Qua kết quả ở bảng 3.13 thấy rằng:
- Tất cả các bệnh nhân có dính phổi đều gỡ dính và đốt được hạch giao cảm. - Tỷ lệ dính màng phổi là 16,7%.
3.3.3. Nhiệt độ lòng bàn tay
Chúng tôi tiến hành đo nhiệt độ lòng bàn tay trước và sau đốt hạch giao cảm của bên đốt hạch giao cảm bằng dụng cụ chuyên biệt để đánh giá sự Êm lên của bàn tay trước và sau đốt hạch giao cảm. Kết quả thu được nh sau
Bảng 3.14. Thay đổi nhiệt độ lòng bàn tay phải (độ C)
Nhiệt độ Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Trước đốt 25,3 35,6 32,73±2,36
Sau đốt 25,9 36,7 33,65±2,38
Với p<0,01
Nhận xét: Kết quả trên bảng 3.14 cho thấy:
- Nhiệt độ lòng bàn tay phải sau khi đốt hạch giao cảm tăng lên
so với trước đốt.
- Sù thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,01
Bảng 3.15. Thay đổi nhiệt độ lòng bàn tay trái (độ C)
Nhiệt độ Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Trước đốt 24,5 35,4 32,35±1,79
Sau đốt 24,9 36,3 32,67±2,13
Với p< 0,01
Kết quả trên bảng 3.15 cho thấy:
- Nhiệt độ lòng bàn tay trái sau khi đốt hạch giao cảm tăng lên so với trước đốt.
- Sù thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,01
3.4.1. Thời gian mổ.
Bảng 3.16. Thời gian mổ (phút)
Thời gian mổ Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Bên phải 6 15 7,23±2,45
Bên trái 6 16 7,49±1,48
Nhận xét: Kết quả bảng 3.16 cho thấy:
- Thời gian mổ ngắn nhất mỗi bên là 6 phót
- Thời gian mổ lâu nhất bên phải là 15 phót. Trung bình là 7,2 phót. - Thời gian mổ lâu nhất bên trái là 16 phót. Trung bình là 7,5 phót
3.4.2. Biến chứng Bảng 3.17. Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tràn khí màng phổi 1 3,3 Tràn máu màng phổi 0 0 Hội chứng Horner 0 0 Tử vong 0 0 Không biến chứng 29 96,7 Cộng 30 100
Qua kết quả bảng 3.17 ta thấy:
- Biến chứng sau mổ (tràn khí màng phổi) có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,3%.
Bệnh nhân này được phát hiện và xử trí sau mổ ổn định ra viện. - Không có biến chứng: 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96,7%.
3.4.3. Số ngày nằm viện sau mổ
Ýt nhất Nhiều nhất Trung bình
Số ngày 2 10 5,8±1,2
Nhận xét : Bảng 3.18 cho thấy :
- Trung bình số ngày nằm viện là 5,8±1,2 ngày.
3.4.4. Kết quả giảm đau sau mổ.
Bảng 3.19. Điểm đau sau mổ
Thấp nhất Trung bình Cao nhất
Điểm đau sau mổ 3 3,25 ± 0,79 5
Điểm đau trước mổ 6 7,23±1,31 9
Qua bảng 3.19 cho thấy: Ghi nhận điểm đau sau mổ giảm so với trước mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
3.4.5. Dấu hiệu cải thiện dinh dưỡng đầu ngón.
Đánh giá sự cải thiện dinh dưỡng bằng mắt thường trước và sau mổ, lành vết loét cho thấy:
Bảng 3.20. Cải thiện dinh dưỡng đầu ngón
Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Không cả thiện 2 6,7
Tổng 30 100
Qua bảng 3.20 cho thấy:
- Số bệnh nhân cải thiện dinh dưỡng đầu ngón sau mổ ETS là 28, chiếm 93,3%. - Số bệnh nhân không cải thiện dinh dưỡng đầu ngón sau mổ là 2, chiếm 6,7%.
Hình 3.1. Bàn tay của BN Nguyễn Đức M, 47t trước và sau mổ ETS 48giờ.( Mã hồ sơ L75/118)
3.5. Kết quả 1 tháng sau mổ.
3.5.1. Kết quả
Đánh giá kết quả phẫu thuật theo 3 mức: Tốt, trung bình và xấu theo tiêu chuẩn ở mục 2.2.6.2
Bảng 3.21: Đánh giá kết quả khám lại một tháng sau mổ
Kết quả Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Trung bình 4 13,3
Xấu 0 0
Tổng 30 100
Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả khám lại một tháng sau mổ
Qua kết quả bảng 3.21 và biểu đồ 3.4 cho thấy:
- Kết quả tốt sau mổ là 26 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 86,7%. - Kết quả trung bình là 4 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 13,3%. - Không có bệnh nhân nào cho kết quả xấu sau mổ.
3.5.2. Điều trị phối hợp sau mổ.
Bảng 3.22. Điều trị phối hợp sau mổ
Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Thuốc giãn mạch 3 10 Cắt cụt ngón 2 6,7 Không 26 86,7 0 5 10 15 20 25 30
Gi¶m ®au Gi·n m¹ch C¾t côt ngãn Kh«ng
Biểu đồ 3.5. Điều trị phối hợp sau mổ
Qua bảng 3.22 và biểu đồ 3.5 cho thấy:
- Số bệnh nhân không cần điều trị nội khoa sau mổ là 26, chiếm 86,7%. - Số bệnh nhân còn tiếp tục điều trị nội khoa (giảm đau, giãn mạch, chống kết tập tiểu cầu) là 4, chiếm 13,3%.
- Trong 4 bệnh nhân này, có 2 bệnh nhân phải tiến hành cắt phần ngón bị hoại tử khô từ trước.
3.5.3. Tình hình hút thuốc sau khi mổ ETS.
Bảng 3.23: Tình hình hút thuốc lá sau phẫu thuật ETS
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Còn hút thuốc 2 6,7
Bỏ thuốc 28 93,3
Nhận xét: Qua bảng 3.21 ta thấy
- Số bệnh nhân bỏ thuốc lá sau mổ là 28, chiếm 93,3%.
- Số bệnh nhân vẫn còn hút thuốc là 2, chiếm 6,7%.
CHƯƠNG 4 BàN LUậN
4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học.
4.1.1 Giới tính:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2009 có 30 bệnh nhân được mổ ETS để điều trị thiếu máu cục bộ mạn
tính đầu ngón tay. Các bệnh nhân chủ yếu là nam giới chiếm tỷ lệ 83,33%, tỷ lệ nam/nữ là 25/5.
Cũng tương tự với nghiên cứu của Tiziano De Giacomo [43], ghi nhận bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay chủ yếu xẩy ra ở nam giới. Tại Việt nam, theo Huỳnh Quang Khánh tỷ lệ nam giới chiếm 96,4%, tỷ lệ nam/nữ là 27/1[15]. Phạm Thắng ghi nhận ở mọi lứa tuổi nam giới luôn mắc bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay nhiều hơn ở nữ giới [25]. Tại bệnh viện Bình dân Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 1996 đến tháng 6 năm 2006 Văn Tần đã mổ ETS cho 45 bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay và ghi nhận tỷ lệ nam giới là 82,22%, tỷ lệ nam/nữ là 37/8 [24].
Như vậy, bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay chủ yếu xẩy ra ở nam giới, điều này có thể khẳng định nguyên nhân chính do nam giới hút thuốc nhiều hơn nữ giới.
4.1.2. Tuổi.
Trong tổng số 30 bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay được phẫu thuật ETS, chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi lao động, từ 20 đến 40 tuổi.
Bảng 4.1. Độ tuổi trung bình theo các tác giả (tuổi)
Tác giả Nhỏ nhất Trung bình Lớn nhất Văn Tần(n=19) 25 45 77 Huỳnh Quang Khánh(n=41) 20 35 67 Mohammadzameh 36,8 Matsushita 36,8 Tiziano De Giacomo 47
Vò Anh Tuấn(n=30) 20 42 67 Theo nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi, tuổi lớn nhất là 67 tuổi, trung bình là 42,3±5,6. Đây cũng là lứa tuổi lao động, lứa tuổi đóng góp sức lao động tốt nhất cho xã hội. Điều trị cho những bệnh nhân ở độ tuổi này giúp họ phát huy trở lại tối đa sự khéo léo của đôi bàn tay trong lao động và sinh hoạt qua đó cuộc sống lạc quan hơn. Trong sè 30 bệnh nhân của chúng tôi có bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 20 tuổi, bệnh nhân này là một học sinh thanh nhạc, đánh ghita, bị tê buốt và có dấu hiệu tím hoại tử đầu ngón tay, rất khó khăn trong việc học tập. Chúng tôi quyết định mổ ETS cho bệnh nhân. Kết quả sau mổ bệnh nhân có hai bàn tay hết tê buốt, phần thiếu máu dần phục hồi và tiếp tục theo học thanh nhạc theo đam mê. Kết quả điều trị của phương pháp này không những chỉ mang một yếu tố y học đơn thuần mà còn mang một yếu tố xã hội có ý nghĩa cao.
Theo thông báo của Văn Tần tuổi nhỏ nhất là 25, tuổi lớn nhất là 77, tuổi trung bình là 45±2,5 tuổi [24]. Trong sè 41 bệnh nhân của Huỳnh Quang Khánh thấy tuổi nhỏ nhất là 20, tuổi lớn nhất là 67 và trung bình là 34,27±8,2 [15]. Mohammadzameh đưa ra độ tuổi trung bình là 36,8 [35]. Matsushita cũng đưa ra độ tuổi trung bình là 36,8. Tiziano De Giacomo đưa ra độ tuổi trung bình là 47 tuổi [43]. Tóm lại: so sánh về độ tuổi mắc phải chứng bệnh này của các tác giả và của nghiên cứu không có sự khác biệt.
4.1.3. Tần suất bệnh
Qua các tài liệu cho thấy bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay là một bệnh Ýt gặp ở Mỹ, thường gặp nhiều ở vùng Trung đông và Viễn đông. Ở Việt nam chưa có tài liệu nào thông báo về tần xuất mắc bệnh này trong cộng đồng. Văn Tần trong 10 năm từ 1996 đến 2006 mổ ETS cho 19
bệnh nhân Buerger [28]. Tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai, trong 4 năm từ 2006 đến 2009 cũng đã phẫu thuật ETS cho 30 bệnh nhân.
Như vậy, bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay tuy gặp không nhiều trên thế giới cũng như ở Việt nam. Nhưng với tính chất nguy hiểm và khả năng để lại di chứng ảnh hưởng đến chức năng khéo léo của bàn tay nên cần chẩn đoán sớm và đưa ra biện pháp điều trị can thiệp kịp thời.
4.1.4. Yếu tố nguy cơ.
Theo kết quả Bảng 3.3 cho thấy, thuốc lá là yếu tố nguy cơ chiếm hàng đầu 93,33%. Tất cả các bệnh nhân nam trong nhóm ngiên cứu đều hút thuốc từ trên 1gói/ngày trong 5 đến 10 năm. Trong 5 bệnh nhân nữ có 3 bệnh nhân hút thuốc, đặc biệt có bệnh nhân người dân tộc vùng cao hút thuốc lào quấn rất lâu năm.
Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả khác như Huỳnh Quang Khánh (n=56) thuốc lá là yếu tố nguy cơ chiếm hàng đầu 96,4% [15]. Phạm Thắng (n=36 ) ghi nhận tỷ lệ hút thuốc lá ở người bị bệnh động mạch ngoại biên mạn tính từ 90 đến 98%. Mohammadzameh nghiên cứu bệnh lý Buerger ở Iran cho thấy: 65,9% bệnh nhân hút 6-20 điếu/ ngày, 31,6% hút hơn 20 điếu / ngày[35].
4.2. Triệu chứng lâm sàng.
4.2.1. Dấu hiệu đau.
Qua kết quả ở bảng 3.5 và bảng 3.6, đa phần các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn với các triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi 16,7%, đau lúc nghỉ là 83,3%, điểm đau trước mổ là 7,23±1,31.
Kết quả này trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh, tỷ lệ đau cách hồi là 58,9%, đau lúc nghỉ là 87,5%, điểm đau trước mổ là 6,63±1,13.
[15]. Và theo Tiziano De Giacomo, 73% tỷ lệ bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau liên tục và điểm đau là 6,66±1,47. [43].
Nh vậy, dấu hiệu đau là triệu chứng chính và là lý do làm bệnh nhân
chú ý đến bệnh của mình và đến khám bệnh. Đau có thể biểu hiện đau cách hồi nhưng đa phần là biểu hiện đau liên tục khiến bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau.
4.2.2. Biểu hiện hoại tử đầu ngón tay.
Theo kết quả bảng 3.7 tỷ lệ bệnh nhân nhập viện với dấu hiệu hoại tử đầu ngón là 76,7%. Kết quả này cũng giống với kết quả của Tiziano De Giacomo,73% bệnh nhân nhập viện có loét hoại tử đầu ngón[43]. Theo Phạm Thọ Tuấn Anh, 93,25% bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn đã có loét hoặc hoại tử đầu ngón.[2]. Theo Văn Tần, có 4/19 bệnh nhân Buerger trước mổ có loét và hoại tử đầu ngón[24].
Nh vây, dấu hiệu loét và hoại tử đầu ngón tay chiếm tỷ lệ khá cao ở
những bệnh nhân Buerger khi đến khám tại khoa Ngoại. Điều này có thể giải thích rằng ở các cơ sở điều trị nội khoa đã điều trị bệnh nhân khá lâu và khi đến khám tại phòng khám ngoại đa phần với ý định loại bỏ phần hoại tử đó đi mà chưa chặn đứng hay làm chậm quá trình hoại tử đó.
4.2.3. Thời gian bị bệnh.
Theo kết quả bảng 3.9 thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu trung bình là 23,5±1,2 tháng, lâu nhất là 60 tháng( 5 năm) và ngắn nhất là 12 tháng. Thời gian bị bệnh được tính từ khi bắt đầu có triệu chứng đau các ngón đến khi được khám và phẫu thuật tại khoa Ngoại. Nghiên cứu của Văn Tần, thời gian bị bệnh trung bình là 8,36±1,43 năm ( từ 5 đến 27 năm)[24].
Thời gian bị bệnh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn, có thể do nhóm bệnh nhân của chúng tôi nghiên cứu điều trị trong Bệnh viện Bạch mai nơi có sự phối hợp rất tốt giữa điều trị nội khoa và phối hợp can thiệp Ngoại khoa khi có chỉ định.
4.2.4. Giai đoạn bệnh.
Phân loại giai đoạn bệnh theo Leriche và Fontaine, kết quả bảng 3.8 và biểu đồ 3.3 cho thấy đa phần các bệnh nhân đến với chúng tôi vào giai đoạn muộn (giai đoạn 3 và 4). Giai đoạn 3 chiếm tỷ lệ 80%, giai đoạn 4 chiếm tỷ lệ 20%. Không có bệnh nhân nào đến trong giai đoạn sớm 1 và 2.
Điều này cũng cùng với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như: Huỳnh Quang Khánh các bệnh nhân đến viện ở giai đoạn trễ, giai doạn 3 là 76,8%, giai đoạn 4 là 23,4% và cũng không có bệnh nhân nào nhập viện ở giai đoạn sớm, giai đoạn 1 và 2. [15] Theo Văn Tần, 100% các bệnh nhân đến viện trong giai đoạn muộn 3 và giai đoạn 4[24]. Với giai đoạn 1 và giai đoạn 2 không có bệnh nhân nào có lẽ do bệnh nhân chưa ý thức được mức độ nguy hiểm của bệnh nên chưa đi khám và có đi khám cũng được xét điều trị nội khoa.
4.2.5. Tình hình điều trị trước phẫu thuật ETS.
Theo kết quả bảng 3.10, 100% bệnh nhân được điều trị giảm đau trước mổ, 56,7% bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc giãn mạch, và 6,7% bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ phần ngón bị hoại tử.
Kết quả này cũng như kết quả của tác giả Huỳnh Quang Khánh, 92,9% số bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau trước mổ, 21,4% bệnh nhân được dùng các thuốc giãn mạch và 5,4% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ phần ngón hoại tử[15]. Theo tác giả Văn Tần, tất cả bệnh nhân đều từng được điều trị bằng thuốc uống hoặc tiêm giảm đau và 5% bệnh nhân được