- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu. - Không có đủ hồ sơ bệnh án.
- Không theo dõi và điều trị sau phẫu thuật.
- Không chọn những bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính khác ngoài bệnh Buerger như tắc mạch do bệnh đái tháo đường, chấn thương…
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả, có can thiệp và theo dõi dọc
2.2.2. Cỡ mẫu:
Sử dụng cỡ mẫu thực tế ( Phẫu thuật từ năm 2006 đến năm 2009).
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.
- Thu thập thông tin từ các bệnh án của bệnh nhân được lưu lại tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch mai.
- Tất cả các thông tin của bệnh nhân được thu thập theo cùng một mẫu hồ sơ.
- Xác định giai đoạn tiến triển theo phân loại của Lerche và Fontaine. - Đánh giá mức độ đau trước và sau mổ theo Thang điểm đau (Severity of Pain Score) theo Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale). Nếu “0” điểm là không đau, “10” điểm là đau kinh khủng.
- Đánh giá sự nuôi dưỡng ở đầu ngón bằng quan sát bằng mắt thường. - Siêu âm Doppler mạch máu chi trên trước và sau mổ bằng máy siêu âm chuyên dụng, do bác sỹ chuyên khoa tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai thực hiện.
2.2.4. Các dữ liệu ( Theo mẫu hồ sơ nghiên cứu)
2.2.5. Phương pháp phẫu thuật.
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
+ Xét nghiệm máu. + Xét nghiệm nước tiểu + XQ phổi thẳng
+ Điện tâm đồ
- Siêu âm Doppler mạch máu chi trên hai bên
2.2.5.2. Phương pháp vô cảm.
Gây mê nội khí quản 1 nòng hoặc 2 nòng (Carlens).
2.2.5.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm:
- Dàn máy nội soi Karl – Storz gồm có + Đầu camera, bé vi xử lý. + Nguồn sáng lạnh Halogen + Dao điện mổ
+ Máy bơm khí CO2
Hình 2.1. Bộ nội soi Karl – Storz( Ảnh của tác giả)
- Dụng cụ gồm có
+ Èng kính soi đường kính 5mm loại 0 độ + 3 trocar loại 5mm
+ 1 dụng cụ vén phổi
+ 1 cái Hook hoặc dissector để đốt, cắt + 1 kéo nội soi
Hình 2.3. Một số dụng cụ nội soi ( Ảnh minh hoạ)
2.2.5.4. Mô tả kỹ thuật.
- Chuẩn bị trước mổ nh mọi trường hợp mổ phiên thông lệ khác: Bệnh
nhân được vào viện từ 14h00 chiều hôm trước mổ. Chúng tôi thực hiện quy trình điều trị kháng sinh dự phòng cho tất cả bệnh nhân.
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản với ống NKQ Carlens hai nòng hoặc ống NKQ một nòng.
* Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa, đầu cao
- Thực hiện quy trình gây mê nội khí quản thường quy - Quay nghiêng bàn cao 25-30º bên phẫu thuật
- Điện cực để theo dõi nhiệt độ trước và sau đốt được đặt tại 2 lòng bàn tay
- Hai tay dạng > 90º hoặc cánh tay bên đốt được gác cao
- Phẫu thuật viên đứng bên đốt
- Phô 1: đứng bên đối diện giữ ống kính hoặc giữ que vén phổi
- Phô 2: đứng cùng bên phụ 1 (thường thì chúng tôi để phụ 2 tham gia với mục đích kiến tập).
- Dụng cụ viên: đứng phía chân bệnh nhân.
- Màn hình: 1để đối diện phẫu thuật viên và 1 để đối diện phụ 1.
- Bác sỹ gây mê làm xẹp phổi bên phẫu thuật với NKQ 2 nòng, hoặc ngừng bóp bóng đối với NKQ 1 nòng ngay trước khi đặt trocar đầu. Thường chúng tôi tiến hành phẫu thuật bên trái trước.
* Vị trí rạch da và đặt trocar
- Thống nhất sử dụng 3 trocars 5mm và que vén phổi.
- Xác định các điểm đặt trocar, điểm 1 khoang liên sườn VI đường nách sau, điểm 2 khoang liên sườn IV đường nách trước, điểm 3 hố nách.
- Đặt 1 trocar 5 mm ở khoang liên sườn VI đường nách sau, qua đó bơm CO2 với áp lực < 10 mmHg để làm xẹp phổi. Sau đó đưa ống kính vào quan sát lồng ngực, đánh giá những thương tổn phối hợp nếu có.
- Đặt trocar 5mm thứ hai tại khoang liên sườn IV đường nách trước
dành cho que gạt phổi. Dưới tác dụng của áp lực khí CO2 8 -10 mmHg phổi
đủ xẹp, dùng que vén phổi đẩy nhẹ phổi xuống dưới và vào trong để xác định các hạch giao cảm cần đốt.
- Đặt trocar 5mm thứ ba tại hố nách tương ứng khoang liên sườn II dành cho que móc đốt điện (hook).
- Xác định đúng vị trí từng hạch giao cảm: Thường thì chuỗi hạch này ở vị trí dễ nhận diện, tuy nhiên một số trường hợp cần xác định cẩn thận dựa vào các mốc giải phẫu của các xương sườn I, II, III, IV.
* Vị trí và kỹ thuật đốt
- Dùng móc (hook) đốt hạch ngay trên đầu xương sườn tương ứng với các hạch giao cảm ngực T2, T3, Ên nhẹ dọc theo xương sườn nhằm đốt đứt hẳn đoạn dây giao cảm với khoảng cách khoảng 1,5 cm về hai bên. Hai đầu bị cắt của chuỗi giao cảm được tách ra càng xa nhau càng tốt và được đốt để tránh sự phát triển trở lại của dây thần kinh và tái phát các triệu chứng. Lưu ý khi đốt hạch giao cảm T2 phải hạ hiệu điện thế xuống để nhiệt tại đầu que đốt vừa đủ và không làm ảnh hưởng nhiệt đến hạch T1 ( hạch sao ), trong trường hợp hạch T1 ở rất gần hạch T2 thì hạch T2 được dùng kéo néi soi cắt rời ra sau đó tiến hành đốt vì khi để nhiệt độ ảnh hưởng đến hạch T1 thì dễ gây hội chứng Horner sau mổ.
- Nếu màng phổi có dính thì gỡ dính và lưu ý chỉ gỡ cho đủ bộc lộ những hạch giao cảm ngực cần đốt.
Hình 2.5. Vị trí đốt hạch giao cảm ngực ( Ảnh của tác giả)
- Đánh giá lại phẫu trường, nếu không có chảy máu bất thường thì:
Ngừng bơm CO2, rót 2 trocart ở hố nách và khoang liên sườn IV.
- Kết hợp với bác sỹ gây mê bóp bóng cho phổi nở tối đa, phẫu thuật viên quan sát sự nở của phổi qua camera. Khi phổi nở tốt, phồng tròn từng thùy, phổi trở nên hồng đều thì rút trocar lui sát thành ngực, có Ýt dịch hồng tràn ra chứng tỏ phổi đã nở đầy. Rút trocar cùng với ống kính. Sau đó tiến hành khâu các lỗ trocar . Băng các vết mổ. Không cần đặt dẫn lưu khoang màng phổi. Chỉ đặt dẫn lưu màng phổi khi có những can thiệp khác như phải gỡ dính nhiều, máu chảy ri rỉ …
- Bên phải các bước tiến hành tương tự. Lưu ý bên phải về mặt giải phẫu có cung tĩnh mạch đơn nằm sát hạch T2 để tránh làm tổn thương nó.
2.2.6. Theo dõi và đánh giá kết quả.
2.2.6.1. Theo dõi trong mổ.
- Thời gian mổ: Được tính bằng thời gian từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi khâu xong da, cho cả hai bên phẫu thuật thời gian tính bằng phút.
- Theo dõi các chỉ số huyết động, mạch. - Theo dõi các thông số về hô hấp
- Quan sát đánh giá đặc điểm giải phẫu từng bên khoang lồng ngực nh:
dính màng phổi, màu sắc của phổi, kén khí, sự thay đổi giải phẫu của mạch máu, thần kinh, vị trí các hạch giao cảm.
- Theo dõi nhiệt độ lòng bàn tay: Nhiệt độ lòng bàn tay được đo bằng cách đặt hai điện cực tại giữa lòng hai bàn tay. Chỉ số nhiệt độ trước mổ và sau mổ được hiện lên trên màn monitor.
- Theo dõi nhịp tim, mạch, điện tâm đồ, dung khí phổi SpO2 trên màn monitor.
2.2.6.2. Theo dõi và đánh giá sau mổ:
-Tình trạng người bệnh trong những giờ đầu hồi tỉnh.
-Theo dõi các biến chứng của gây mê hồi sức có thể xảy ra như: Tụt huyết áp, trụy mạch, suy thở, đau ngực, đau khoang liên sườn.
- Theo dõi và đánh giá bàn tay về: Nhiệt độ, màu sắc. tình trạng tím đầu ngón tay.
- Đánh giá mức độ đau trước và sau phẫu thuật theo thang điểm đau của Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale .
- Chụp kiểm tra XQ tim phổi thẳng tư thể đứng vào ngày thứ hai sau mổ cho tất cả các bệnh nhân.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật.
+ Tốt: Ổ loét hoặc mỏm cụt sau khi tháo tự lành. Không cần điều trị nội khoa hỗ trợ sau mổ.
+ Trung bình: Cần điều trị nội khoa hỗ trợ sau mổ.
+ Xấu: Loét không lành, mỏm cụt sau khi tháo ngón không lành được, ổ loét hay hoại tử ngón lan rộng phải cắt cụt chi. Bệnh nhân tái nhập viện để tháo ngón hay cắt cụt chi.
- Mọi thông số được ghi chép lại theo một mẫu chung .
2.3. Sử lý số liệu
Chương 3
Kết quả NGHIÊN cứu
Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2009 tại Khoa ngoại Bệnh viện Bạch mai chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi ngực đốt hạch giao cảm cho 30 trường hợp bị bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay.
3.1. Đặc điểm chung. 3.1.1. Giới Bảng 3.1: Sự phân bố giới Nam Nữ Cộng Số bệnh nhân 25 5 30 Tỷ lệ % 83,33 16,67 100
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố giới
Nhận xét: Kết quả trên bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy: - Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn hẳn ở nữ.
Bảng 3.2. Tuổi trung bình
Nhận xét: Kết quả trên bảng 3.2 cho thấy - Tuổi trung bình của nhóm là 42,3 ± 5,6.
3.2. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.1. Tiền sử hút thuốc lá.
Bảng 3.3. Tiền sử hút thuốc lá
Số lượng bệnh nhân Có hút thuốc lá Tỷ lệ %
Nam 25/25 100
Nữ 3/5 60
Tổng 28/30 93,33
Nhận xét: Kết qủa trên bảng 3.3 cho thấy
- Có 25/25 bệnh nhân nam đều có tiền sử hút thuốc lá, chiếm tỷ lệ 100% - Có 3/5 bệnh nhân nữ có tiền sử hút thuốc lá, chiếm tỷ lệ 60%.
- Nh vậy tổng số bệnh nhân có tiền sử hút thuốc trong nhóm nghiên
cứu là 28/30 chiếm tỷ lệ 93,33%.
3.2.2. Vị trí bị tổn thương đầu ngón tay.
Bảng 3.4. Vị trí tổn thương đầu ngón tay.
Nhỏ nhất Trung bình Cao nhất
Tay phải Tay trái Hai tay Cộng
Số bệnh nhân 14 5 11 30
Tỷ lệ % 46,7 16,6 36,7 100
Nhận xét: Kết quả trên bảng 3.4 cho thấy
- Có 14 bệnh nhân( 46,7%) bị tổn thương đầu ngón tay bên phải - Có 11 bệnh nhân (36,7%) bị tổn thương đầu ngón tay bên trái - Có 5 bệnh nhân (16,6%) bị tổn thương đầu ngón tay cả hai bên.
3.2.3. Dấu hiệu đau
Bảng 3.5. Triệu chứng đau
Triệu chứng đau Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Đau cách hồi 5 16,7
Đau lúc nghỉ 25 83,1
Nhận xét: Qua bảng 3.5 ta thấy
- Có 5 bệnh nhân biểu hiện đau cách hồi, chiếm 16,7%.
- Có 25 bệnh nhân đau liên tục cả khi nghỉ ngơi, chiếm 83,1%.
Bảng 3.6. Điểm đau theo Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale
Thấp nhất Trung bình Cao nhất
Biểu đồ 3.2. Điểm đau theo Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale
Nhận xét: Qua bảng 3.6 và biểu đồ 3.2 ta thấy:
- Điểm đau trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,23±1,31 - Điểm cao nhất là 9/10, thấp nhất là 6/10 điểm.
3.2.4. Biểu hiện hoại tử đầu ngón tay
Bảng 3.7. Dấu hiệu hoại tử đầu ngón tay.
Số lượng Tỷ lệ %
Chưa hoại tử đầu ngón 7 23,3
Nhận xét: Qua bảng 3.7 ta nhận thấy
- Tỷ lệ bệnh nhân biểu hiện hoại tử đầu ngón chiếm tỷ lệ cao 76,7%. - Tỷ lệ bệnh nhân chưa có biểu hiện hoại tử đầu ngón là 23,3%.
3.2.5. Giai đoạn bệnh theo Leriche và Fontaine
Bảng 3.8. Phân loại giai đoạn bệnh theo Leriche và Fontaine
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
I 0 0
II 0 0
III 24 80
IV 6 20
Nhận xét: Qua bảng 3.8 và biểu đồ 3.3 ta thấy
- Có 24 bệnh nhân nhập viện giai đoạn III, chiếm 80% - Có 6 bệnh nhân nhập viện giai đoan IV, chiếm 20% - Không có bệnh nhân nào nhập viện giai đoạn sớm I và II.
3.2.6. Thời gian bị bệnh
Thời gian bị bệnh được tính từ khi có triệu chứng đau các ngón tay đến khi được phẫu thuật (tháng)
Bảng 3.9. Thời gan bị bệnh của nhóm nghiên cứu
Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian bị bệnh 12 60 23,5±1,2 Nhận xét: Qua bảng 3.9 ta thấy - Bệnh nhân bị bệnh ngắn nhất là 12 tháng. - Bệnh nhân bị bệnh lâu nhất là 60 tháng
- Trung bình thới gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu là 23,5±1,2tháng.
3.2.7. Tình hình điều trị trước khi mổ ETS.
Bảng 3.10. Điều trị trước mổ ETS
Điều trị Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Dãn mạch 17/30 56,7
Giảm đau 30/30 100
Nhận xét: Qua bảng 3.10 ta thấy:
- Có 17 bệnh nhân được điều trị thuốc dãn mạch trước mổ, chiếm 56,7%. - Có 30 bệnh nhân được điều trị thuốc giảm đau trước mổ, chiếm 100%. - Có 2 bệnh nhân đã được phẫu thuật tháo ngón hoại tử trước mổ, chiếm 6,7%.
3.2.8. Siêu âm Doppler mạch chi trên
Chúng tôi tiến hành siêu âm Doppler mạch chi trên cho tất cả 30 BN trước và sau phẫu thuật ETS, và kết quả không có trường hợp nào có tổn thương tắc nghẽn các mạch máu lớn ở cánh, cẳng bàn tay.
Với Vp là tốc độ tâm thu, Vd là tốc độ tâm trương, RI là chỉ số trở kháng mức độ mềm mại của thành mạch.
Bảng 3.11. Kết quả siêu âm Doppler mạch chi trên
n=30 Trước mổ Sau mổ p Chỉ sè Vp cm/s Vd cm/s RI cm/s Vp cm/s Vd cm/s RI cm/s ĐM dưới đòn 57,2± 2,53 11.6± 1,12 0,80± 0,04 57,6± 2,30 11,9± 0,89 0,82± 0,04 >0,05 ĐM cánh tay 94,5± 4,81 19,7± 1,83 0,79± 0,08 94,8± 4,57 20,3± 1,67 0,79± 0,05 >0,05
ĐM trô 78,9± 2,46 19,8± 1,76 0,8±0, 03 78,5± 2,75 19,6± 1,78 0,81± 0,04 >0,05 ĐM quay 62,3± 2,78 19,7± 1,65 0,72± 0,06 62,7± 2,67 19,8± 1,58 0,71± 0,05 >0,05
Nhận xét: Trên bảng 3.11 cho thấy sau đốt hạch giao cảm T2,T3 tốc độ dòng chảy của các mạch máu lớn chi trên không có sự biến đổi (với p>0,05)
3.3. Phẫu thuật đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi.
3.3.1. Vị trí đốt hạch giao cảm
Chúng tôi chỉ tiến hành đốt hạch giao cảm T2, T3 cho bên tay có biểu hiện tổn thương ngón, bênh lành không tổn thương ngón chúng tôi không đốt hạch giao cảm. Bảng 3.12. Vị trí đốt hạch giao cảm. Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Một bên 19 63,3 Hai bên 11 36,7 Nhận xét: Qua bảng 3.12 ta thấy
- Số bệnh nhân được đốt hạch giao cảm hai bên là 11 bệnh nhân, chiếm 36,7%. - Số bệnh nhân chỉ đốt hạch giao cảm một bên là 19 bệnh nhân, chiếm 63,3%.
3.3.2. Dính màng phổi.
Bên dính n Tỷ lệ % Gỡ dính đốt được 3/25 11,5 Gỡ dính không đốt được 0 0 Gỡ dính đốt được 2/16 12,5 Gỡ dính không đốt được 0 0 Cộng 5 16,7
Nhận xét: Qua kết quả ở bảng 3.13 thấy rằng:
- Tất cả các bệnh nhân có dính phổi đều gỡ dính và đốt được hạch giao cảm. - Tỷ lệ dính màng phổi là 16,7%.
3.3.3. Nhiệt độ lòng bàn tay
Chúng tôi tiến hành đo nhiệt độ lòng bàn tay trước và sau đốt hạch giao cảm của bên đốt hạch giao cảm bằng dụng cụ chuyên biệt để đánh giá sự Êm lên của bàn tay trước và sau đốt hạch giao cảm. Kết quả thu được nh sau
Bảng 3.14. Thay đổi nhiệt độ lòng bàn tay phải (độ C)
Nhiệt độ Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Trước đốt 25,3 35,6 32,73±2,36