- Chuẩn bị trước mổ nh mọi trường hợp mổ phiên thông lệ khác: Bệnh
nhân được vào viện từ 14h00 chiều hôm trước mổ. Chúng tôi thực hiện quy trình điều trị kháng sinh dự phòng cho tất cả bệnh nhân.
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản với ống NKQ Carlens hai nòng hoặc ống NKQ một nòng.
* Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa, đầu cao
- Thực hiện quy trình gây mê nội khí quản thường quy - Quay nghiêng bàn cao 25-30º bên phẫu thuật
- Điện cực để theo dõi nhiệt độ trước và sau đốt được đặt tại 2 lòng bàn tay
- Hai tay dạng > 90º hoặc cánh tay bên đốt được gác cao
- Phẫu thuật viên đứng bên đốt
- Phô 1: đứng bên đối diện giữ ống kính hoặc giữ que vén phổi
- Phô 2: đứng cùng bên phụ 1 (thường thì chúng tôi để phụ 2 tham gia với mục đích kiến tập).
- Dụng cụ viên: đứng phía chân bệnh nhân.
- Màn hình: 1để đối diện phẫu thuật viên và 1 để đối diện phụ 1.
- Bác sỹ gây mê làm xẹp phổi bên phẫu thuật với NKQ 2 nòng, hoặc ngừng bóp bóng đối với NKQ 1 nòng ngay trước khi đặt trocar đầu. Thường chúng tôi tiến hành phẫu thuật bên trái trước.
* Vị trí rạch da và đặt trocar
- Thống nhất sử dụng 3 trocars 5mm và que vén phổi.
- Xác định các điểm đặt trocar, điểm 1 khoang liên sườn VI đường nách sau, điểm 2 khoang liên sườn IV đường nách trước, điểm 3 hố nách.
- Đặt 1 trocar 5 mm ở khoang liên sườn VI đường nách sau, qua đó bơm CO2 với áp lực < 10 mmHg để làm xẹp phổi. Sau đó đưa ống kính vào quan sát lồng ngực, đánh giá những thương tổn phối hợp nếu có.
- Đặt trocar 5mm thứ hai tại khoang liên sườn IV đường nách trước
dành cho que gạt phổi. Dưới tác dụng của áp lực khí CO2 8 -10 mmHg phổi
đủ xẹp, dùng que vén phổi đẩy nhẹ phổi xuống dưới và vào trong để xác định các hạch giao cảm cần đốt.
- Đặt trocar 5mm thứ ba tại hố nách tương ứng khoang liên sườn II dành cho que móc đốt điện (hook).
- Xác định đúng vị trí từng hạch giao cảm: Thường thì chuỗi hạch này ở vị trí dễ nhận diện, tuy nhiên một số trường hợp cần xác định cẩn thận dựa vào các mốc giải phẫu của các xương sườn I, II, III, IV.
* Vị trí và kỹ thuật đốt
- Dùng móc (hook) đốt hạch ngay trên đầu xương sườn tương ứng với các hạch giao cảm ngực T2, T3, Ên nhẹ dọc theo xương sườn nhằm đốt đứt hẳn đoạn dây giao cảm với khoảng cách khoảng 1,5 cm về hai bên. Hai đầu bị cắt của chuỗi giao cảm được tách ra càng xa nhau càng tốt và được đốt để tránh sự phát triển trở lại của dây thần kinh và tái phát các triệu chứng. Lưu ý khi đốt hạch giao cảm T2 phải hạ hiệu điện thế xuống để nhiệt tại đầu que đốt vừa đủ và không làm ảnh hưởng nhiệt đến hạch T1 ( hạch sao ), trong trường hợp hạch T1 ở rất gần hạch T2 thì hạch T2 được dùng kéo néi soi cắt rời ra sau đó tiến hành đốt vì khi để nhiệt độ ảnh hưởng đến hạch T1 thì dễ gây hội chứng Horner sau mổ.
- Nếu màng phổi có dính thì gỡ dính và lưu ý chỉ gỡ cho đủ bộc lộ những hạch giao cảm ngực cần đốt.
Hình 2.5. Vị trí đốt hạch giao cảm ngực ( Ảnh của tác giả)
- Đánh giá lại phẫu trường, nếu không có chảy máu bất thường thì:
Ngừng bơm CO2, rót 2 trocart ở hố nách và khoang liên sườn IV.
- Kết hợp với bác sỹ gây mê bóp bóng cho phổi nở tối đa, phẫu thuật viên quan sát sự nở của phổi qua camera. Khi phổi nở tốt, phồng tròn từng thùy, phổi trở nên hồng đều thì rút trocar lui sát thành ngực, có Ýt dịch hồng tràn ra chứng tỏ phổi đã nở đầy. Rút trocar cùng với ống kính. Sau đó tiến hành khâu các lỗ trocar . Băng các vết mổ. Không cần đặt dẫn lưu khoang màng phổi. Chỉ đặt dẫn lưu màng phổi khi có những can thiệp khác như phải gỡ dính nhiều, máu chảy ri rỉ …
- Bên phải các bước tiến hành tương tự. Lưu ý bên phải về mặt giải phẫu có cung tĩnh mạch đơn nằm sát hạch T2 để tránh làm tổn thương nó.