Trong sè 30 bệnh nhân của chúng tôi theo dõi nhiệt độ lòng bàn tay trước và sau khi đốt hạch giao cảm. Tất cả các bệnh nhân nhiệt độ ở bàn tay bên đốt đều tăng lên so với trước khi đốt và tăng nhiều nhất là 3,5 dé. Trung bình mỗi bàn tay đều tăng lên 0,5 độ. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Như vậy 100% bàn tay bên phẫu thuật Êm lên sau khi đốt hạch giao cảm.
nhận có bàn tay bên phẫu thuật Êm lên [15]. Khi ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực điều trị ra nhiều mồ hôi tay, tác giả Trần Đoàn Kết thấy nhiệt độ lòng bàn tay trung bình tăng lên 0,4 độ so với trước đốt [17]
Bàn tay Êm lên sau đốt hạch giao cảm là do có sự giãn nở các mao mạch làm tăng cường lưu thông máu đến bàn tay.
4.4. Kết quả phẫu thuật
4.4.1. Thời gian phẫu thuật
Bảng 4.2. Thời gian phẫu thuật theo các tác giả (tính bằng phút)
Tác giả Ngắn nhất Trung bình Lâu nhất
Văn Tần(n=1298) 20
Hồ Nam (n=253) 15 29 70
Vò Anh Tuấn 15 18 45
Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da cho đến lúc khâu da.Thời gian trung bình đốt 2 bên của chúng tôi là 18 phút.Thời gian này càng về sau càng ngắn hơn do sự thành thục về kỹ thuật, hiện có ca chúng tôi mổ chỉ mất khoảng 10 phót. Trong sè 30 bệnh nhân mổ có 1 bệnh nhân mổ đốt bên phải mất 30 phút và bên trái mất 15 phút. Đây là trường hợp khó vì 2 bên đều bị dính nên phải mất thời gian gỡ dính để bộc lộ vùng hạch cần đốt.
So sánh thời gian phẫu thuật với một số tác giả khác khi mổ nội soi ngực đốt hạch T2,T3 nh Văn Tần là 20 phút, Hồ Nam là 29 phót.
Nh vậy, ETS là một phẫu thuật nhanh, bệnh nhân không phải gây mê
lâu, cuộc mổ không kéo dài nên chi phí tiết kiệm.
4.4.2. Biến chứng phẫu thuật.
soi lồng ngực để điều trị một số bệnh nh ra mồ hôi tay và thiếu máu cục bộ đầu ngón tay..
Bảng 4.3. Biến chứng của phẫu thuật (%)
Tác giả TKM
P
TMMP Hội chứng Horner Tử vong
Shachor D( n=150) 2,4 1,0 0,7 0
Karasna(n=121) 0,83 0 1,66 0
Hồ Nam (n= 253) 1,14 0 0 0
Trần Đoàn Kết (n=445) 0,9 0 0 0
Vò Anh Tuấn (n=30) 3,3 0 0 0
Bảng 4.3 cho thấy: Trong sè 30 bệnh nhân được phẫu thuật
Tử vong: Không có trường hợp nào
Hội chứng Honer: Không có trường hợp nào
Tràn máu màng phổi: Không
Tràn khí màng phổi có 1 trường hợp (3,3%) do tổn thương nhu mô phổi khi phẫu tích gỡ dính phổi, chúng tôi đã khâu nhu mô phổi nhưng khi chụp phổi kiểm tra sau mổ 24giờ phát hiện TKMP, chúng tôi tiến hành chọc hút khí và chụp lại cho kết quả tốt.
Như vậy phẫu thuật nội soi diệt hạch giao cảm qua nội soi đường ngực điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay là một phẫu thuật không gây tử vong và Ýt có biến chứng sau mổ.
4.4.3. Số ngày nằm viện.
Thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày.
Thời gian này kèo dài hơn của một số tác giả khác sau mổ nội soi ngực như Trần Đoàn Kết là 1,06 ngày[17]. Vì đặc thù nhóm bệnh nhân
chúng tôi tổn thương hoại tử ở tay và chân, chúng tôi cho bệnh nhân ở lại lâu hơn để điều trị phần viêm nhiễm hoại tử. Tất cả các bệnh nhân được cho ra viện khi ổn định để giảm tải chi phí nằm viện do bệnh mạn tính kéo dài, và bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống lao động hàng ngày.
4.4.4. Kết quả
4.4.4.1. Kết quả sau mổ
* Giảm đau:
Chúng tôi đánh giá mức độ đau của bệnh nhân bằng thang điểm của Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale ( ở mục 2.2.3)
Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy điểm đau trung bình trước mổ là 7,23±1,31, và điểm đau trung bình sau mổ là 3,25 ± 0,79. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Kết quả này cũng như nghiên cứu của một số tác giả như Huỳnh Quang Khánh, điểm đau trung bình trước mổ là 6,63±1,13 và điểm đau trung bình sau mổ là 4,38±0,9[15]. Tác giả Văn Tần, giảm đau so với trước mổ là 89,47%, có 10,52% trường hợp sau mổ không giảm đau[24]. Tiziano De Giacomo ở Ý ghi nhận có điểm đau trước mổ là 6,66±1,47 và điểm đau sau mổ là 4,2±1,54 với p<0,05 [43].
Như vậy phẫu thuật nội soi ngực đốt hạch giao cảm có tác dụng giảm đau rõ rệt trong điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay (sự khác biệt trước và sau mổ có ý nghĩa thống kê vớ p<0,05).
* Cải thiện dinh dưỡng đầu ngón tay
Đánh giá sự cải thiện dinh dưỡng đầu ngón tay trước và sau mổ bằng quan sát mắt thường và tình trạng lành vết loét hoại tử.
Kết quả tại bảng 3.20 cho thấy, 93,3% có dấu hiệu cải thiện dinh dưỡng vùng đầu ngón tay và 6,7% không thấy có dấu hiệu cải thiện nuôi dưỡng đầu ngón tay. Kết quả này cũng như kết quả của một số tác giả khác. Huỳnh Quang Khánh, ghi nhận 100% các ca đều lành vết loét sau mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực[15].
Pollock DC và Koman LA ở Mỹ [34], [36] dùng Laser Doppler đo sự tưới máu ở da, đo lưu lượng máu lưu thông, đo nhiệt độ da. Cho thấy hiệu quả sớm của cắt hạch thần kinh giao cảm là:
- Giảm trương lực mạch máu của vi tuần hoàn.
- Tăng tưới máu toàn thể vi tuần hoàn ở da, dãn nở cả hai hệ thống động mạch và tĩnh mạch.
- Dãn nở các thông nối động tĩnh mạch, giảm kháng lực mạch máu ngoại biên.
- Tăng nhiệt độ da. Màu sắc da hồng trở lại.
4.4.4.2. Điều trị phối hợp sau mổ
Kết quả bảng 3.22 cho thấy, hầu hết các bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật đốt hạch giao cảm không phải dùng thêm các thuốc giảm đau, giãn mạch hay can thiệp thủ thuật khác chiếm 86,7%. Còn 4 bệnh nhân (13,3%) phải dùng thêm các loại thuốc, trong đó cả 4 phải dùng giảm đau với liều lượng nhỏ, 3 trong số đó dùng thêm thhuóc gian mạch. Và đặc biệt có 2 bệnh nhân nhập viện để cắt bỏ phần đầu ngón hoại tử khô không hồi phục. Hai bệnh nhân này chúng tôi đã có chỉ định cắt bỏ phần ngón hoại tử cùng với lúc phẫu thuật đốt hạch giao cảm nhưng bệnh nhân chưa đồng ý với mong muốn nó sẽ hồi phục sau phẫu thuật. Và sau khi cắt bỏ phần ngón hoại tử, mỏm cụt liền tốt và ra viện với kết quả trung bình.
Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh cũng có tỷ lệ 13,1% số bệnh nhân phải điều trị hỗ trợ nội khoa sau mổ bằng các thuốc giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu cầu [15].
4.4.4.3. Kết quả sau mổ 1 tháng.
Đánh giá kết quả sau mổ một tháng chia ra làm 3 mức độ nh sau.
+ Tốt: Ổ loét hoặc mỏm cụt sau khi tháo tự lành. Không cần điều trị nội khoa hỗ trợ sau mổ.
+ Trung bình: Cần điều trị nội khoa hỗ trợ sau mổ.
+ Xấu: Loét không lành, mỏm cụt sau khi tháo ngón không lành được, ổ loét hay hoại tử ngón lan rộng phải cắt cụt chi. Bệnh nhân tái nhập viện để tháo ngón hay cắt cụt chi.
Qua kết quả ở bảng 3.21 ta thấy số bệnh nhân đạt kết quả tốt sau mổ là 86,7% và kết quả trung bình là 13,3%. Không có bệnh nhân nào cho kết quả xÊu.
Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả Huỳnh Quang Khánh, kết quả tốt là 86,9% và trung bình là 13,1%, không có bệnh nhân cho kết quả xấu [15].
Như vậy, nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị thiếu máu cục bộ đầu ngón tay mạn tĩnh cho kết quả rất khả quan, với trên 86% cho kết quả tốt và không có trường hợp nào cho kết quả xấu.
4.5. Tình hình hút thuốc lá sau mổ .
Kết hợp phẫu thuật đốt hạch giao cảm, xử trí vết loét bằng ngoại khoa, điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau, giãn mạch, chống ngưng tập tiểu
cầu… Một điều vô cùng quan trọng và có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị đó là chúng tôi phải tư vấn, giải thích cho bệnh nhân về tác hại của thuốc lá và việc ngừng ngay hút thuốc lá là con đường tốt nhất bệnh nhân có thể cải thiện sớm căn bệnh của mình.
Chính vì thế mà tỷ lệ số bệnh nhân của chúng tôi ngừng và bỏ hút thuốc lá đạt kết quả 93,3%.
Kết luân
máu cục bộ đầu ngón tay mạn tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngực đốt hạch giao cảm từ năm 2006 đến năm 2009 tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai, chúng tôi rót ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng tổn thương của thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay:
- Tuổi trung bình của nhóm bệnh là 42,3 ± 5,6, với thấp nhất là 20, cao nhất là 67 .
- Tỷ lệ nam bị bệnh cao hơn hẳn nữ với 83,33% .
- Có tiÒn sử hút thuốc lá trong nhóm nghiên cứu là 93,33% ( trong đó 100% sè nam và 60% nữ )
- Thời gian bị bệnh trung bình là 23,5±1,2 tháng, dài nhất là 60 tháng và ngắn nhất là 12 tháng.
- Tổn thương đầu ngón tay cả hai bên là 36,7%. ( chỉ mét bên phải là 46,7% và trái là 16,6%.)
- Biểu hiện lâm sàng: đau cách hồi là 16,7% và đau liên tục là 83,3%. - Siêu âm Doppler mạch: không thấy tổn thương các mạch máu lớn ở chi trên.
- Điểm đau theo Tiziano De Giacomo và Oswestry Scale trung bình là 7,23±1,31, điểm cao nhất là 9, thấp nhất là 6.
- Có hoại tử đầu ngón tay chiếm tỷ lệ cao là 76,7% .
- Phân loại giai đoạn bệnh theo Leriche và Fontaine: 80% giai đoạn III, 20% giai đoạn IV ( không có giai đoạn I, II.)
- Điều trị nội khoa trước mổ: 100% bệnh nhân dùng thuốc giảm đau, 56,7% bệnh nhân dùng thuốc giãn mạch và có 6,7% số bệnh nhân đã được tháo ngón tay từ trước .
2. Kết quả nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị tổn thương.
- Số bệnh nhân được làm phẫu thuật nội soi một bên ngực là 63,3% và cả hai bên là 36,7% .
- Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 18 phót cho cả hai bên ngực. - Phẫu thuật an toàn cao, không có tử vong, tai biến và biến chứng nguy hiểm chỉ có 3,3% bệnh nhân có tràn khí màng phổi.
- Số ngày nằm viện trung bình 5,8 ngày.
- Kết qủa giảm đau sau mổ tốt hơn so với trước mổ (với p<0,01 ) - Dinh dưỡng đầu ngón tay được cải thiện sau phẫu thuật ( 93,3% ).
- Kiểm tra sau một tháng kết quả tốt là 86,7%, kết quả trung bình là 13,3%, không có bệnh nhân nào cho kết quả xấu.
- Quá trình điều trị phối hợp sau mổ giảm nhiều, không cần điều trị gì thêm ở 86,7% số bệnh nhân được kiểm tra. Tuy nhiên số bệnh nhân dùng thuốc giảm đau sau mổ vẫn còn là 13,3%, thuốc giãn mạch là 10%, và cắt bỏ đầu ngón hoại tử là 6,7%.
t v n đặ ấ đề...1 CHƯƠNG 1...3 T NG QUAN T I LI Uổ à ệ ...3 1.1. C S GI I PH U Và SINH Lý.Ơ ở ả ẫ ...3 1.1.1 Giải phẫu lồng ngực...3
1.1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực...3
1.1.1.2. Các cơ thành ngực...3
1.1.1.3. Thần kinh của lồng ngực...4
1.1.1.4. Động mạch vú trong.[10]...4
1.1.1.5. Giải phẫu trung thất (Mediastinum)...4
1.2. H th n kinh giao c m.ệ ầ ả ...7
1.2.1. Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm.[8,[9],[38],[44]...7
1.2.1.1. Hệ thần kinh giao cảm trung ương...7
1.3. M ch máu nuôi d ng bàn tay [10], [12], [13], [14].ạ ưỡ ...20
1.3.1. Cung động mạch gan tay nông...20
1.2.1.2. Đường đi:...20
1.3.2. Cung động mạch gan tay sâu...22
1.4. Thi u máu c c b m n tính u ngón tay.ế ụ ộ ạ đầ ...24
1.4.1. Bệnh Buerger. [2], [18],[27], [28], [39], [40]...24
1.4.1.1. Định nghĩa bệnh Buerger...24
1.4.1.2. Triệu chứng và dấu hiệu...25
1.4.1.4. Nguyên nhân...26
1.4.1.5. Giai đoạn bệnh [18]...27
1.4.1.6. Đánh giá các mức độ của rối loạn dinh dưỡng [18]...27
1.4.1.7. Một số xét nghiệm...28
1.4.1.8. Biến chứng...29
1.4.1.9. Điều trị...29
1.4.1.10. Cơ sở sinh lý của việc cắt thần kinh giao cảm trong điều trị thiếu máu cục bộ đầu ngón tay [8], [18], [33]...31
1.4.2. Một số bệnh gây thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay khác: ...31
1.5. Ph u thu t c t th n kinh giao c m.ẫ ậ ắ ầ ả ...32
1.5.1. Lịch sử phẫu thuật cắt hạch giao cảm.[3], [4], [5], [37]...32
1.5.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực. [3], [4], [5],[29], [37],[41]...33
1.5.2.1. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực...33
1.5.2.2. Một số nét về phẫu thuật...33
1.5.2.3. Hình ảnh của hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi...35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...36
2.2. Ph ng pháp nghiên c u.ươ ứ ...37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...37
2.2.2. Cỡ mẫu: ...37
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu...37
2.2.5. Phương pháp phẫu thuật...37
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ...37
2.2.5.2. Phương pháp vô cảm...38
2.2.5.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm:...38
2.2.5.4. Mô tả kỹ thuật...40
2.2.6. Theo dõi và đánh giá kết quả...43
2.2.6.1. Theo dõi trong mổ...43
2.2.6.2. Theo dõi và đánh giá sau mổ:...44
2.3. S lý s li uử ố ệ ...45 Chương 3 46 K t qu nghiên c uế ả ứ ...46 3.1. Đặ đ ểc i m chung...46 3.1.1. Giới...46 3.1.2. Tuổi bệnh nhân...46 3.2. Đặ đ ểc i m lâm sàng...47 3.2.1. Tiền sử hút thuốc lá...47
3.2.2. Vị trí bị tổn thương đầu ngón tay...47
3.2.3. Dấu hiệu đau...48
3.2.4. Biểu hiện hoại tử đầu ngón tay...49
3.2.5. Giai đoạn bệnh theo Leriche và Fontaine ...50
3.2.6. Thời gian bị bệnh...51
3.2.7. Tình hình điều trị trước khi mổ ETS...51
3.2.8. Siêu âm Doppler mạch chi trên...52
3.3. Ph u thu t t h ch giao c m ng c qua n i soi.ẫ ậ đố ạ ả ự ộ ...53
3.3.1. Vị trí đốt hạch giao cảm...53 3.3.2. Dính màng phổi...53 3.3.3. Nhiệt độ lòng bàn tay...55 3.4. K t qu ph u thu t.ế ả ẫ ậ ...55 3.4.1. Thời gian mổ. ...56 3.4.2. Biến chứng...56
3.4.3. Số ngày nằm viện sau mổ...56
3.5.2. Điều trị phối hợp sau mổ...59
3.5.3. Tình hình hút thuốc sau khi mổ ETS...60
CHƯƠNG 4...61 B N LU Nà ậ 61 4.1. M t s c i m v d ch t h c.ộ ố đặ đ ể ề ị ễ ọ ...61 4.1.1 Giới tính: ...61 4.1.2. Tuổi...62 4.1.3. Tần suất bệnh...63
4.1.4. Yếu tố nguy cơ...64
4.2. Tri u ch ng lâm sàng.ệ ứ ...64
4.2.1. Dấu hiệu đau...64
4.2.2. Biểu hiện hoại tử đầu ngón tay...65
4.2.3. Thời gian bị bệnh...65
4.2.4. Giai đoạn bệnh...66
4.2.5. Tình hình điều trị trước phẫu thuật ETS...66
4.2.6. Cận lâm sàng: Siêu âm Doppler mạch...67
4.3. M n i soi t h ch giao c m ng c.ổ ộ đố ạ ả ự ...67
4.3.1. Vị trí đốt hạch giao cảm...67
4.3.2. Đánh giá trong khi mổ...68
4.3.2.1. Dính màng phổi...68
4.3.2.2. Nhiệt độ lòng bàn tay...68
4.4. K t qu ph u thu tế ả ẫ ậ ...69
4.4.1. Thời gian phẫu thuật...69
4.4.2. Biến chứng phẫu thuật...69
4.4.3. Số ngày nằm viện...70
4.4.4. Kết quả...71
4.4.4.1. Kết quả sau mổ ...71
4.4.4.2. Điều trị phối hợp sau mổ...72
4.4.4.3. Kết quả sau mổ 1 tháng...73
4.5. Tình hình hút thu c lá sau m .ố ổ ...73
K t luânế 74 Tài liệu tham khảo Phục lục
B ng 3.1: S phân b gi iả ự ố ớ ...46
B ng 3.2. Tu i trung bìnhả ổ ...47
B ng 3.3. Ti n s hút thu c láả ề ử ố ...47
B ng 3.4. V trí t n thả ị ổ ương đầu ngón tay....47
B ng 3.5. Tri u ch ng auả ệ ứ đ ...48
B ng 3.6. i m au theo Tiziano De Giacomo v Oswestry Scaleả Đ ể đ à ...48
B ng 3.7. D u hi u ho i t ả ấ ệ ạ ử đầu ngón tay....49
B ng 3.8. Phân lo i giai o n b nh theo Leriche v Fontaineả ạ đ ạ ệ à ...50
B ng 3.9. Th i gan b b nh c a nhóm nghiên c uả ờ ị ệ ủ ứ ...51
B ng 3.10. i u tr trả Đ ề ị ước m ETSổ ...51
B ng 3.11. K t qu siêu âm Doppler m ch chi trênả ế ả ạ ...52
B ng 3.12. V trí ả ị đố ạt h ch giao c m.ả ...53
B ng 3.13. Dính m ng ph iả à ổ ...53