à Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng.
à Địa điểm nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu tại khoa gây mê hồi sức và chống đau bệnh viện tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
à Cỡ mẫu:
n = 60 chia làm hai nhóm:
+ Nhóm P TCI (n = 30): khởi mê và duy trì mê bằng propofol TCI. + Nhóm S (n =30): khởi mê và duy trì mê bằng sevoflurane.
à Chọn mẫu:
Các bệnh nhân đ−ợc lựa chọn vào nghiên cứu, đ−ợc phân ngẫu nhiên thành hai nhóm (mỗi nhóm có 30 bệnh nhân) bằng cách bốc thăm theo lịch mổ tại phòng mổ tiêu hoá Bệnh viện tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
2.3. cách tiến hμnh 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Đo huyết áp, mạch, chiều cao , cân nặng.
- Điều chỉnh những rối loạn n−ớc-điện giải (nếu cần). - Làm các xét nghiệm th−ờng quy:
+ Công thức máu, TP (INR), APTT, fibrinogen.
+ Ure, creatinin, đ−ờng máu, protid máu, điện giải đồ. + Chức năng gan: AST, ALT, bilirubin máu, albumine máu. + Điện tim đồ.
+ Chụp Xquang tim phổi.
- Giải thích cho bệnh nhân về cuộc mổ và gây mê.
- Cho bệnh nhân uống thuốc tiền mê: seduxen 5 mg x 2 viên, uống 22 giờ tối ngay hôm tr−ớc mổ.
2.3.2. Chuẩn bị thuốc, máy móc và ph−ơng tiện theo dõi
à Thuốc và ph−ơng tiện gây mê hồi sức: * Thuốc và dịch truyền:
- Propofol 1% ống 500 mg/50 ml của hãng Atra-Zeneca. - Sevoflurane chai 250 ml của hãng Abbott.
- Thuốc dùng trong gây mê: fentanyl, midazolam, kem xylocain.
- Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: ephedrine, atropine, adrenalin, ventolin
- Dịch truyền: DD natriclorid 0,9%, heas steril 6%, ringelactat. * Ph−ơng tiện gây mê hồi sức:
- Bơm tiêm điện chạy đ−ợc propfol TCI của hãng B/BRAUN. - Kim luồn cỡ 18 G, 20 G.
- Khoá ba chạc, dây bơm tiêm điện. - Bơm tiêm nhựa 5 ml, 10 ml, 20 ml. - Điện cực tim.
- Đồng hồ bấm giây, nẹp để cố định bàn tay.
- Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ, sonde hút, băng dính. Ã Máy móc và ph−ơng tiện theo dõi:
* Máy mê Drager - Fabius GS có bình thuốc mê bốc hơi sevoflurane. * Máy theo dõi mornitoring, có các chức năng:
- Theo dõi điện tim (ECG).
- Theo dõi tần số thở (lần/phút).
- Theo dõi độ bảo hoà oxy máu mao mạch (SpO2). - Theo dõi HATT, HATTr, HATB (mmHg).
- Theo dõi nhiệt độ.
* Máy Capnomac dùng để theo dõi: - Phân áp CO2 trong khí thở ra (EtCO2). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ phần trăm O2 trong khí thở vào ( FiO2).
- Nồng độ sevoflurane trong khí thở vào và khí thở ra (Fisevoflurane, Fesevoflurane).
* Máy monitor giãn cơ TOF-Watch do hãng Organon sản xuất, dùng đo gia tốc cơ (AMG)
2.3.3 Tiền mê
- Bệnh nhân đ−ợc làm đ−ờng truyền ngoại vi với kim luồn 18 G hoặc 20 G và đ−ợc truyền DD natriclorua 0,9% 5 - 7 ml/kg/h trong vòng 15 - 20 phút tr−ớc khi khởi mê.
- Thở oxy qua mask l−u l−ợng 2 - 3 lít/phút. - Lắp mornitoring để theo dõi:
+ Điện tim (ECG) một trong ba chuyển đạo: D1, D2, D3. + Tần số mạch (lần/phút).
+ Tần số thở (lần/phút).
+ Độ bão hoà O2 máu mao mạch (SpO2). + HATT, HATTr, HATB (mmHg).
+ Nhiệt độ thực quản (khi bệnh nhân đã mê)
- Lắp máy đo độ giãn cơ TOF-Watch vào tay đối diện tay đo huyết áp và bọc khăn mềm để giữ ấm.
- Tiền mê bằng midazolam (hypnoven): 0,03 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
2.3.4 Khởi mê
* Nhóm propofol TCI:
- Nạp vào bơm tiêm điện propofol TCI các thông số: chiều cao, cân nặng bệnh nhân, nồng độ đích của thuốc 3 - 5 mcg/ml. Bấm nút Start.
- Tiêm thuốc fentanyl liều 2 mcg/kg tĩnh mạch chậm sau khi bệnh nhân mất ý thức.
- Thông khí bằng bóp bóng với oxy 100%, l−u l−ợng 5 lít/phút khi bệnh nhân ngừng thở.
- Tiêm thuốc vecuronium 0,08 mg/kg tĩnh mạch và tiếp tục bóp bóng. - Khi bệnh nhân mất phạn xạ mi mắt, giác mạc và TOF không còn đáp ứng đ−ợc xem là đủ độ mê và đủ độ giãn cơ, thì đặt NKQ.
- Thở máy với FiO2 60%, l−u l−ợng khí mới 1 lít/phút.
* Nhóm sevoflurane:
- Làm đầy thuốc mê sevoflurane trong hệ thống máy thở: Lắp phổi giả vào máy mê, xoay sevoflurane ở nồng độ 5% và cho máy thở hoạt động với l−u l−ợng khí mới 10 lít/phút trong vòng 5 phút.
- úp mask nồng độ sevoflurane 5% trong oxy 100% 5 lít/phút. Sau 5 nhịp thở sâu thì nâng nồng độ sevoflurane lên thêm 1% cho đến khi bệnh nhân mất ý thức hoặc sevoflurane đạt tới 8%. Thông khí bằng bóp bóng khi bệnh nhân mất ý thức và ngừng thở.
- Tiêm thuốc fentanyl liều 2 mcg/kg tĩnh mạch chậm sau khi bệnh nhân mất ý thức.
- Tiêm thuốc vecuronium 0,08 mg/kg tĩnh mạch và tiếp tục bóp bóng.
- Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, giác mạc và TOF không còn đáp ứng, đ−ợc xem là đủ độ mê và đủ độ giãn cơ, thì đặt NKQ.
- Thở máy với FiO2 60%, l−u l−ợng khí mới 2 lít/phút.
2.3.5. Duy trì mê
* Nhóm propofol TCI:
- Điều chỉnh nồng độ đích của propofol bằng 1,5 - 2 lần nồng độ gây ngủ để đạt đ−ợc độ sâu gây mê (PRST < 3 điểm).
- Dừng thuốc khi kết thúc cuộc mổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Nhóm sevoflurane:
- Duy trì Fesevoflurane khoảng 1,2 MAC theo tuổi để đạt đ−ợc độ sâu gây mê (PRST < 3 điểm).
- Dừng thuốc khi kết thúc cuộc mổ.
Bảng 2.1. Bảng điểm PRST của Evans (Blood pressure, Heart rate, Sweating, Tears) Lâm sàng Tình trạng Điểm < HA nền + 15 0 < HA nền + 30 1 HAĐMTB (mmHg) > HA nền + 30 2 < Nhịp cơ sở + 15 0 < Nhịp cơ sở + 30 1 Nhịp tim (lần/phút) > Nhịp cơ sở + 30 2 Không có 0 Da ẩm 1 Mồ hôi
Nhìn thấy giọt mồ hôi 2
Không có 0
Nhiều n−ớc mắt khi mở 1 N−ớc mắt
* Cả hai nhóm:
- Nhắc lại fentanyl với liều bằng liều khởi mê tr−ớc khi rạch da và sau 1 giờ nếu cần với liều 1 mcg/kg.
- Nhắc lại vecuronium với liều bằng 1/2 liều khởi mê nếu TOF xuất hiện 2 đáp ứng.
- Duy trì HATB trong khoảng ± 20% HA bình th−ờng của bệnh nhân: Nếu HATB < 20% HA bình th−ờng thì nâng huyết áp bằng bù dịch hoặc giảm liều sevoflurane hoặc propofol xuống 20%, nếu không kết quả tiêm ephedrin 10 - 30 mg tĩnh mạch. Nếu HATB > 20% HA bình th−ờng thì tăng liều sevoflurane hoặc propofol lên 20% khi PRST ≥ 3 điểm, nếu không kết quả thì tiêm thêm fentanyl liều 1mcg/kg hoặc loxen 0,2 - 0,3 mg tiêm tĩnh mạch.
- Duy trì nhịp tim > 50 nhịp/phút. Nếu nhịp tim chậm, tiêm atropin 0,5 mg tĩnh mạch.
- Duy trì TOF ≤ 2 đáp ứng.
- Duy trì nhiệt độ thực quản > 35,50 C. - Duy trì SpO2 98 - 100%.
- EtCO2 30 - 35 mmHg. - Duy trì Hematocrit > 27%.
- Dừng thuốc khi kết thúc cuộc mổ.
- Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc đặt catheter ngoài màng cứng tr−ớc mổ và duy trì chống đau liên tục sau mổ.
2.3.6. Hồi tỉnh
+ Sau khi kết thúc cuộc mổ bệnh nhân đ−ợc chuyển ra phòng hồi tỉnh để thở máy cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại và tự thở tốt. Đồng thời đắp chăn giữ ấm cho bệnh nhân.
+ Để bệnh nhân tỉnh tự nhiên không kích thích.
- TOF đ−ợc đo liên tục ngay sau khi kết thúc cuộc mổ và đo 2 phút/lần - Khi bệnh nhân tỉnh, có dấu hiệu thở lại và TOF lớn hơn hai đáp ứng thì giải giãn cơ bằng neostigmine với liều:
+ 20 mcg/kg kết hợp atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch chậm nếu chỉ số TOF
≥ 0,7
+ 30 mcg/kg kết hợp atropin 0,75 mg tiêm tĩnh mạch chậm nếu chỉ số TOF
< 0,7
- Rút NKQ khi đủ điều kiện : bệnh nhân tỉnh táo, thở tốt (về tần số, biên độ, kiểu thở, SpO2 = 98% - 100%), bảo làm theo lệnh tốt, TOF ≥0,9.
- Thở mask oxy 3 lít/phút.
- Duy trì mạch, huyết áp, nhiệt độ trong giới hạn bình th−ờng nh− trên. - Theo dõi nhịp thở và SpO2.
- Duy trì SpO2> 95%.
2.4. Ph−ơng pháp thu thập số liệu 2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân 2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Họ và tên, giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, loại bệnh lý phẫu thuật, tình trạng bệnh kèm theo.
- Các số liệu trên đ−ợc lấy từ hồ sơ bệnh án và thăm khám trên bệnh nhân.
2.4.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật
- Thời gian gây mê (phút): tính từ lúc tiêm thuốc khởi mê đến khi kết thúc cuộc mổ. cuộc mổ.
- Thuốc mê propofol TCI và sevoflurane dùng trong mổ: tổng liều (mg và ml)
- Thuốc fentanyl dùng trong mổ: tổng liều (mg), liều theo cân nặng và thời gian (mcg/kg/h)
- Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnh trong mổ: Số bệnh nhân có mạch chậm < 50 lần/phút và hạ huyết áp < 20% huyết áp nền kéo dài trên 5 phút, nhiệt độ < 35,50C, Hematocrit < 30%, PRST ≥ 3 điểm.
2.4.3. Diển biến của khởi mê
- Điều kiện đặt NKQ (Golberg): số bệnh nhân có Golberg rất tốt, tốt, chấp nhận, kém.
Rất tốt: đ−a ống NKQ qua lổ thanh môn dễ dàng mà không có phản xạ ho, dây thanh âm giãn.
Tốt: đ−a ống NKQ qua lổ thanh môn có phạn xạ ho nhẹ, dây thanh âm giãn.
Chấp nhận: đ−a ống NKQ qua lổ thanh môn có phạn xạ ho vừa hoặc chống đối, có cử động dây thanh âm.
Kém: dây thanh âm đóng hoặc không nhìn thấy, hàm cứng.
- Huyết động: mạch, huyết áp trung bình ở các thời điểm: tr−ớc khởi mê, khởi mê (ngay khi bệnh nhân mất ý thức), tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút.
2.4.4. Nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ
- Liều l−ợng thuốc giãn cơ vecuronium: liều đặt NKQ (mg), tổng liều nhắc lại trong mổ (mg), tổng liều cho cả cuộc mổ (mg), liều duy trì trong mổ tính theo mg/kg/h.
- Thời gian khởi phát và tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ:
+ Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ đến khi đặt NKQ (phút). + Thời gian giữa các lần tiêm thuốc giãn cơ (phút). + Thời gian giữa các lần tiêm thuốc giãn cơ (phút).
- Tình trạng phàn nàn của phẫu thuật viên về hiện t−ợng cứng bụng: Số bệnh nhân có tình trạng phàn nàn của phẫu thuật viên về hiện t−ợng cứng bụng trong mổ trong khi chỉ số TOF vẫn ở mức 0 hoặc 1 đáp ứng.
2.4.5. Tồn d− giãn cơ sau mổ
- Thời gian:
+ Thời gian (phút) từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến khi kết thúc cuộc mổ.
+ Thời gian (phút) từ khi kết thúc cuộc mổ cho đến khi chỉ số TOF ≥ 0,7 và đến khi rút NKQ ( TOF ≥ 0,9).
- Số bệnh nhân có chỉ số TOF < 0,7 và 0,7 ≤ TOF < 0,9 ngay khi kết thúc cuộc mổ và sau khi kết thúc cuộc mổ 10 phút.
- Số bệnh nhân phải giải giãn cơ và liều neostigmine (mcg/kg).
2.4.6. Một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê, l−ợng thuốc mê
Số bệnh nhân có rét run, nôn hoặc buồn nôn, kích thích trong quá trình hồi tỉnh và điểm hồi tỉnh Aldrete <10 điểm.
Các số liệu trên đ−ợc lấy từ bảng gây mê hồi sức và theo dõi trực tiếp ở phòng mổ và phòng hồi tỉnh.
2.5. xử lý số liệu
Số liệu thu thập đ−ợc xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số liệu đ−ợc trình bày d−ới dạng trung bình, độ lệch chuẩn ( ± SD), tỷ lệ %. So sánh các tỷ lệ bằng test x2.
So sánh các gá trị trung bình bằng test t.
Lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tμi
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân.
- Các thuốc mê và ph−ơng pháp gây mê dùng trong nghiên cứu đã đ−ợc áp dụng th−ờng quy trên thế giới.
2.7. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành trong thời gian 8 tháng: - Từ tháng 4/2010 - 9/2010 là thời gian thu thập số liệu
- Từ tháng 9/2010 - 11/2010 là thời gian sử lý số liệu và hoàn thành luận văn
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
- Nghiên cứu đ−ợc tiến hành trên 60 bệnh nhân mổ phiên. Gồm các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng, ở độ tuổi từ 18 - 70 tại khoa gây mê hồi sức và chống đau Bệnh viện tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
- Các bệnh nhân đ−ợc chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: khởi mê và duy trì mê bằng propofol TCI hoặc sevoflurane kèm theo sử dụng một loại thuốc giãn cơ vecuronium. Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc đặt máy TOF-Watch để theo dõi độ giãn cơ.
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1. Phân bố theo giới 3.1.1. Phân bố theo giới
(n) 60% (n) 40% Nam Nữ (n) 33% (n) 67% Nam Nữ Nhóm P TCI Nhóm S
* Nhận xét:
- Nhóm P TCI: nam chiếm 60%, nữ chiếm 40%. Nhóm S: nam chiếm
67%, nữ chiếm 33%.
- Sự phân bố về giới giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng
Đặc điểm Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm S (n = 30) p Tuổi (năm) 55,07 ± 10,15 52,87 ± 10,24 > 0,05 Cân nặng (kg) 52,07 ± 5,62 52,40 ± 6,35 > 0,05 Chiều cao (cm) 159,80 ± 7,76 161,27 ± 6,92 > 0,05 * Nhận xét:
Giữa hai nhóm không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao và cân nặng với p > 0,05
3.1.3. Đặc điểm ASA của bệnh nhân tr−ớc mổ
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm ASA của bệnh nhân tr−ớc mổ giữa hai nhóm
Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm S (n = 30) Đặc điểm n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p 1 17 56,67 11 36,67 ASA 2 13 43,33 19 63,33 > 0,05 Tổng 30 100,00 30 100,00 * Nhận xét:
Sự khác biệt về phân loại ASA của bệnh nhân tr−ớc mổ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.4. Phân bố theo loại bệnh lý phẫu thuật (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.3. So sánh phân bố loại bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm
Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm S (n = 30) Loại phẫu thuật
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Dạ dày-tá tràng 5 16,67 9 30,00 Đại tràng 15 50,00 12 40,00 Gan mật 8 26,67 6 20,00 Tiết niệu 0 0,00 1 3,33 Phụ khoa 2 6,67 2 6,67 > 0,05 * Nhận xét:
- Theo bảng kết quả trên, bệnh lý phẫu thật ở cả hai nhóm tập trung chủ yếu vào bệnh dạ dày-tá tràng và bệnh đại tràng (chiếm 16% và 50% ở nhóm P TCI và 30% và 40% ở nhóm S).
- Sự phân bố loại bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm khác nhau không có
ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.5. Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân
Bảng 3.4. So sánh tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân giữa hai nhóm
Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm S (n = 30) Loại bệnh n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % p Tim mạch 3 10,00 1 3,33 > 0,05 Nội tiết 1 3,33 0 0,00 > 0,05 Hô hấp 0 0,00 1 3,33 > 0,05
* Nhận xét:
Theo bảng kết quả trên, ở cả hai nhóm, bệnh kèm theo chủ yếu là cao huyết áp. Sự phân bố bệnh lý kèm theo giữa hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.
3.2. một số đặc điểm của gây mê vμ phẫu thuật
3.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê
Bảng 3.5. So sánh thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê