Theo khuyến cỏo của hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường mụn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 1998 cải tiến năm 2006) [77]. Lựa chọn thỏi độ điều trị
cho bệnh nhõn HHL nờn dựa trờn đỏnh giỏ tỡnh hỡnh cụ thể của HHL, mức độ
hẹp van, hỡnh thỏi van và cỏc thương tổn đi kốm…. Trong đú, đặc biệt quan tõm đến triệu chứng của bệnh nhõn bị HHL và vấn đề được quan tõm nhất là làm rộng diện tớch lỗ van bị hẹp khi cú chỉ định. Như vậy, đối với bệnh nhõn HHL khớt dự là triệu chứng nhẹ (NYHA I, II) hay nặng hơn, chỉ định can thiệp van hai lỏ là cần thiết. Quan điểm này cho thấy vai trũ của phương phỏp NVHL trong điều trị HHL.
1.2.5.1. Điều trị nội khoa
- Bệnh nhõn khụng cú triệu chứng cơ năng thường khụng cần điều trị, chỉ cần điều trị, khỏng sinh dự phũng viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn nhất là khi cú kốm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [16].
- Nếu bệnh nhõn cú khú thở nhẹ khi gắng sức cú thể cho lợi tiểu để làm giảm ỏp lực nhĩ trỏi phối hợp chẹn bờta giao cảm (làm giảm đỏp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, trỏnh dựng thuốc gión động mạch vỡ cú thể giảm thờm cung lượng tim.
Sơ đồ 1.1. Thỏi độ đối với HHL cú triệu chứng nhẹ (NYHA I - II ) [26]
HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm2 ) HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm2 )
Hỡnh thỏi tốt choNVHL PAP > 60 mmHg
MVG > 15 mmHg
Siờu õm
Khụng
Theo dừi hằng năm Nong van hai lỏ
Khụng Cú
Cú
hhjj ơ
Sơ đồ 1.2. Thỏi độ điều trị HHL với bệnh nhõn cú triệu chứng (NYHA III - IV) [26]
HHL (NYHA III - IV)
HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm2 ) Siờu õm gắng sức PAP > 60 mmHg MVG > 15 mmHg Khụng Tỡm nguyờn nhõn khỏc Hỡnh thỏi tốt cho NVHL Nguy cơ cao nếu mổ Khụng
Mổ sửa hoặc thay van Nong van hai lỏ Cú
HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm2 )
Cú
- Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và là nguyờn nhõn làm bệnh nặng thờm. Vỡ thế, cần điều trị rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ớt nhất phải kiểm soỏt tốt nhịp thất làm tăng thời gian tõm trương và giảm chờnh ỏp qua van hai lỏ. Cỏc thuốc được lựa chọn thường là digitalis và/hoặc chẹn bờta giao cảm. Cỏc thuốc chuyển nhịp và sốc điện cú thể chuyển rung nhĩ về
nhịp xoang, nhưng hiệu quả lõu dài để trỏnh tỏi phỏt cũn phụ thuộc vào giải quyết mức độ hẹp van [36].
- Bắt buộc điều trị chống đụng ở bệnh nhõn HHL cú rung nhĩ vỡ nguy cơ
tắc mạch cao, cỏc thuốc khỏng vitamin K đường uống thường được lựa chọn với mục tiờu INR khoảng từ 2 - 3.
1.2.5.2. Phẫu thuật
a. Phẫu thuật mổ tỏch van tim kớn
Mổ tỏch van tim kớn đó cú từ lõu và biện phỏp điều trị hiệu quả cho bệnh nhõn HHL trước đõy, làm thay đổi đỏng kể tiờn lượng bệnh nhõn HHL trong một giai đoạn khỏ dài [31], [32], [86] với cỏc ưu điểm: ớt tốn kộm, tương đối
đơn giản, cải thiện huyết động tốt trờn một số bệnh nhõn được lựa chọn. Cỏc chỉđịnh tối ưu cho mổ tỏch van tim kớn cũng tương tự như NVHL bằng búng. Hiện nay, hầu hết cỏc trung tõm can thiệp chọn lựa NVHL bằng búng thay cho mổ tỏch van tim kớn.
b. Phẫu thuật mổ tỏch van trờn tim mở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Là phương phỏp ra đời và thay thế cho mổ tỏch van tim kớn, thấy được trực tiếp van để xẻ van và sửa van một cỏch chủ động. Đồng thời khi HHL phối hợp HoBL nặng khi mổ cú thể đỏnh đai vũng van ba lỏ sẽ cho kết quả
khả quan hơn hoặc khi cú HoHL kốm theo vẫn cú thể xẻ van và sửa van một cỏch hiệu quả. Tuy vậy, phẫu thuật tim hở vẫn là biện phỏp xõm lấn với cỏc nguy cơ liờn quan đến gõy mờ, tim phổi nhõn tạo, đũi hỏi thời gian hồi phục và chi phớ điều trị cao.
c. Phẫu thuật thay van hai lỏ
Phẫu thuật thay van hai lỏ được chỉ định khi van đó tổn thương nặng khụng thể chỉ định NVHL được: van dày nhiều, xơ hoỏ, vụi hoỏ nặng hoặc lan toả, hoặc HoHL nhiều… Sự lựa chọn van sinh học hay cơ học phụ thuộc vào nhiều yếu tố (dựng chống đụng, nhu cầu sinh đẻ…). Cú thể làm phẫu thuật Maze đểđiều trị rung nhĩở bệnh nhõn cú rung nhĩ kốm theo.
1.2.5.3. Nong van hai lỏ qua da a. Cơ chế
Dựng búng hoặc dụng cụ để tỏch hai mộp van bị dớnh, làm lỗ van hai lỏ rộng ra và chờnh ỏp qua van giảm.
b. Cỏc phương phỏp nong van hai lỏ
o Nong van hai lỏ qua đường tĩnh mạch và chọc qua vỏch liờn nhĩ. - Nong van hai lỏ bằng một búng hoặc hai búng [45]: hiện ớt dựng do kỹ
thuật phức tạp và hiệu quả khụng vượt trội.
- Nong van hai lỏ bằng búng Inoue [44]: là phương phỏp dễ thực hiện, kết quả tốt và tương đối ớt biến chứng. Hiện nay, đõy là phương phỏp được ỏp dụng ở hầu hết cỏc trung tõm can thiệp trờn thế giới.
- Nong van hai lỏ bằng dụng cụ (phương phỏp của Cribier) [42]: thay búng bằng dụng cụ kim loại, phương phỏp này cú thể ỏp dụng tốt cho những trường hợp HHL cú van vụi hoỏ mà búng khụng thể nong được [24], [49].
o Nong van hai lỏ qua đường động mạch đi ngược chiều.
Phương phỏp này khụng cũn được ỏp dụng do kỹ thuật phức tạp, biến chứng động mạch nhiều vỡ phải sử dụng dụng cụ lớn qua đường động mạch.
1.2.5.4. Phương phỏp nong van hai lỏ bằng búng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lỏ
a. Lịch sử
Năm 1984, Inoue, một phẫu thuật viờn người Nhật Bản lần đầu tiờn cụng bố kỹ thuật nong van hai lỏ bằng búng qua da khụng phải mổ để điều trị bệnh hẹp van hai lỏ. Trờn nền tảng kỹ thuật chọc vỏch liờn nhĩ để thụng tim trỏi, Inoue sử dụng một loại búng đặc biệt, được thiết kế hợp lý để đưa từ tĩnh mạch lờn nhĩ phải rồi đi qua vỏch liờn nhĩ sang nhĩ trỏi và xuống thất trỏi qua lỗ van hẹp để nong van ra. Qua nhiều lần hoàn chỉnh phương phỏp này được tối ưu hoỏ và tiện lợi trờn lõm sàng, kỹ thuật và búng mang tờn Inoue.
Kỹ thuật NVHL của Inoue thực sự đó mở ra một bước ngoặt mới trong
điều trị bệnh HHL. Hàng loạt cỏc tỏc giả đó tiến hành và cụng bố cỏc kết quả của phương phỏp này trờn thế giới. Một số tỏc giả cú cải biến một số
kỹ thuật khỏc như: nong van bằng búng kộp, nong van qua đường động mạch, nong bằng dụng cụ kim loại của Cribier… Tuy nhiờn, NVHL bằng búng Inoue vẫn là phương phỏp được nhiều trung tõm can thiệp ứng dụng nhất [30], [34], [39], [53], [55], [56], [59], [61], [69], [73], [80].
Tại Việt Nam, NVHL được thực hiện từ năm 1997. Hiện nay trở thành phương phỏp điều trị khỏ thường quy cho bệnh nhõn HHL và được ưu tiờn lựa chọn vỡ:
- Được chứng minh cú tỷ lệ thành cụng cao và ớt biến chứng.
- Cải thiện được đỏng kể diện tớch lỗ van cũng như tỡnh trạng huyết động. - Ít xõm lấn, cú nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật [31], [32], [41], [62], [79], [85], [86] (thời gian nằm viện ngắn, ớt đau, ớt biến chứng do mổ và gõy mờ, khụng để lại sẹo trờn ngực và tõm lý người bệnh thoải mỏi hơn).
- NVHL cú thể thực hiện được trong một số tỡnh huống lõm sàng đặc biệt mà phẫu thuật cú thể khú thành cụng hoặc cú nguy cơ cao như: phụ nữ cú thai, phự phổi cấp, suy tim quỏ nặng, trẻ em, cỏc bệnh nhõn đang trong tỡnh trạng cấp cứu hoặc đó mổ tỏch van trờn tim kớn [29], [38], [47], [50], [51], [57], [59], [61], [64], [81], [84], [89].
b. Chỉđịnh nong van hai lỏ
Lựa chọn bệnh nhõn cho NVHL quyết định lợi ớch của điều trị và thành cụng của phương phỏp điều trị. Khi diện tớch lỗ van dưới 2 cm2 thường đó gõy triệu chứng nhưng phải đến khi diện tớch dưới 1,5 cm2 thỡ cỏc triệu chứng thường rừ và tăng tỷ lệ cỏc biến chứng. Nhiều nghiờn cứu cho thấy rằng nờn chỉđịnh NVHL ở cỏc bệnh nhõn HHL cú triệu chứng với mức độ hẹp vừa đến nhiều. NVHL (hoặc mổ tỏch van tim kớn) ở những bệnh nhõn này đó chứng minh được sự cải thiện triệu chứng và tỷ lệ sống cũn. Tuy nhiờn, ở cỏc bệnh nhõn HHL nhẹ (diện tớch van > 2 cm2) hoàn toàn chưa nờn chỉđịnh NVHL vỡ việc cải thiện triệu chứng và tỷ lệ sống cũn là khụng rừ. Mặt khỏc, cú thể cú biến chứng và liờn quan đến lợi ớch kinh tế của người bệnh.
Khuyến cỏo của AHA/ACC (1998 - cú sửa đổi năm 2006) về điều trị bệnh van tim cú đề xuất: với những bệnh nhõn HHL khớt (diện tớch lỗ van < 1,5 cm2 dự triệu chứng nhẹ hay nặng cũng cú chỉ định can thiệp, nếu diện tớch lỗ van > 1,5 cm2 thỡ nếu xem xột cỏc khả năng khỏc, chỉ can thiệp khi gắng sức cú sự
gia tăng đỏng kể ỏp lực ĐMP và chờnh ỏp qua van (sơđồ 1.1. và 1.2.) [77]. Lựa chọn bệnh nhõn NVHL cũn căn cứ vào cỏc tiờu chớ khỏc:
- BN khụng cú tiền sử tắc mạch mới xảy ra gần đõy (trong vũng 3 thỏng). - Khụng kốm theo HoHL, hở và/hoặc hẹp van ĐMC hoặc nếu cú thỡ mức
- Khụng cú huyết khối nhĩ trỏi được xỏc định bằng siờu õm, cỏc bệnh nhõn rung nhĩ phải loại trừ huyết khối bằng siờu õm tim qua thực quản.
- Hỡnh thỏi van phải phự hợp cho NVHL, bộ mỏy van và tổ chức dưới van khụng quỏ tồi - thường được đỏnh giỏ dựa trờn chỉ số siờu õm tim (Echo score hay cũn gọi là chỉ số Wilkins). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
NVHL được tiến hành một cỏch cú chuẩn bị và lựa chọn. Tuy nhiờn, NVHL cũng cú thể tiến hành cấp cứu cho một số bệnh nhõn HHL bị phự phổi cấp hoặc suy tim nặng khụng đỏp ứng với điều trị nội khoa.
Bệnh nhõn cú tiền sử tắc mạch, cần cho thuốc chống đụng tốt trong ớt nhất 3 thỏng và làm siờu õm qua thực quản khẳng định khụng cú huyết khối nhĩ trỏi thỡ cú thể tiến hành NVHL. Với bệnh nhõn cú huyết khối nhĩ trỏi cần cho chống đụng dạng uống trong ớt nhất 3 thỏng và kiểm tra lại bằng siờu õm thực quản, nếu cục mỏu đụng đó hết thỡ cú thể NVHL. Cỏc nghiờn cứu cho thấy huyết khối nhĩ trỏi cú thể bị ly giải sau 3 thỏng. Một số tỏc giả kinh nghiệm cú thể tiến hành NVHL bằng búng Inoue ở cả những bệnh nhõn cú huyết khối tiểu nhĩ trỏi mà khụng gõy tai biến tắc mạch nguy hiểm.
Wilkins (1988) đó trỡnh bày về một thang điểm để lượng hoỏ tỡnh trạng van và dõy chằng giỳp cho dự bỏo thành cụng của kết quả NVHL với độ nhạy khỏ cao cả về kết quả sớm cũng như theo dừi lõu dài [73], [91].
Bảng 1.2. Thang điểm siờu õm của Wilkins.
Điểm Di động van Tổ chức dưới
van Độ dày van
Mức độ vụi hoỏ van 1 Van di động tốt, chỉ hạn chế sỏt bờ van Dày ớt, phần ngay sỏt bờ van Gần như bỡnh thường (4 - 5 mm) Chỉ cú một điểm vụi hoỏ 2 Phần giữa thõn van và chõn van cũn di động tốt Dày tới 1/3 chiều dài dõy chằng Dày ớt phớa bờ van (5 - 8mm) Vụi hoỏ rải rỏc phớa bờ van 3 Van vẫn cũn di động về phớa trước trong thời kỳ tõm trương (chủ yếu là gốc van) Dày tới đoạn xa dõy chằng Dày lan xuống cả thõn lỏ van (5 – 8 mm)
Vụi húa lan đến
đoạn giữa lỏ van 4 Van khụng hoặc rất ớt di động Dày nhiều và co rỳt dõy chằng, cột cơ
Dày nhiều toàn bộ cả lỏ van (> 8 – 10 mm)
Vụi hoỏ nhiều lan toả toàn bộ van
Trong 4 thành phần của thang điểm này thỡ tỡnh trạng dày của lỏ van và tổ
chức dưới van cú ảnh hưởng nhiều đến diện tớch lỗ van được cải thiện sau nong. Nhiều nghiờn cứu chỉ ra rằng với điểm siờu õm ≤ 8 điểm thỡ tỷ lệ thành cụng là đỏng kể, điểm siờu õm 9 - 11 điểm kết quả vẫn cú thể tốt. Với điểm siờu õm > 11 điểm thỡ khụng nờn NVHL. NVHL bằng dụng cụ kim loại của Cribier cú thể cho kết quả tốt hơn khi tỡnh trạng van khỏ tồi [24], [42], [49], [92].
c. Cỏc yếu tố dựđoỏn nong van hai lỏ thành cụng
Cỏc nghiờn cứu đa biến trờn cỏc trung tõm can thiệp lớn trờn thế giới đó chỉ ra nhiều yếu tố cú ảnh hưởng đến kết quả NVHL là: điểm siờu õm (hay
điểm Wilkins), tuổi cao, calci hoỏ van nhiều trờn hỡnh chiếu X quang, tiền sử
Palacios [73] khi theo dừi dọc theo thời gian trờn gần 1000 bệnh nhõn và phõn tớch đơn biến cho thấy cỏc yếu tố cú ảnh hưởng đến kết quả NVHL là: tuổi trẻ
cú tỷ lệ thành cụng cao hơn (p = 0,0001), nam giới (p = 0,0003), khụng cú tiền sử mổ tỏch van (p = 0,0078), NYHA trước nong thấp, khụng cú calci hoỏ van trờn chiếu X quang, đặc biệt là điểm siờu õm thấp (p = 0,00001), khụng cú HoHL kốm theo hoặc chỉ ở mức độ nhẹ - vừa (p = 0,0001), ỏp lực ĐMP trước nong thấp (p = 0,01). Tuy nhiờn, cũn nhiều nghiờn cứu khỏc cho thấy cỏc yếu tố như giới, diện tớch lỗ van trước nong, ỏp lực ĐMP, rung nhĩ, cú HoHL đi kốm trước nong van khụng phải là chống chỉ định của NVHL và kết quả cũng khụng kộm hơn đỏng kể so với nhúm cũn lại nếu điểm Wilkins là giống nhau. Hầu hết cỏc nghiờn cứu đều cho thấy hỡnh thỏi van hai lỏ (đỏnh giỏ bằng thang điểm Wilkins) là yếu tố quan trọng dự bỏo thành cụng về kết quả của NVHL tức thời cũng như lõu dài.
* Điểm siờu õm (echo score) hay điểm Wilkins
Hiện nay thang điểm siờu õm của Wilkins được hầu hết cỏc trung tõm can thiệp trờn thế giới cụng nhận và sử dụng như là một tiờu chuẩn quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhõn NVHL. Tuy vậy, thang điểm này khụng dự bỏo tốt mức độ HoHL sau nong van - là biến chứng hay gặp và khỏ nguy hiểm khi NVHL. Padial và Palacios nhận thấy HoHL sau nong van cú thể liờn quan đến sự
tỏch ra khụng đều của mộp van hoặc rỏch lỏ van nờn đó đề xuất một thang điểm đề
cập tới sự dày đồng đều của 2 lỏ van và mức độ vụi hoỏ hai mộp van nhằm dự bỏo biến chứng HoHL nặng sau nong van [72].
Bảng 1.3. Thang điểm của Padial dự đoỏn sau NVHL
Thang số Đặc điểm hỡnh thỏi Điểm
- Lỏ van gần bỡnh thường, hoặc cú một phần dày nhẹ
1 - Lỏ van xơ hoỏ và/hoặc vụi hoỏ vài
điểm, van dày đều khụng cú vựng mỏng
2
- Lỏ van xơ hoỏ và/hoặc vụi hoỏ lan rộng, van dày với vựng mỏng nhất cũng ở mức dày 5 - 8 mm
3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Độ dày van (tớnh cho mỗi lỏ van trước và sau)
- Lỏ van xơ hoỏ và/hoặc vụi hoỏ lan rộng, van dày nhưng xen kẽ vựng mỏng ở mức như bỡnh thường 4 - 5 mm
4
- Xơ hoỏ và /hoặc vụi hoỏ nhẹ chỉ ở
một mộp van
1
- Cả hai mộp van bịảnh hưởng nhẹ. 2 - Vụi hoỏ cả hai mộp van trong đú
một mộp bị nhiều
3 Tỡnh trạng vụi hoỏ mộp van
- Vụi hoỏ cả hai mộp van trong đú cả
hai mộp bị nhiều
4 - Dày nhẹ tổ chức ngay dưới van 1 - Dày lan đến 1/3 dõy chằng van 2
- Dày lan quỏ 2/3 dõy chằng 3
Tỡnh trạng tổ chức dưới van
- Dày, co rỳt toàn bộ dõy chằng 4
Tổng 4 - 16
* Tỡnh trạng vụi hoỏ van trờn X quang
Được coi như thụng số quan trọng giỳp dự đoỏn thành cụng của NVHL. Theo Palacios [73], Sutaria N [67], [68], Zaki AM [92] bệnh nhõn khụng cú vụi hoỏ van hai lỏ hoặc cú vụi húa rất nhẹ trờn X quang thỡ diện tớch lỗ van sau nong lớn hơn đỏng kể và HoHL nặng thấp hơn so với nhúm cú vụi hoỏ nhiều trờn Xquang.
* Tiền sử mổ tỏch van tim
NVHL cú thể tiến hành và cú kết quả tốt ở nhúm cú tiền sử đó mổ tỏch van tim dự một số nghiờn cứu cho thấy diện tớch lỗ van bộ hơn [5], [57], [73]. Nếu chỉ chọn bệnh nhõn cú điểm siờu õm thấp thỡ kết qủa khụng kộm hơn so