a. Dụng cụ
• Bộ búng Inoue: búng Inoue được thiết kế đặc biệt với ba lớp latex, cú
đặc điểm tăng dần được cỡ theo ý muốn và cú nhiều cỡ búng khỏc nhau. Một bộ búng Inoue cú:
- Búng Inoue: là một loại ống thụng với hai cổng vào và cú gắn phần búng 3 lớp latex. Để đưa được búng qua đựi và qua vỏch liờn nhĩ thỡ búng phải được làm thẳng và căng ra bằng một dụng cụ gọi là kim căng búng (Stresther)
- Bơm đi kốm: để bơm búng và cú cỏc vạch kớch cỡ tương ứng với búng. - Dõy dẫn đường (guide wire): cú đầu cuộn trũn đểđưa được vào nhĩ trỏi sau khi qua vỏch liờn nhĩ, giỳp cố định guide wire và đưa được cỏc thiết bị
khỏc sang nhĩ trỏi.
- Que nong (dilater): để nong vị trớ chọc ở đựi và nong vỏch liờn nhĩ để
cú thể đưa búng qua cỏc vị trớ này.
• Kim chọc vỏch liờn nhĩ Brockenbrough và ống thụng Mullins sheath
đưa kim lờn.
• Cỏc ống thụng tim phải, ống thụng Pigtail và dụng cụ mở đường cú van cầm mỏu (introducer sheath) để thăm dũ đo đạc cỏc chỉ số huyết động, chụp buồng tim và đưa cỏc thiết bị trờn vào vị trớ can thiệp.
Hỡnh 1.3. Búng Inoue dựng trong nong van hai lỏ
b. Kỹ thuật NVHL bằng búng Inoue
- NVHL bằng búng Inoue được tiến hành trong phũng thụng tim chụp mạch dưới sự hỗ trợ của mỏy X quang chuyờn dụng tăng sỏng (cardiac cath lab) với đội ngũ bỏc sĩ, kỹ thuật viờn, điều dưỡng được đào tạo thành thục về
kỹ thuật. Phũng thụng tim chụp mạch thường gồm cỏc hệ thống mỏy cơ bản: mỏy chiếu chụp tia X, bàn làm thủ thuật khụng cản quang và di chuyển được bằng điều khiển, hệ thống điều khiển trung tõm, mỏy đo và tớnh toỏn huyết
động học, mỏy chụp buồng tim mạch đồng bộ. Trong điều kiện tốt nhất thỡ nờn cú phối hợp của siờu õm tim phục vụ cho thăm dũ lỳc NVHL.
- Bệnh nhõn nằm ngửa trờn bàn chụp mạch, sỏt trựng tại chỗ vựng bẹn đựi hai bờn và che phủ bằng hệ thống vải vụ khuẩn, bộc lộ vựng đường vào để can thiệp. Gõy tờ tại chỗ cho bệnh nhõn bằng xylocain 2% (5ml) và tiến hành thủ
thuật trong trạng thỏi bệnh nhõn tỉnh hoàn toàn.
- Đường vào: đường tĩnh mạch đựi phải (trong trường hợp khụng thể sử
dụng được tĩnh mạch đựi phải thỡ dựng tĩnh mạch đựi trỏi). Ngoài ra, cũn cần thờm đường vào từ động mạch đựi phải hoặc trỏi để thụng tim trỏi đo cỏc thụng số cần thiết chụp thất trỏi, đặc biệt để làm mốc cho chọc vỏch liờn nhĩ.
- Thụng tim để đỏnh giỏ cỏc thụng số trước can thiệp. Qua đường động mạch đưa ống thụng pigtail lờn qua động mạch chủ sau đú xuống buồng thất trỏi để chụp buồng thất trỏi tỡm hiểu tư thế tim, vị trớ van hai lỏ, mức độ HoHL (nếu cú) kốm theo. Sau đú rỳt pigtail về gốc động mạch chủ làm mốc để chọn vị trớ chọc vạch liờn nhĩ. Qua đường tĩnh mạch đựi đưa một dõy dẫn (guide wire) lờn tĩnh mạch chủ trờn. Dựa trờn dõy dẫn đưa Mullins sheath lờn tĩnh mạch chủ trờn chỗ đổ vào nhĩ phải, rỳt guide wire và đưa kim Brockembough lờn kộo cả hệ thống kim và Mullins sheath xuống đến vị trớ và tiến hành chọc vỏch liờn nhĩ bằng cỏch đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath. Sau đú luồn Mullins sheath qua nhĩ trỏi, rỳt kim chọc vỏch ra. Vị trớ chọc vỏch liờn nhĩ được xỏc định bằng dấu mốc nằm trờn đường giữa của đầu thụng pigtail và bờ ngoài búng nhĩ trỏi (vị trớ này cú thể được điều chỉnh cao hay thấp tuỳ
theo hướng van hai lỏ, mức to nhỏ của nhĩ trỏi). Để chắc chắn việc chọc vỏch liờn nhĩ thành cụng thường phải kiểm tra bằng ỏp lực (nhĩ trỏi), bơm thử cản quang. Khi đó chắc chắn chọc qua vỏch liờn nhĩ thỡ đưa ống thụng Mullins sheath qua và cho heparin (2000 - 3000 đơn vị).
- Qua Mullis sheath đưa guide wire đầu cuộn trũn sang nhĩ trỏi. Dựng que nong (dilator) 14 Fr trượt trờn guide wire để nong vị trớ chọc ở đựi và vỏch liờn nhĩ. Sau đú đưa búng đó được làm căng sang nhĩ trỏi.
- Nong van: dựng que lỏi (stylet hỡnh chữ J) để lỏi búng qua lỗ van hai lỏ xuống thất trỏi. Sau khi đó xỏc định cỡ búng, bơm búng cho nở đầu xa của búng rồi kộo lại đến khi mắc vào vai hai lỏ thỡ bơm căng nhanh, búng sẽ nở
tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo sẽ tỏch được hai mộp van.
- Để đạt kết quả tối ưu nờn ỏp dụng kỹ thuật từng bước một (Step Wise) tức là nong dần theo cỡ búng cho đến khi đạt kết quả tốt nhất. Với những BN van cũn tương đối tốt, khụng quỏ vụi hoỏ và van chưa quỏ dày cỡ búng đầu tiờn được chọn thường là 2 mm nhỏ hơn cỡ búng tham khảo dự kiến, sau đú
đỏnh giỏ lại và tăng dần mỗi mm. Với cỏc BN tổn thương nặng (Wilkins ≥ 9
điểm) cỡ búng bơm lần đầu được chọn là nhỏ hơn 4 mm so với cỡ tham chiếu và mỗi lần bơm chỉ tăng 0,5 mm. Trường hợp van cú điểm Wilkins ≥ 9 điểm cũng nờn chọn loại búng tham chiếu nhỏ hơn một mức so với tiờu chuẩn. Trong quỏ trỡnh thủ thuật theo dừi sỏt cỏc đường ỏp lực và đỏnh giỏ kết quả dựa trờn chờnh ỏp qua van (đo được nhờ ghi được đồng thời ỏp lực ở nhĩ trỏi thụng qua lũng quả
búng và ỏp lực thất trỏi nhờ ống pigtail đẩy xuống tầng thất). Mức độ HoHL
được đỏnh giỏ bằng siờu õm hoặc hoặc chụp buồng thất trỏi.
- Cỡ búng tham khảo dự kiến (RS - Reference Size) được tớnh bằng cỏch làm trũn chiều cao bệnh nhõn (cm) chia cho 10 cộng với 10
Chiều cao (cm) RS =
Hỡnh 1.4. Minh họa hỡnh ảnh nong van hai lỏ [5]