Theo kết quả Bảng 3.3 cho thấy, thuốc lá là yếu tố nguy cơ chiếm hàng đầu 93,33%. Tất cả các bệnh nhân nam trong nhóm ngiên cứu đều hút thuốc từ trên 1gói/ngày trong 5 đến 10 năm. Trong 5 bệnh nhân nữ có 3 bệnh nhân hút thuốc, đặc biệt có bệnh nhân người dân tộc vùng cao hút thuốc lào quấn rất lâu năm.
Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả khác như Huỳnh Quang Khánh (n=56) thuốc lá là yếu tố nguy cơ chiếm hàng đầu 96,4% [15]. Phạm Thắng (n=36 ) ghi nhận tỷ lệ hút thuốc lá ở người bị bệnh động mạch ngoại biên mạn tính từ 90 đến 98%. Mohammadzameh nghiên cứu bệnh lý Buerger ở Iran cho thấy: 65,9% bệnh nhân hút 6-20 điếu/ ngày, 31,6% hút hơn 20 điếu / ngày[35].
4.2. Triệu chứng lâm sàng.
4.2.1. Dấu hiệu đau.
Qua kết quả ở bảng 3.5 và bảng 3.6, đa phần các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn với các triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi 16,7%, đau lúc nghỉ là 83,3%, điểm đau trước mổ là 7,23±1,31.
Kết quả này trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh, tỷ lệ đau cách hồi là 58,9%, đau lúc nghỉ là 87,5%, điểm đau trước mổ là 6,63±1,13.
[15]. Và theo Tiziano De Giacomo, 73% tỷ lệ bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau liên tục và điểm đau là 6,66±1,47. [43].
Nh vậy, dấu hiệu đau là triệu chứng chính và là lý do làm bệnh nhân
chú ý đến bệnh của mình và đến khám bệnh. Đau có thể biểu hiện đau cách hồi nhưng đa phần là biểu hiện đau liên tục khiến bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau.
4.2.2. Biểu hiện hoại tử đầu ngón tay.
Theo kết quả bảng 3.7 tỷ lệ bệnh nhân nhập viện với dấu hiệu hoại tử đầu ngón là 76,7%. Kết quả này cũng giống với kết quả của Tiziano De Giacomo,73% bệnh nhân nhập viện có loét hoại tử đầu ngón[43]. Theo Phạm Thọ Tuấn Anh, 93,25% bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn đã có loét hoặc hoại tử đầu ngón.[2]. Theo Văn Tần, có 4/19 bệnh nhân Buerger trước mổ có loét và hoại tử đầu ngón[24].
Nh vây, dấu hiệu loét và hoại tử đầu ngón tay chiếm tỷ lệ khá cao ở
những bệnh nhân Buerger khi đến khám tại khoa Ngoại. Điều này có thể giải thích rằng ở các cơ sở điều trị nội khoa đã điều trị bệnh nhân khá lâu và khi đến khám tại phòng khám ngoại đa phần với ý định loại bỏ phần hoại tử đó đi mà chưa chặn đứng hay làm chậm quá trình hoại tử đó.
4.2.3. Thời gian bị bệnh.
Theo kết quả bảng 3.9 thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu trung bình là 23,5±1,2 tháng, lâu nhất là 60 tháng( 5 năm) và ngắn nhất là 12 tháng. Thời gian bị bệnh được tính từ khi bắt đầu có triệu chứng đau các ngón đến khi được khám và phẫu thuật tại khoa Ngoại. Nghiên cứu của Văn Tần, thời gian bị bệnh trung bình là 8,36±1,43 năm ( từ 5 đến 27 năm)[24].
Thời gian bị bệnh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn, có thể do nhóm bệnh nhân của chúng tôi nghiên cứu điều trị trong Bệnh viện Bạch mai nơi có sự phối hợp rất tốt giữa điều trị nội khoa và phối hợp can thiệp Ngoại khoa khi có chỉ định.
4.2.4. Giai đoạn bệnh.
Phân loại giai đoạn bệnh theo Leriche và Fontaine, kết quả bảng 3.8 và biểu đồ 3.3 cho thấy đa phần các bệnh nhân đến với chúng tôi vào giai đoạn muộn (giai đoạn 3 và 4). Giai đoạn 3 chiếm tỷ lệ 80%, giai đoạn 4 chiếm tỷ lệ 20%. Không có bệnh nhân nào đến trong giai đoạn sớm 1 và 2.
Điều này cũng cùng với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như: Huỳnh Quang Khánh các bệnh nhân đến viện ở giai đoạn trễ, giai doạn 3 là 76,8%, giai đoạn 4 là 23,4% và cũng không có bệnh nhân nào nhập viện ở giai đoạn sớm, giai đoạn 1 và 2. [15] Theo Văn Tần, 100% các bệnh nhân đến viện trong giai đoạn muộn 3 và giai đoạn 4[24]. Với giai đoạn 1 và giai đoạn 2 không có bệnh nhân nào có lẽ do bệnh nhân chưa ý thức được mức độ nguy hiểm của bệnh nên chưa đi khám và có đi khám cũng được xét điều trị nội khoa.
4.2.5. Tình hình điều trị trước phẫu thuật ETS.
Theo kết quả bảng 3.10, 100% bệnh nhân được điều trị giảm đau trước mổ, 56,7% bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc giãn mạch, và 6,7% bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ phần ngón bị hoại tử.
Kết quả này cũng như kết quả của tác giả Huỳnh Quang Khánh, 92,9% số bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau trước mổ, 21,4% bệnh nhân được dùng các thuốc giãn mạch và 5,4% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ phần ngón hoại tử[15]. Theo tác giả Văn Tần, tất cả bệnh nhân đều từng được điều trị bằng thuốc uống hoặc tiêm giảm đau và 5% bệnh nhân được
cắt bỏ phần ngón hoại tử trước phẫu thuật ETS [24].
Như vậy, thuốc giảm đau và giãn mạch là những thuốc đã được ưu tiên sử dụng trước khi chẩn đoán bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay cho đa số các bệnh nhân. Cắt bỏ phần chi tổn thương không thể phục hồi cho một phần số bệnh nhân khi điều trị giảm đau và giãn mạch không thể cải thiện dinh dưỡng.
4.2.6. Cận lâm sàng: Siêu âm Doppler mạch.
Vì chụp mạch là một thủ thuật khó và tốn kém cho bệnh nhân nên chúng tôi chưa có điều kiện thực hiện chụp mạch trong nghiên cứu nay. Chúng tôi tiến hành siêu âm Doppler mạch chi trên cho tất cả nhóm nghiên cứu trước mổ và sau mổ ETS một tháng. Kết quả là tất cả các bệnh nhân chúng tôi không thấy các tổn thương ở các mạch máu lớn như cánh tay, quay, trụ và các cung mạch bàn tay và kết quả này không thay đổi sau mổ.
Điều này có thể giải thích là do nhóm nghiên cứu của chúng tôi không chọn những bệnh nhân tắc mạch do xơ vữa, tắc mạch lớn do huyết khối. ETS chỉ làm giãn các mao mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn mao mạch chứ không làm giãn các mạch máu lớn [8], [33].
4.3. Mổ nội soi đốt hạch giao cảm ngực.
4.3.1. Vị trí đốt hạch giao cảm.
Chúng tôi chỉ tiến hành nội soi lồng ngực và đốt hạch giao cảm ngực T2 và T3 cho bên có tay bị tổn thương. Số bệnh nhân đốt hạch giao cảm một bên là 19 ca chiếm 63,3%, sè ca đốt hạch giao cảm hai bên là 11 ca chiếm 36,7%.
Tác giả Văn Tần cũng chỉ can thiệp đốt hạch giao cảm ngực bên có tổn thương ở bàn tay. Trong 19 bệnh nhân, thì có 11 trường hợp can thiệp
hai bên, và 8 ca can thiệp một bên phải hoặc trái [24].
4.3.2. Đánh giá trong khi mổ.
4.3.2.1. Dính màng phổi.
Trong sè 30 bệnh nhân được phẫu thuật thấy có 3 bệnh nhân (chiếm 11,5% trong sè 25 khoang màng phổi phải được can thiệp) dính vào thành ngực, bên trái gặp 2 bệnh nhân (chiếm 12,5% trong sè 16 khoang màng phổi trái được can thiệp) dính vào thành ngực. Tất cả các trường hợp có dính màng phổi chúng tôi đều gỡ dính và đốt thành công hạch giao cảm T2,T3.
Theo nghiên cứu của một số tác giả khác khi phẫu thuật nội soi ngực đốt hạch giao cảm điều trị một số bệnh như ra nhiều mồ hôi tay.. . Trần Đoàn Kết thì tỷ lệ dính màng phổi phải là 5,2%, dính màng phổi trái là 1,6%[17]. Tác giả Văn Tần trong sè 724 bệnh nhân được mổ có 5 bệnh nhân dính phổi [21].
Tỷ lệ dính màng phổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tăng cao hơn các tác giả khác là do đặc thù nhóm bệnh nhân nghiên cứu là các bệnh nhân có tiền sử hút thuốc là nhiều và kéo dài, viêm phế quản mạn tính. Dính màng phổi không chẩn đoán được trước mổ.
4.3.2.2. Nhiệt độ lòng bàn tay.
Trong sè 30 bệnh nhân của chúng tôi theo dõi nhiệt độ lòng bàn tay trước và sau khi đốt hạch giao cảm. Tất cả các bệnh nhân nhiệt độ ở bàn tay bên đốt đều tăng lên so với trước khi đốt và tăng nhiều nhất là 3,5 dé. Trung bình mỗi bàn tay đều tăng lên 0,5 độ. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Như vậy 100% bàn tay bên phẫu thuật Êm lên sau khi đốt hạch giao cảm.
nhận có bàn tay bên phẫu thuật Êm lên [15]. Khi ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực điều trị ra nhiều mồ hôi tay, tác giả Trần Đoàn Kết thấy nhiệt độ lòng bàn tay trung bình tăng lên 0,4 độ so với trước đốt [17]
Bàn tay Êm lên sau đốt hạch giao cảm là do có sự giãn nở các mao mạch làm tăng cường lưu thông máu đến bàn tay.
4.4. Kết quả phẫu thuật
4.4.1. Thời gian phẫu thuật
Bảng 4.2. Thời gian phẫu thuật theo các tác giả (tính bằng phút)
Tác giả Ngắn nhất Trung bình Lâu nhất
Văn Tần(n=1298) 20
Hồ Nam (n=253) 15 29 70
Vò Anh Tuấn 15 18 45
Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da cho đến lúc khâu da.Thời gian trung bình đốt 2 bên của chúng tôi là 18 phút.Thời gian này càng về sau càng ngắn hơn do sự thành thục về kỹ thuật, hiện có ca chúng tôi mổ chỉ mất khoảng 10 phót. Trong sè 30 bệnh nhân mổ có 1 bệnh nhân mổ đốt bên phải mất 30 phút và bên trái mất 15 phút. Đây là trường hợp khó vì 2 bên đều bị dính nên phải mất thời gian gỡ dính để bộc lộ vùng hạch cần đốt.
So sánh thời gian phẫu thuật với một số tác giả khác khi mổ nội soi ngực đốt hạch T2,T3 nh Văn Tần là 20 phút, Hồ Nam là 29 phót.
Nh vậy, ETS là một phẫu thuật nhanh, bệnh nhân không phải gây mê
lâu, cuộc mổ không kéo dài nên chi phí tiết kiệm.
4.4.2. Biến chứng phẫu thuật.
soi lồng ngực để điều trị một số bệnh nh ra mồ hôi tay và thiếu máu cục bộ đầu ngón tay..
Bảng 4.3. Biến chứng của phẫu thuật (%)
Tác giả TKM
P
TMMP Hội chứng Horner Tử vong
Shachor D( n=150) 2,4 1,0 0,7 0
Karasna(n=121) 0,83 0 1,66 0
Hồ Nam (n= 253) 1,14 0 0 0
Trần Đoàn Kết (n=445) 0,9 0 0 0
Vò Anh Tuấn (n=30) 3,3 0 0 0
Bảng 4.3 cho thấy: Trong sè 30 bệnh nhân được phẫu thuật
Tử vong: Không có trường hợp nào
Hội chứng Honer: Không có trường hợp nào
Tràn máu màng phổi: Không
Tràn khí màng phổi có 1 trường hợp (3,3%) do tổn thương nhu mô phổi khi phẫu tích gỡ dính phổi, chúng tôi đã khâu nhu mô phổi nhưng khi chụp phổi kiểm tra sau mổ 24giờ phát hiện TKMP, chúng tôi tiến hành chọc hút khí và chụp lại cho kết quả tốt.
Như vậy phẫu thuật nội soi diệt hạch giao cảm qua nội soi đường ngực điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay là một phẫu thuật không gây tử vong và Ýt có biến chứng sau mổ.
4.4.3. Số ngày nằm viện.
Thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày.
Thời gian này kèo dài hơn của một số tác giả khác sau mổ nội soi ngực như Trần Đoàn Kết là 1,06 ngày[17]. Vì đặc thù nhóm bệnh nhân
chúng tôi tổn thương hoại tử ở tay và chân, chúng tôi cho bệnh nhân ở lại lâu hơn để điều trị phần viêm nhiễm hoại tử. Tất cả các bệnh nhân được cho ra viện khi ổn định để giảm tải chi phí nằm viện do bệnh mạn tính kéo dài, và bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống lao động hàng ngày.
4.4.4. Kết quả
4.4.4.1. Kết quả sau mổ
* Giảm đau:
Chúng tôi đánh giá mức độ đau của bệnh nhân bằng thang điểm của Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale ( ở mục 2.2.3)
Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy điểm đau trung bình trước mổ là 7,23±1,31, và điểm đau trung bình sau mổ là 3,25 ± 0,79. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Kết quả này cũng như nghiên cứu của một số tác giả như Huỳnh Quang Khánh, điểm đau trung bình trước mổ là 6,63±1,13 và điểm đau trung bình sau mổ là 4,38±0,9[15]. Tác giả Văn Tần, giảm đau so với trước mổ là 89,47%, có 10,52% trường hợp sau mổ không giảm đau[24]. Tiziano De Giacomo ở Ý ghi nhận có điểm đau trước mổ là 6,66±1,47 và điểm đau sau mổ là 4,2±1,54 với p<0,05 [43].
Như vậy phẫu thuật nội soi ngực đốt hạch giao cảm có tác dụng giảm đau rõ rệt trong điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay (sự khác biệt trước và sau mổ có ý nghĩa thống kê vớ p<0,05).
* Cải thiện dinh dưỡng đầu ngón tay
Đánh giá sự cải thiện dinh dưỡng đầu ngón tay trước và sau mổ bằng quan sát mắt thường và tình trạng lành vết loét hoại tử.
Kết quả tại bảng 3.20 cho thấy, 93,3% có dấu hiệu cải thiện dinh dưỡng vùng đầu ngón tay và 6,7% không thấy có dấu hiệu cải thiện nuôi dưỡng đầu ngón tay. Kết quả này cũng như kết quả của một số tác giả khác. Huỳnh Quang Khánh, ghi nhận 100% các ca đều lành vết loét sau mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực[15].
Pollock DC và Koman LA ở Mỹ [34], [36] dùng Laser Doppler đo sự tưới máu ở da, đo lưu lượng máu lưu thông, đo nhiệt độ da. Cho thấy hiệu quả sớm của cắt hạch thần kinh giao cảm là:
- Giảm trương lực mạch máu của vi tuần hoàn.
- Tăng tưới máu toàn thể vi tuần hoàn ở da, dãn nở cả hai hệ thống động mạch và tĩnh mạch.
- Dãn nở các thông nối động tĩnh mạch, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên.
- Tăng nhiệt độ da. Màu sắc da hồng trở lại.
4.4.4.2. Điều trị phối hợp sau mổ
Kết quả bảng 3.22 cho thấy, hầu hết các bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật đốt hạch giao cảm không phải dùng thêm các thuốc giảm đau, giãn mạch hay can thiệp thủ thuật khác chiếm 86,7%. Còn 4 bệnh nhân (13,3%) phải dùng thêm các loại thuốc, trong đó cả 4 phải dùng giảm đau với liều lượng nhỏ, 3 trong số đó dùng thêm thhuóc gian mạch. Và đặc biệt có 2 bệnh nhân nhập viện để cắt bỏ phần đầu ngón hoại tử khô không hồi phục. Hai bệnh nhân này chúng tôi đã có chỉ định cắt bỏ phần ngón hoại tử cùng với lúc phẫu thuật đốt hạch giao cảm nhưng bệnh nhân chưa đồng ý với mong muốn nó sẽ hồi phục sau phẫu thuật. Và sau khi cắt bỏ phần ngón hoại tử, mỏm cụt liền tốt và ra viện với kết quả trung bình.
Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh cũng có tỷ lệ 13,1% số bệnh nhân phải điều trị hỗ trợ nội khoa sau mổ bằng các thuốc giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu [15].
4.4.4.3. Kết quả sau mổ 1 tháng.
Đánh giá kết quả sau mổ một tháng chia ra làm 3 mức độ nh sau.
+ Tốt: Ổ loét hoặc mỏm cụt sau khi tháo tự lành. Không cần điều trị nội khoa hỗ trợ sau mổ.
+ Trung bình: Cần điều trị nội khoa hỗ trợ sau mổ.
+ Xấu: Loét không lành, mỏm cụt sau khi tháo ngón không lành được, ổ loét hay hoại tử ngón lan rộng phải cắt cụt chi. Bệnh nhân tái nhập viện để tháo ngón hay cắt cụt chi.
Qua kết quả ở bảng 3.21 ta thấy số bệnh nhân đạt kết quả tốt sau mổ là 86,7% và kết quả trung bình là 13,3%. Không có bệnh nhân nào cho kết quả xÊu.
Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả Huỳnh Quang Khánh, kết quả tốt là 86,9% và trung bình là 13,1%, không có bệnh nhân cho kết quả xấu [15].
Như vậy, nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị thiếu máu cục bộ đầu ngón tay mạn tĩnh cho kết quả rất khả quan, với trên 86% cho kết quả tốt và không có trường hợp nào cho kết quả xấu.
4.5. Tình hình hút thuốc lá sau mổ .
Kết hợp phẫu thuật đốt hạch giao cảm, xử trí vết loét bằng ngoại khoa, điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu
cầu… Một điều vô cùng quan trọng và có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị