Như đó trỡnh bày ở phần kết quả nghiờn cứu, từ thỏng 6 năm 2009 đến thỏng 6 năm 2010, chỳng tụi đó tiến hành NVHL bằng búng Inoue cho 440 bệnh nhõn bị HHL khớt tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
4.2.1. Kết quả chung
Kết quả chung được chỳng tụi trỡnh bày cho cả 2 nhúm BN ở bảng 3.3 Trong tổng số 440 BN (200 BN nhúm A và 240 BN nhúm B) được nong van, thành cụng về kỹ thuật đạt được chung cho cả 2 nhúm là 99,5% (lần lượt cho từng nhúm là 99,5% và 99,6% - khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm). Kết quả này là cao và khụng kộm cỏc tỏc giả khỏc mà chỳng tụi tham khảo [1], [5], [6], [39], [45], [73].
Cú 1 BN khụng chọc được vỏch liờn nhĩ (thuộc nhúm A) và 1 BN (thuộc nhúm B) bị tràn mỏu màng tim sau khi chọc vỏch liờn nhĩ và buộc phải ngừng thủ thuật. BN bị tràn mỏu màng tim được dẫn lưu màng tim và ổn định.
Thành cụng về kết quả đạt được 81,7% ở nhúm chung. Kết quả này tương tự như một số nghiờn cứu lớn trước đõy [6], [39], [73]. Nhúm A tỷ lệ
thành cụng là 73,9%, so với Phạm Mạnh Hựng (80,22%) [5], Ekinci M (90,6%) [46], Palacios (56,4%) [73] thỡ tỷ lệ thành cụng của chỳng tụi cũng khỏ cao. Tỷ lệ thành cụng ở nhúm B là 88,3% tương đương so với nhiều nghiờn cứu khỏc [6], [30], [33], [39], [46], [55], [56], [73].
Phõn tớch tỷ lệ thành cụng giữa 2 nhúm, chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ ở mức p < 0,001. Kết quả này giống với của Phạm Mạnh
Hựng [5] (92,78% so với 80,22%; p < 0,001), của Ekinci M [46] (96% so với 90,6%; p < 0,01), của Placios [73] (79% so với 54,6%; p < 0,0001).
Hai nguyờn nhõn cơ bản hạn chế tỷ lệ thành cụng là diện tớch lỗ van sau nong < 1,5 cm2 và bị biến chứng HoHL nặng ( ≥ 3/4) sau nong van. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ của 2 yếu tố
này: tỷ lệ BN cú diện tớch lỗ van sau nong < 1,5 cm2 ở nhúm A cao hơn (20,6% so với 10,88%, p < 0,05), tỷ lệ BN bị HoHL nặng sau nong van cũng cao hơn (8,54% so với 0,84%, p < 0,001). Tỷ lệ HoHL nặng sau nong van ở
278 BN cú điểm Wilkins ≥ 9 trong nghiờn cứu của Phạm Mạnh Hựng [5] là 2,16%, của Padial LR [72] là 11%, của Palacios [73] là 9,4%, của Nguyễn Quang Tuấn (nong bằng dụng cụ kim loại) [24] là 4%. Như vậy, biến chứng HoHL trong nghiờn cứu của chỳng tụi là chấp nhận được.
4.2.2. Kết quả sớm sau NVHL
Kết quả sớm sau nong van của cả 2 nhúm BN được chỳng tụi trỡnh bày bảng 3.7 và bảng 3.8.
4.2.2.1. Kết quả sớm sau nong van của nhúm A a. Về lõm sàng
Sau NVHL cú sự cải thiện rất rừ rệt và rất cú ý nghĩa về triệu chứng suy tim: NYHA sau nong van giảm từ 2,44 ± 0,62 xuống 1,31 ± 0,55 (p < 0,001), tần số tim sau nong van cũng giảm cú ý nghĩa thống kờ so với tần số tim lỳc nhập viện (p < 0,001). Như thế, việc can thiệp làm rộng lỗ van bị
hẹp cú ý nghĩa rất quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng cho người bệnh. Nghiờn cứu của Nguyễn Xuõn Tỳ trờn 47 BN bị HHL khớt được nong van trong tỡnh trạng cấp cứu, suy tim nặng và thất bại với điều trị nội khoa thấy triệu chứng cải thiện rất tốt sau can thiệp [23].
b. Về cỏc chỉ số trờn siờu õm và thụng tim
Như một số nghiờn cứu trước đú [1], [5], [8], [15], chỳng tụi khụng tỡm thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ nào về Dd, Ds, % D, EF, đường kớnh thất phải trước và sau nong van (p > 0,05). Nhưng cú sự cải thiện ngoạn mục, cú ý nghĩa thống kờ về cỏc thụng số khỏc: đường kớnh nhĩ trỏi ngay sau nong van đó giảm xuống (p < 0,001), chờnh ỏp tối đa và chờnh ỏp trung bỡnh qua van hai lỏ
đều giảm (p < 0,001), ỏp lực ĐMP tõm thu giảm từ 51,91 ± 18,91 mmHg xuống 37,62 ± 13,78 mmHg (p < 0,001), diện tớch lỗ van (siờu õm 2D) tăng từ
0,91 ± 0,23 cm2 lờn 1,62 ± 0,32 cm2 (p < 0,001), diện tớch lỗ van đo theo PHT cũng tăng từ 0,90 ± 0,24 cm2 lờn 1,64 ± 0,29 cm2 (p < 0,001). So sỏnh với Phạm Mạnh Hựng [5] (1,68 ±0,71 cm2), Ekinci M [46] (1,8 ± 0,1 cm2), Palacios [73] (1,6 ± 0,6 cm2) cải thiện diện tớch lỗ van của chỳng tụi cú vẻ kộm hơn đụi chỳt. Nguyễn Quang Tuấn [24], Cribier A [42], Guerios EE [49] khi nong van bằng dụng cụ kim loại cho kết quả cải thiện diện tớch lỗ van tốt hơn.
Bảng 4.2. So sỏnh MVA và MVG trước và sau nong van với một số tỏc giả khỏc
Diện tớch lỗ van (cm2) MVG (mmHg)
Tỏc giả n
Trước nong Sau nong Trnong ước Sau nong
Hựng* [5] 278 0,71 1,68 17 9 Tuấn** [24] 72 0,9 2,0 18 7 Ekinci* [46] 57 0,9 1,8 17 8 Cribier** [42] 1087 0,9 2,1 20 4 Palacios* [73] 278 0,8 1,6 17 8 Chỳng tụi* 199 0,9 1,62 13 7
* Nong van bằng búng Inoue **Tỏch van bằng dụng cụ kim loại
Sự cải thiện huyết động ngay sau nong van thể hiện trờn thụng tim cũng mạnh mẽ và ngoạn mục khụng kộm: ỏp lực ĐMP tõm thu, ỏp lực ĐMP trung bỡnh, ỏp lực nhĩ trỏi tõm thu, trung bỡnh đều giảm rất cú ý nghĩa thống kờ p < 0,001) so với trước nong van.
Như vậy, NVHL khụng chỉ giải quyết được vấn đề cản trở về mặt cơ học (làm tăng diện tớch lỗ van) mà cũn cải thiện tốt vấn đề huyết động (làm giảm chờnh ỏp qua van hai lỏ, giảm ỏp lực ĐMP, giảm ỏp lực nhĩ trỏi trờn cả siờu õm tim và thụng tim).
4.2.2.2. Kết quả sớm sau NVHL ở bệnh nhõn nhúm B
Kết quả sớm ở cỏc bệnh nhõn nhúm B được chỳng tụi trỡnh bày ở bảng 3.8. Tương tự như nhúm A chỳng tụi cũng khụng thấy sự thay đổi cú ý nghĩa thống kờ đỏng kể nào về Dd, Ds, %D, EF, đường kớnh thất phải trước và sau nong van ở cỏc BN nhúm B được NVHL.
Cỏc BN nhúm B cú sự thay đổi rất tớch cực sau can thiệp nong van: trờn lõm sàng cú sự cải thiện về tỡnh trạng suy tim, tần số tim đều giảm sau nong van cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trờn siờu õm tim đường kớnh nhĩ trỏi giảm (p < 0,001), chờnh ỏp tối đa qua van giảm từ (p < 0,001), chờnh ỏp trung bỡnh qua van (p < 0,001), ỏp lực
ĐMP từ (p < 0,001), diện tớch lỗ van trờn siờu õm 2D tăng (p < 0,001), diện tớch lỗ van trờn PHT tăng (p < 0,001).
Trờn thụng tim: ỏp lực ĐMP tõm thu, ỏp lực ĐMP trung bỡnh, ỏp lực nhĩ
trỏi tõm thu, ỏp lực nhĩ trỏi trung bỡnh đều giảm mạnh, cú ý nghĩa thống kờ ở
mức p < 0,001 so với trước nong van.
Cỏc tỏc giả khỏc ở nhiều trung tõm nghiờn cứu khỏc nhau cũng khẳng
4.2.2.3. Mức độ cải thiện của một số chỉ số trờn lõm sàng, siờu õm và thụng tim của 2 nhúm bệnh nhõn sau nong van
Theo kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.9, chỳng tụi nhận thấy sau nong van về lõm sàng cỏc chỉ số NYHA, tần số tim ở cả 2 nhúm đều cải thiện tốt và khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
Trờn siờu õm tim đường kớnh nhĩ trỏi của 2 nhúm đều giảm sau nong van, khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Áp lực ĐMP tõm thu đều giảm và khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về sự biến đổi này. Trong khi đú, cải thiện về chờnh ỏp tối đa, chờnh ỏp trung bỡnh, diện tớch lỗ van đo trờn siờu õm 2D và PHT của nhúm cú điểm Wilkins ≥ 9 kộm hơn nhúm cú
điểm Wilkins < 9, khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Trờn thụng tim cỏc chỉ số huyết động của 2 nhúm cải thiện tốt và sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
4.2.2.4. Kết quả nong van ở bệnh nhõn trong tỡnh trạng cấp cứu
Chỳng tụi cú 10 BN nhúm A được NVHL trong tỡnh trạng cấp cứu. 1 trường hợp nhập viện trong tỡnh trạng phự phổi khụng đỏp ứng với điều trị
nội khoa, BN này được can thiờp cấp cứu, sau can thiệp lõm sàng vẫn khụng cải thiện, BN tử vong sau đú 1 ngày vỡ suy tim và loạn nhịp phức tạp. Cỏc BN cũn lại đều cú sự cải thiện rừ rệt về triệu chứng suy tim cũng như cỏc thụng số huyết động trờn siờu õm và thụng tim sau thủ thuật. NYHA giảm từ 4,00 ± 0,00 xuống 2,10 ± 0,57 (p < 0,001), chờnh ỏp tối đa qua van giảm từ 25,42 ± 8,48 mmHg xuống 16,17 ± 4,67 mmHg (p < 0,001), chờnh ỏp trung bỡnh qua van từ 16,89 ± 6,34 mmHg xuống 10,05 ± 4,07 mmHg (p < 0,01), diện tớch lỗ van (siờu õm 2D) tăng từ 0,77 ± 0,16 cm2 lờn 1,31 ± 0,26 cm2 (p = 0,01), diện tớch lỗ van trờn PHT tăng từ 0,75 ± 0,19 cm2 lờn 1,52 ± 0,33 cm2 (p < 0,01), Áp lực ĐMP từ 81,70 ± 25,55 mmHg xuống 65,80 ± 18,86
mmHg (p < 0,01). Trờn thụng tim, ỏp lực trung bỡnh nhĩ trỏi giảm từ
31,60 ± 9,85mmHg xuống 19,90 ± 6,47 mmHg (p < 0,001).
Tuy cải thiện diện tớch lỗ van cũn hạn chế nhưng kết quả cải thiện về lõm sàng và huyết động là rất thuyết phục. Tỷ lệ HoHL nặng sau nong van cao hơn và tỷ lệ thành cụng chung thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ (p lần lượt < 0,05 và p < 0,001). Cỏc tỏc giả khỏc như: Phạm Mạnh Hựng khi nong van cho cỏc BN cấp cứu cú tỷ lệ thành cụng cao hơn (78,39%), diện tớch lỗ van sau nong lớn hơn (1,7 ± 0,43 cm2) [5], Oukeraj L khi nong van cho cỏc BN suy tim nặng cú nguy cơ cao khi mổ thỡ cải diện tớch lỗ van đạt được sau nong là 1,55 ± 0,17 cm2 [71]. Tuy nhiờn, trong hai nghiờn cứu trờn BN cú điểm Wilkins trung bỡnh thấp hơn vỡ chọn vào nghiờn cứu cả cỏc BN cú điểm Wilkins < 9.
Đi sõu phõn tớch chỳng tụi thấy BN nong van trong tỡnh trạng cấp cứu so với cỏc BN khụng ở trong tỡnh trạng cấp cứu ở nghiờn cứu của chỳng tụi cú điểm Wilkins trung bỡnh cao hơn (10,00 ± 0,82 so với 9,26 ± 0,50; p < 0,05), van hai lỏ bị calci húa nặng hơn (2,66 ± 0,52 so với 2,21 ± 0,42; p < 0,05), tỷ lệ BN bị
HoBL > 2/4 trước nong cao hơn (80% so với 17,99%, p < 0,001). Chỳng tụi cũng nhận thấy ở nhúm BN này diện tớch lỗ van trước nong bộ hơn, lỏ van dày hơn, tổ chức dưới van tổn thương nặng hơn, chờnh ỏp tối đa, chờnh ỏp trung bỡnh, ỏp lực ĐMP tõm thu (siờu õm Doppler) cao hơn dự rằng cỏc sự khỏc biệt trờn chưa cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
4.2.2.5. Kết quả nong van ở phụ nữ đang trong thai kỳ
Kết quả nong van ở phụ nữ đang trong thai kỳ được trỡnh bày ở bảng 3.11. Chỳng tụi cú 5 BN cú thai cú điểm Wilkins ≥ 9 được NVHL với điểm Wilkins trung bỡnh là 9,00 ± 0,00, thành cụng 5/5 BN, cả 5 BN sau nong diện tớch lỗ van đều > 1,5 cm2 và khụng cú BN nào bị HoHL nặng sau nong van. Cải thiện về cỏc chỉ số lõm sàng, siờu õm tim và thụng tim rất rừ rệt: đa số BN sau
can thiệp chỉ cũn NYHA I (p = 0,001), diện tớch lỗ van sau nong > 1,5 cm2 (p < 0,01), ỏp lực ĐMP và ỏp lực nhĩ trỏi đều giảm cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
Khụng cú BN nào trong nhúm này bị sảy thai hoặc thai lưu trong quỏ trỡnh nằm viện. Vỡ một số lý do khỏch quan, chỳng tụi khụng thống kờ được thời gian chiếu tia ở cỏc BN này. Tỏc giả Phạm Thị Ngọc Oanh nghiờn cứu 117 phụ nữ cú thai bị HHL khớt được nong van thấy tỷ lệ thành cụng là 81,19%, khụng trường hợp nào bị thai lưu, 19 trường hợp chuyển dạ sớm, theo dừi trung bỡnh 30 thỏng khụng cú trẻ nào bị dị tật [18]. Như vậy, NVHL bằng búng Inoue vẫn cú lợi thế như một can thiệp nhẹ nhàng và hữu dụng nhất cho phụ nữ bị HHL khớt đang mang thai. Điều này cũng được khẳng định bằng nhiều nghiờn cứu trước [29], [47], [51], [81], [89].
4.2.2.6. Kết quả nong van ở BN chưa cú điều kiện mổ thay van
Một số BN thực sự khụng đủ kinh phớ để mổ thay van hoặc thời gian chờ để được mổ quỏ dài trong khi cú rất nhiều nguy cơ tai biến đang rỡnh rập người bệnh. Cú 51 BN cú Wilkins ≥ 9 điểm được NVHL trong nghiờn cứu của chỳng tụi vỡ lý do như trờn với điểm Wilkins trung bỡnh là 9,61 ± 0,67; thành cụng về kỹ thuật 51/51 BN (100%); thành cụng về kết quả 33/51 BN (64,7%); cú 8 BN sau nong bị HoHL nặng lờn nhưng đều đỏp ứng tốt với điều trị nội khoa và khụng BN nào phải mổ cấp cứu.
Sau nong van cỏc BN đều cú sự cải thiện cú ý nghĩa thống kờ ở mức p < 0,001. BN sau nong van NYHA cải thiện tốt, chờnh ỏp qua van giảm, ỏp lực nhĩ trỏi và ỏp lực ĐMP giảm, diện tớch lỗ van trung bỡnh > 1,5 cm2. Nong van bằng búng Inoue thực sự là “cầu nối” cho BN chưa cú điều kiện mổ thay van hoặc trong thời gian chờđược phẫu thuật [38].
4.2.3. Cỏc nguyờn nhõn thất bại và cỏc biến chứng hay gặp ở nhúm bệnh nhõn cú Wilkins ≥ 9 điểm
Cỏc nguyờn nhõn thất bại và cỏc biến chứng được chỳng tụi trỡnh bày ở
bảng 3.12.
Thất bại về kỹ thuật trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là 0,5% (1 BN bị tràn mỏu màng tim khi chọc vỏch liờn nhĩ), tỷ lệ này tương tự như cỏc nghiờn cứu khỏc [6], [24], [39], [70], [73]. Cú 1 BN tử vong trong thời gian nằm viện khụng liờn quan đến thủ thuật, khụng cú biến chứng tắc mạch cấp, 1 BN suy thận cấp đỏp ứng tốt với điều trị nội khoa - khụng phải lọc mỏu, shunt tồn lưu sau chọc vỏch liờn nhĩ cũn ở 4 BN (2,01%) nhưng đường kớnh shunt nhỏ và khụng ảnh hưởng đến huyết động. Trong 199 BN cú điểm Wilkins ≥ 9 sau nong van cú 19 BN bị HoHL ≥ 3/4 (9,5%), tỷ lệ này là chấp nhận được so với một số nghiờn cứu mà chỳng tụi tham khảo [5], [24], [72], [73], cỏc BN này đều được điều tri nội khoa, khụng BN nào phải mổ cấp cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL Ở NHểM BN Cể
ĐIỂM WILKINS ≥ 9
Nhằm tỡm hiểu cỏc yếu tố cú thể ảnh hưởng tới kết quả nong van ở
nhúm BN cú điểm Wilkins ≥ 9. Chỳng tụi tập trung phõn tớch một số yếu tố
lõm sàng, cận lõm sàng và vai trũ cựa thang điểm Wilkins trong dự bỏo kết quả NVHL. Kết quả thu được chỳng tụi trỡnh bày ở bảng 3.13.
4.3.1. Tuổi
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy, khi van hai lỏ tổn thương trờn siờu õm với điểm Wilkins ≥ 9 thỡ tuổi của BN cú vẻ khụng ảnh hưởng
đến kết quả nong van. Chỳng tụi chia làm 2 nhúm BN cú tuổi > 55 và nhúm ≤ 55 tuổi, kết quả được trỡnh bày ở bảng 3.15. Khụng thấy sự khỏc biệt nào cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm nghiờn cứu. Một số tỏc giả như Phạm Mạnh Hựng [5], Ramondo A [78], Sanchez PL [83] lại nhận thấy tuổi cú ảnh hưởng nhất định đến kết quả nong van. Cỏc BN cao tuổi thường bị tổn thương van nặng nề hơn, tỉ lệ rung nhĩ cao hơn, tỷ lệ HoHL trước nong nhiều hơn. Do đú,
tỷ lệ thành cụng sau nong van kộm hơn. Tuy nhiờn, tỏc giả Phạm Mạnh Hựng khi tỏch riờng nhúm cú điểm Wilkins < 9 ra phõn tớch thỡ thấy thành cụng ở cả
nhúm tuổi khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ [5].