Một số bệnh gây thiếu máu cục bộ đầu ngón có thể gặp như: Xơ vữa động mạch, rối loạn mỡ máu.
1.5. Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm.
1.5.1. Lịch sử phẫu thuật cắt hạch giao cảm.[3], [4], [5], [37].
Trong thời gian qua, có nhiều đường mổ thường được sử dụng trong phẫu thuật giao cảm ngực bao gồm cả đường cổ hoặc đường xuyên xương đòn, đường hõm nách, đường lưng và đường thành ngực. Tuy nhiên, từ khi phẫu thuật đốt hạch giao cảm qua nội soi trở nên phổ biến thì các đường trên Ýt được sử dụng ở bệnh nhân. Do đó, phương pháp làm gián đoạn thần kinh giao cảm ngực hay các phương pháp khác thường được lựa chọn tuỳ vào điều kiện cụ thể. Mức độ tổn thương của phương pháp nội soi lồng ngực là rất nhỏ, phương pháp này lần đầu tiên được Kux mô tả và tiến hành trên một số bệnh nhân tự nguyện.
Hệ thần kinh giao cảm ngực được báo cáo lần đầu tiên từ năm 1889 bởi Alexander ở bệnh nhân động kinh. Điều trị vận mạch thành công bao gồm cả đốt hạch giao cảm ngực được Joboulay mô tả đầu tiên vào năm 1899, Janesco và Brunming đã báo cáo quá trình diễn biến của bệnh Raynaud và liệt cứng do tổn thương vùng trên đồi năm 1928. Adson và cộng sự đã báo cáo đường cổ trong phẫu thuật hạch giao cảm ngực trong điều rị ra mồ hôi tay. Năm 1929, họ đã tiến hành phẫu thuật ra mồ hôi tay theo đường lưng với cắt bỏ xương sườn 1 và 2, phẫu thuật này đã được tiến hành lại bởi Cloward năm 1969.
Phẫu thuật cắt hạch giao cảm qua lồng ngực đã lần đầu tiên được báo cáo bởi Atkin năm 1949 nhưng phương pháp này có nhược điểm lớn về đau sau mổ và để lại sẹo quá dài đồng thời còn có thể để lại biến chứng khác nữa như : Tràn dịch, máu màng phổ. Năm 1951, Kux là người đầu tiên mô tả đốt hạch giao cảm qua nội soi như là một đường phẫu thuật mới, nhưng không rõ nguyên nhân tại sao phương pháp này lại bị lãng quên trong thời gian dài
cho tới tận những năm 1890. Và từ năm 1987 phương pháp đốt hạch giao cảm trên qua nội soi lồng ngực đã trở nên phổ biến và lan rộng rất nhanh.
1.5.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực. [3], [4], [5],[29], [37],[41].
1.5.2.1. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực
Kỹ thuật nội soi lồng ngực được tác giả Jacobeus ở Stockholm Thuỵ Điển giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1910. Do không có các phương tiện hiện đại như ngày hôm nay, ông đã sử dụng kính soi bàng quang để thăm khám khoang lồng ngực với phương pháp gây tê tại chỗ và nhận xét đầu tiên của ông là: Nội soi lồng ngực sẽ có một tương lai sáng sủa hơn nội soi ổ bụng. Qua nội soi lồng ngực, ông đã là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật gỡ dính để làm xẹp phổi trong điều trị lao.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi ngực đã và đang có những bước tiến vượt bậc nhờ vào ba tiến bộ khoa học kỹ thuật, đó là:
- Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay phim cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 1980, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa của lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
- Sự tiến bộ của nghành Gây mê hồi sức với hô hấp chọn lọc một bên phổi nhờ nội khí quản hai nòng, tạo điều kiện cho thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn rất nhiều.
- Ngày càng có nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho nội soi lồng ngực được sáng chế. Tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại phẫu thuật. Cho đến ngày hôm nay, hầu hết các phẫu thuật thực hiện qua đường mở ngực đã có thể làm bằng nội soi lồng ngực.
Trong phẫu thuật nội soi, khi thao tác trong ổ bụng cần phải tạo khoảng trống bằng cách bơm khí CO2 hoặc tạo khung treo thành bụng. Nhưng trong phẫu thuật lồng ngực, nhờ những cấu trúc cứng của lồng ngực và xẹp của nhu mô phổi nên không cần kỹ thuật trên. Thông khí chọn lọc một bên phổi được bác sỹ Gây mê thực hiện nhờ ống nội khí quản hai nòng, cho phép phổi xẹp từng bên. Khi đó áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất ngay khi mở vào khoang màng phổi.
Trong phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực, tư thế bệnh nhân trong giai đoạn đầu là nằm nghiêng và lồng ngực được chuẩn bị như mở ngực thông thường. Với tư thế kinh điển này, phẫu thuật được tiến hành tương đối thuận lợi tuy nhiên thời gian mổ kéo dài do phải xoay trở bệnh nhân và mỗi lần xoay trở như vậy, nguy cơ rối loạn huyết động học và sai lệch vị trí của ống nội khí quản hai nòng có khả năng xảy ra và phải thay đổi toan mổ. Thời gian sau, một số tác giả Israel và Việt nam áp dụng tư thế nằm sấp trên gối cho bệnh nhân. Tư thế này giúp phẫu thuật hai bên không cần phải thay đổi tư thế, theo một số tác giả thời gian mổ có thể được rút ngắn. Tuy nhiên, khi bệnh nhân nằm ở tư thế này, các thao tác kỹ thuật rất khó thực hiện, bệnh nhân có nguy cơ bị hạn chế hô hấp và thay đổi vị trí nội khí quản khi lật sấp bệnh nhân. Gần đây nhất, chúng tôi đã cải tiến về tư thế, cho bệnh nhân tư thế nằm ngửa đầu cao và đây là tư thế tốt nhất để thực hiện phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm. Nó giúp rút ngắn thời gian tiến hành phẫu thuật xuống, phẫu thuật tiến hành dễ dàng hơn, bác sỹ Gây mê rất hài lòng vì không phải xoay trở bệnh nhân và không có nguy cơ tụt ống nội khí quản, không ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân.
Sử dông 3 trocars 5mm, một đặt ở khoang liên sườn VI đường nách giữa, một ở khoang liên sườn III đường nách trước và một ở hố nách. Landreneau đã đưa ra một số nguyên tắc:
- Những trocar phụ nên được đặt dưới hướng nhìn của ống kính soi
- Các trocar nên đặt cách tổn thương một khoảng để có thể có khoảng trống cho việc thao tác.
- Tránh đặt các dụng cụ quá gần nhau gây cản trở việc thao tác.
- Tránh hình ảnh đối xứng gương do đặt các dụng cụ và kính soi cùng một góc 180 độ có nghĩa là nguồn sáng và dụng cụ tiếp cận cùng một hướng.
- Khi thao tác các dụng cụ và camera, nên theo thứ tự hơn là làm cùng một lúc.
- Các dụng cụ chỉ được thao tác khi các phẫu thuật viên nhìn thấy.
1.5.2.3. Hình ảnh của hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi
Khoang màng phổi khi được quán sát nội soi, các xương sườn được xác định rõ. Khi đó chuỗi hạch thần kinh giao cảm trông giống như một đoạn dây trắng nằm bên dưới màng phổi thành và ngay ở đoạn cổ của các xương sườn. Mỗi hạch thần kinh giao cảm là một đoạn phình ra và cách khoảng dọc theo chuỗi hạch thần kinh giao cảm. Hạch giao cảm ngực T1 thường phối hợp với hạch cổ dưới C3 tạo nên hạch sao, tuyệt đối không được phá huỷ hạch này, vì sẽ gây ra hội chứng Horner sau mổ cho bệnh nhân. Hạch giao cảm ngực T2, T3, T4 có hình thoi và nằm trên đầu các xương sườn tương ứng.
Chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực nằm ngay dưới màng phổi, xếp thành chuỗi. Khi cắt màng phổi thành sau sẽ bộc lộ rõ được hạch thần kinh giao cảm.
Hình 1.13. Hình ảnh hạch giao cảm ngực qua nội soi Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Các bệnh nhân đến khám, được chuẩn đoán xác định có thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay và được phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực từ năm 2006 đến 2009 tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai.
- Tuổi: Không phân biệt tuổi. - Giới: Không phân biệt giới. - Có đủ hồ sơ bệnh án.
- Được theo dõi và điều trị sau phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu. - Không có đủ hồ sơ bệnh án.
- Không theo dõi và điều trị sau phẫu thuật.
- Không chọn những bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính khác ngoài bệnh Buerger như tắc mạch do bệnh đái tháo đường, chấn thương…
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả, có can thiệp và theo dõi dọc
2.2.2. Cỡ mẫu:
Sử dụng cỡ mẫu thực tế ( Phẫu thuật từ năm 2006 đến năm 2009).
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.
- Thu thập thông tin từ các bệnh án của bệnh nhân được lưu lại tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch mai.
- Tất cả các thông tin của bệnh nhân được thu thập theo cùng một mẫu hồ sơ.
- Xác định giai đoạn tiến triển theo phân loại của Lerche và Fontaine. - Đánh giá mức độ đau trước và sau mổ theo Thang điểm đau (Severity of Pain Score) theo Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale). Nếu “0” điểm là không đau, “10” điểm là đau kinh khủng.
- Đánh giá sự nuôi dưỡng ở đầu ngón bằng quan sát bằng mắt thường. - Siêu âm Doppler mạch máu chi trên trước và sau mổ bằng máy siêu âm chuyên dụng, do bác sỹ chuyên khoa tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai thực hiện.
2.2.4. Các dữ liệu ( Theo mẫu hồ sơ nghiên cứu)
2.2.5. Phương pháp phẫu thuật.
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
+ Xét nghiệm máu. + Xét nghiệm nước tiểu + XQ phổi thẳng
+ Điện tâm đồ
- Siêu âm Doppler mạch máu chi trên hai bên
2.2.5.2. Phương pháp vô cảm.
Gây mê nội khí quản 1 nòng hoặc 2 nòng (Carlens).
2.2.5.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm:
- Dàn máy nội soi Karl – Storz gồm có + Đầu camera, bé vi xử lý. + Nguồn sáng lạnh Halogen + Dao điện mổ
+ Máy bơm khí CO2
Hình 2.1. Bộ nội soi Karl – Storz( Ảnh của tác giả)
- Dụng cụ gồm có
+ Èng kính soi đường kính 5mm loại 0 độ + 3 trocar loại 5mm
+ 1 dụng cụ vén phổi
+ 1 cái Hook hoặc dissector để đốt, cắt + 1 kéo nội soi
Hình 2.3. Một số dụng cụ nội soi ( Ảnh minh hoạ)
2.2.5.4. Mô tả kỹ thuật.
- Chuẩn bị trước mổ nh mọi trường hợp mổ phiên thông lệ khác: Bệnh
nhân được vào viện từ 14h00 chiều hôm trước mổ. Chúng tôi thực hiện quy trình điều trị kháng sinh dự phòng cho tất cả bệnh nhân.
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản với ống NKQ Carlens hai nòng hoặc ống NKQ một nòng.
* Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa, đầu cao
- Thực hiện quy trình gây mê nội khí quản thường quy - Quay nghiêng bàn cao 25-30º bên phẫu thuật
- Điện cực để theo dõi nhiệt độ trước và sau đốt được đặt tại 2 lòng bàn tay
- Hai tay dạng > 90º hoặc cánh tay bên đốt được gác cao
- Phẫu thuật viên đứng bên đốt
- Phô 1: đứng bên đối diện giữ ống kính hoặc giữ que vén phổi
- Phô 2: đứng cùng bên phụ 1 (thường thì chúng tôi để phụ 2 tham gia với mục đích kiến tập).
- Dụng cụ viên: đứng phía chân bệnh nhân.
- Màn hình: 1để đối diện phẫu thuật viên và 1 để đối diện phụ 1.
- Bác sỹ gây mê làm xẹp phổi bên phẫu thuật với NKQ 2 nòng, hoặc ngừng bóp bóng đối với NKQ 1 nòng ngay trước khi đặt trocar đầu. Thường chúng tôi tiến hành phẫu thuật bên trái trước.
* Vị trí rạch da và đặt trocar
- Thống nhất sử dụng 3 trocars 5mm và que vén phổi.
- Xác định các điểm đặt trocar, điểm 1 khoang liên sườn VI đường nách sau, điểm 2 khoang liên sườn IV đường nách trước, điểm 3 hố nách.
- Đặt 1 trocar 5 mm ở khoang liên sườn VI đường nách sau, qua đó bơm CO2 với áp lực < 10 mmHg để làm xẹp phổi. Sau đó đưa ống kính vào quan sát lồng ngực, đánh giá những thương tổn phối hợp nếu có.
- Đặt trocar 5mm thứ hai tại khoang liên sườn IV đường nách trước
dành cho que gạt phổi. Dưới tác dụng của áp lực khí CO2 8 -10 mmHg phổi
đủ xẹp, dùng que vén phổi đẩy nhẹ phổi xuống dưới và vào trong để xác định các hạch giao cảm cần đốt.
- Đặt trocar 5mm thứ ba tại hố nách tương ứng khoang liên sườn II dành cho que móc đốt điện (hook).
- Xác định đúng vị trí từng hạch giao cảm: Thường thì chuỗi hạch này ở vị trí dễ nhận diện, tuy nhiên một số trường hợp cần xác định cẩn thận dựa vào các mốc giải phẫu của các xương sườn I, II, III, IV.
* Vị trí và kỹ thuật đốt
- Dùng móc (hook) đốt hạch ngay trên đầu xương sườn tương ứng với các hạch giao cảm ngực T2, T3, Ên nhẹ dọc theo xương sườn nhằm đốt đứt hẳn đoạn dây giao cảm với khoảng cách khoảng 1,5 cm về hai bên. Hai đầu bị cắt của chuỗi giao cảm được tách ra càng xa nhau càng tốt và được đốt để tránh sự phát triển trở lại của dây thần kinh và tái phát các triệu chứng. Lưu ý khi đốt hạch giao cảm T2 phải hạ hiệu điện thế xuống để nhiệt tại đầu que đốt vừa đủ và không làm ảnh hưởng nhiệt đến hạch T1 ( hạch sao ), trong trường hợp hạch T1 ở rất gần hạch T2 thì hạch T2 được dùng kéo néi soi cắt rời ra sau đó tiến hành đốt vì khi để nhiệt độ ảnh hưởng đến hạch T1 thì dễ gây hội chứng Horner sau mổ.
- Nếu màng phổi có dính thì gỡ dính và lưu ý chỉ gỡ cho đủ bộc lộ những hạch giao cảm ngực cần đốt.
Hình 2.5. Vị trí đốt hạch giao cảm ngực ( Ảnh của tác giả)
- Đánh giá lại phẫu trường, nếu không có chảy máu bất thường thì:
Ngừng bơm CO2, rót 2 trocart ở hố nách và khoang liên sườn IV.
- Kết hợp với bác sỹ gây mê bóp bóng cho phổi nở tối đa, phẫu thuật viên quan sát sự nở của phổi qua camera. Khi phổi nở tốt, phồng tròn từng thùy, phổi trở nên hồng đều thì rút trocar lui sát thành ngực, có Ýt dịch hồng tràn ra chứng tỏ phổi đã nở đầy. Rút trocar cùng với ống kính. Sau đó tiến hành khâu các lỗ trocar . Băng các vết mổ. Không cần đặt dẫn lưu khoang màng phổi. Chỉ đặt dẫn lưu màng phổi khi có những can thiệp khác như phải gỡ dính nhiều, máu chảy ri rỉ …
- Bên phải các bước tiến hành tương tự. Lưu ý bên phải về mặt giải phẫu có cung tĩnh mạch đơn nằm sát hạch T2 để tránh làm tổn thương nó.
2.2.6. Theo dõi và đánh giá kết quả.
2.2.6.1. Theo dõi trong mổ.
- Thời gian mổ: Được tính bằng thời gian từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi khâu xong da, cho cả hai bên phẫu thuật thời gian tính bằng phút.
- Theo dõi các chỉ số huyết động, mạch. - Theo dõi các thông số về hô hấp
- Quan sát đánh giá đặc điểm giải phẫu từng bên khoang lồng ngực nh:
dính màng phổi, màu sắc của phổi, kén khí, sự thay đổi giải phẫu của mạch máu, thần kinh, vị trí các hạch giao cảm.
- Theo dõi nhiệt độ lòng bàn tay: Nhiệt độ lòng bàn tay được đo bằng cách đặt hai điện cực tại giữa lòng hai bàn tay. Chỉ số nhiệt độ trước mổ và sau mổ được hiện lên trên màn monitor.