C. Cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát 2 Nguyên nhân động kinh
4.Điện não đồ trong động kinh
Gần một thế kỷ nay, điện não đồ đã đợc ghi nhận nh là một công cụ của các nhà động kinh học. Mặc dù điện não đợc ghi từ nhiều vị trí rất nhỏ của não và chỉ trong một thời gian hạn chế, nhng có một tác dụng quan trọng đối với bệnh động kinh. Vai trò của điện não đồ đối với bệnh nhân bị động kinh cũng nh vai trò của điện tâm đồ đối với bệnh nhân bị bệnh tim mạch, bởi vì điện não đồ là phơng pháp duy nhất trực tiếp ghi lại những biến đổi của hoạt tính điện bệnh lý diễn ra trong não, cung cấp những thông tin chức năng một cách rõ nhất.
Điện não đồ là xét nghiệm đặc hiệu giúp xác định cơn động kinh, loại cơn, vị trí ổ động kinh và theo dõi điều trị.
4.1. Biến đổi điện não đồ trong cơn động kinh
4.1.1. Cơn co cứng co giật
Cơn co cứng co giật xuất hiện rất nhiều nhiễu của điện cơ xen lẫn với các điện thế kịch phát và sóng chậm. Tuần tự biến đổi điện não trong cơn cũng tơng tự về thời gian nh biến đổi lâm sàng. Trớc cơn một vài giây xuất hiện rải rác các sóng chậm, biên độ thấp rồi chuyển nhanh thành các sóng nhọn, gai, biên độ cao, tần số nhanh trên tất cả các kênh (tơng ứng giai đoạn co cứng); tiếp theo là sóng đa nhọn hoặc đa nhọn - sóng chậm. ở giai đoạn sau cơn, các sóng chậm có thể còn xuất hiện trên điện não đồ trong nhiều ngày.
4.1.2. Cơn vắng ý thức điển hình
Cơn khởi phát và kết thúc đột ngột với hình ảnh sóng nhọn - sóng 3 Hz xuất hiện toàn thể, đồng thì, cân xứng; kịch phát sóng xảy ra trên nền hoạt động cơ bản bình th- ờng. Thời gian kéo dài trên bản ghi bằng thời gian lên cơn lâm sàng. Hoạt động gai sóng toàn thể hoá xảy ra cả trong cơn và giữa cơn ở các bệnh nhân bị cơn vắng ý thức điển hình.
4.1.3. Động kinh cục bộ
Đặc điểm chung là có biến đổi điện não khu trú, do các neuron ở xung quanh ổ tổn thơng phát điện. Điện não đồ của cơn động kinh cục bộ là những sóng kịch phát khu trú một diện giới hạn ở vùng vỏ não bị xâm phạm, có hoặc không lan rộng đến các vùng còn lại của não.
4.2. Biến đổi điện não đồ ngoài cơn động kinh
— Mức độ biến đổi bệnh lý trên điện não đồ phụ thuộc vào tần số các cơn động kinh. Dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ nhất ở những ngời bị động kinh thờng xuyên, còn nếu trong một năm chỉ lên cơn một hoặc hai lần thì điện não đồ có thể bình thờng.
Cần lu ý rằng một bảng ghi điện não bình thờng không loại bỏ chẩn đoán động kinh. Ngợc lại cũng không dựa vào các bất thờng của điện não đồ để kết luận có động kinh.
— Các hình ảnh kịch phát trên điện não đồ rất có giá trị. Kịch phát sóng là biến đổi đặc trng của động kinh, đợc biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột và biến mất cũng đột ngột các hoạt động điện não với biên độ rất cao. Loạt kịch phát này có thể dới dạng: gai nhọn, nhọn sóng, sóng chậm delta, theta, các phức hợp nhọn - sóng, nhọn sóng - chậm, đa - nhọn sóng.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân thờng đến khám ngoài cơn, chẩn đoán dựa vào sự hỏi bệnh tỷ mỉ, sự mô tả chính xác các cơn và sự tìm tòi những dấu vết còn lại trên ngời bệnh nhân nh các sẹo do cơn gây nên,…
Về lâm sàng cần bám sát định nghĩa về động kinh và các loại cơn động kinh đã mô tả ở trên.
Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh là lâm sàng kết hợp với điện não đồ.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Ngất
Trớc cơn ngất thờng có chóng mặt, huyết áp hạ. Bệnh nhân thờng mất ý thức ngắn, không có triệu chứng thần kinh. Cần kiểm tra tim mạch cẩn thận.
5.2.2. Cơn co giật phân ly (Hysteria)
Cơn thờng xảy ra trớc đông ngời, bệnh nhân thờng biết trớc nên chọn chỗ để lên cơn. Cơn kéo dài, không có mất ý thức, cơn giật hỗn độn không thành nhịp. Khám thần kinh thấy mọi chức năng bình thờng. Điện não đồ hoàn toàn bình thờng.
5.2.3. Co giật do hạ calci máu
Cơn hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Biểu hiện là co cơ và rung giật cơ cục bộ hoặc toàn bộ, đặc biệt là co các cơ ở bàn tay tạo t thế bàn tay sản khoa, có dấu hiệu Chvostek và nghiệm pháp gây co thắt cơ ở bàn tay khi garô tay khoảng 10 - 15 phút. Xét nghiệm máu thấy calci máu giảm.
5.2.4. Cơn hạ đờng huyết
Cơn thờng xảy ra lúc đói, bệnh nhân toát mồ hôi, ngã xuống, hôn mê, có khi co giật. Các triệu chứng xảy ra chậm, không đột ngột nh cơn động kinh. Thử đờng huyết thấy hạ. Cho uống nớc đờng hoặc tiêm dung dịch glucose 30% vào tĩnh mạch, bệnh nhân tỉnh lại nhanh chóng.
5.2.5. Cơn giật do sốt ở trẻ em
Cơn xảy ra mỗi khi bệnh nhân có sốt cao do nguyên nhân nào đó, loại cơn này không phải là động kinh, nhiệt độ hạ xuống là hết cơn co giật.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Tiến hành các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hởng từ… Tỷ lệ bất thờng trên phim chụp cắt lớp phụ thuộc chặt chẽ vào cách chọn bệnh nhân và thể điện não - lâm sàng của bệnh nhân động kinh. Kết quả bất th- ờng tăng lên rất nhiều ở các bệnh nhân mà khám thần kinh ngoài cơn thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc bất thờng thành ổ trên bản ghi điện não. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chụp cộng hởng từ đã tạo thuận lợi cho thăm dò trớc phẫu thuật các loại động kinh cục bộ.
6. Điều trị
Kể từ khi phát hiện tác dụng chống động kinh của bromua (1912) đã xuất hiện rất nhiều loại thuốc đặc trị cho từng loại cơn động kinh. Điều trị nội khoa là cơ bản, chủ yếu là dùng thuốc uống nhằm mục đích cắt cơn động kinh càng sớm càng tốt.
6.1. Nguyên tắc chung
Nguyên tắc chung: chẩn đoán đúng loại cơn, chọn đúng thuốc, thăm dò liều lợng tùy cơ thể ngời bệnh.
— Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lợng đến khi cắt cơn, duy trì liều có tác dụng. Đa số các bệnh nhân chỉ dùng một loại thuốc nhất định đã đợc hiệu quả lâm sàng. Thuốc dùng đờng uống là chủ yếu.
— Thuốc phải đợc dùng hàng ngày, đúng và đủ liều quy định. Bệnh nhân không đợc tự ý tăng, giảm hoặc ngừng thuốc đột ngột; không đợc cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái động kinh.
— Nếu đã tăng đến liều tối đa của một thuốc mà vẫn không cắt đợc cơn thì thay bằng thuốc khác. Hạn chế việc dùng hai hay nhiều thuốc chống động kinh cùng một lúc. Cần chú ý tơng tác thuốc khi dùng phối hợp các thuốc chống động kinh.
— Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc gây ra để khắc phục.
— Tuỳ theo từng trờng hợp, ngoài việc sử dụng thuốc thì bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi và giải trí thích hợp. Một chế độ điều trị toàn diện, giữ cho bệnh nhân có thời gian học tập và nghỉ ngơi ổn định, tránh các điều kiện thuận lợi gây cơn, bố trí công việc và nghề nghiệp hợp lý để phòng tránh các tai nạn thứ phát xảy ra khi lên cơn.
6.2. Lựa chọn thuốc
Một số tác giả khẳng định việc điều trị bằng một thuốc là sự lựa chọn tốt nhất và nhấn mạnh đến liệu trình một thuốc phù hợp với dạng cơn động kinh. Thuốc chống động kinh đợc chia thành hai nhóm: thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu) và thuốc chống động kinh mới (thuốc chống động kinh thứ yếu).
— Các thuốc chống động kinh cũ (thuốc chống động kinh chủ yếu):
+ Valproat axit (VPA) thờng đợc khuyên dùng điều trị khởi đầu cho phần lớn các dạng động kinh toàn thể. Thuốc có tác dụng đồng thời trên các loại động kinh cơn vắng ý thức, giật cơ và cơn co cứng co giật.
+ Ethosucximid (ESM) đợc chỉ định chỉ cho cơn vắng ý thức.
+ Phenytoin (PHT) và carbamazepin (CBZ) lựa chọn đầu tiên cho cơn co cứng co giật, cơn cục bộ kể cả cơn toàn thể hóa thứ phát.
+ Trong một số trờng hợp, điều trị bằng phenytoin hoặc phenobarbital có u điểm là giá thành rẻ hơn và thời gian tác dụng lâu hơn.
— Các thuốc chống động kinh mới hiện nay đang có ở thị trờng Việt Nam theo con đờng nhập khẩu chính thức nh: topiramate (TPM- Topamax), levetiracetam (LEV- Keppra) oxcarbamazepin (OXC- Trileptal) đợc chỉ định đối với bệnh nhân động kinh khó điều trị, động kinh thất bại với điều trị thuốc đầu tiên và với động kinh mới đợc chẩn đoán.
+ Oxcarbamazepin là lựa chọn khởi đầu trong điều trị động kinh cục bộ và toàn thể thứ phát.
+ Topiramate được chỉ định đơn trị liệu cho những cơn động kinh khởi phát cục bộ hoặc cơn co cứng co giật toàn thể, hội chứng Lennox Gastaut.
+ Levetiracetam được chỉ định đơn trị liệu trong động kinh khởi phát cục bộ có hoặc không có cơn toàn thể hóa thứ phát, động kinh toàn thể cơ co cứng co giật, động kinh rung giật cơ (Juvenile Myoclonic Epilepsy).
Chuyển sang điều trị một thuốc khác thờng đợc tiến hành dần với việc đồng thời cho dùng hai thuốc, trong thời gian gấp 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc mới. Phải giảm dần thuốc cũ và tăng dần thuốc mới, cuối cùng chỉ còn một loại thuốc mới. Đối với động kinh triệu chứng nặng, liệu trình phối hợp thuốc có thể tiến hành ngay từ đầu. Lu ý tơng tác giữa các thuốc kết hợp.
6.3. Ngừng điều trị thuốc chống động kinh
Thời điểm để ngừng thuốc chống động kinh: cắt cơn động kinh sau 2 năm điều trị là dấu hiệu tiên lợng tốt để ngừng thuốc vì động kinh thờng tái phát trong thời kỳ này.
Liều lợng thuốc phải đợc giảm từ từ trong 6 tháng để cho phép đánh giá đáp ứng ở mỗi liều và giảm nguy cơ tái phát. Theo shorvon (2000) thì gần 1/2 số bệnh nhân tái phát trong giai đoạn giảm liều , 25% trong 6 tháng đầu, 60 - 90% trong năm đầu
Câu hỏi ôn tập :
1.Nêu bảng phân loại động kinh của Liên hội Quốc tế chống động kinh năm 1981 ?
2. Kể tên một số nguyên nhân gây động kinh thờng gặp ?
3. Biểu hiện lâm sàng của động kinh co cứng, co giật, động kinh cục bộ ? 4. Giá trị của điện não đồ trong chẩn đoán động kinh?
5. Nêu nguyên tắc điều trị nội khoa động kinh? (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
6. Chỉ định điều trị của 5 thuốc chống động kinh chủ yếu?