Cả hai loại thuốc mê propofol và sevoflurane đều có tác dụng ức chế tim mạch nh−: ức chế tính co bóp cơ tim, giảm sức cản mạch máu toàn thân do đó làm chậm nhịp tim và giảm huyết áp động mạch. Tuy nhiên mức độ ảnh h−ởng của hai thuốc mê lên tim mạch là khác nhau. Đối với propofol mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều l−ợng và tốc độ tiêm, còn đối sevoflurane mức độ tụt huyết áp lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc mê. Trong một công trình
nghiên cứu trên ng−ời tình nguyện, khi tăng nồng độ sevoflurane làm giảm huyết áp trung bình mà không có sự thay đổi nhịp tim [1].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi huyết áp động mạch và nhịp tim theo ph−ơng pháp không xâm lấn trên monitoring. Các thông số huyết áp và nhịp tim đ−ợc nghi lại ở các thời điểm: tr−ớc khởi mê 3 phút (huyết áp và mạch nền), khởi mê (lúc bệnh nhân mất ý thức), tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút. Đó là những thời điểm có nhiều thay đổi nhất do có những tác nhân kích thích tác động vào bệnh nhân. Chúng tôi lấy tiêu chuẩn huyết áp ổn định là ± 20% so với huyết áp nền.
So sánh sự thay đổi huyết áp động mạch trung bình lúc khởi mê giữa hai nhóm
Theo kết quả bảng 3.8 cho thấy:
- Nhóm propofol TCI: HATB giữa thời điểm tr−ớc khởi mê, khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phút khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Các thời điểm tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phút, HATB giảm so với tr−ớc khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc tr−ớc khi đặt NKQ (giảm 19,97%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nhóm sevoflurane: HATB giữa các thời điểm khởi mê, tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút, HATB giảm so với tr−ớc khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc tr−ớc khi đặt NKQ (giảm 34,01%). Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
- So sánh HATB ở cùng thời điểm giữa hai nhóm: Tr−ớc khi khởi mê, khởi mê, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút, HATB của hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05. Tr−ớc khi đặt NKQ, HATB ở nhóm sevoflurane giảm nhiều hơn nhóm propofol TCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (giảm 34,01% so với giảm 19,97%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sevoflurane dùng để khởi mê ở ng−ời lớn gây tụt huyết áp nhiều hơn đáng kể so với sử dụng propofol TCI.
Theo Bonnin và cộng sự nghiên cứu trên 52 bệnh nhân tuổi 18 - 65 để nội soi đặt NKQ. Trong nghiên cứu này bệnh nhân đ−ợc chia thành hai nhóm khởi mê bằng propofol TCI liều 4 mcg/ml và sevoflurane nồng độ 4%. Tăng liều propofol TCI lên 1 mcg/ml và sevoflurane lên 1% sau mỗi 2 phút cho đến khi không còn phản ứng với động tác mở hàm. Tác giả đã kết luận rằng: Huyết áp động mạch ở nhóm sevoflurane giảm nhiều hơn nhóm propofol TCI (23 ± 19 mmHg so với 10 ± 12 mmHg) có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 [14].
Theo Trần Nguyên Quang: Khởi mê bằng S 8% cho trẻ em để đặt mask thanh quản gây tụt huyết áp 15,2% so với huyết áp nền với p < 0,05 [6].
Nh− vây, kết quả so sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trong quá trình khởi mê của chúng tôi giống với các tác giả khác. Tuy nhiên mức độ tụt huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn (34,01 mmHg so với 23 mmHg và 19,97 mmHg so với 10 mmHg) vì hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi là ung th− dạ dày và đại tràng nên th−ờng có tình trạng thiếu máu và suy dinh d−ỡng, thiếu khối l−ợng tuần hoàn do nhịn ăn uống tr−ớc mổ (BMI của Bonnin là 24 ở nhóm propofol TCI và 22 ở nhóm sevoflurane so với chúng tôi là 20 và 19). Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng lớn hơn (55 và 52 so với 37 và 36). Hơn nữa Bonnin dùng sevoflurane nồng độ khỡi mê 4% và tăng lên 1% sau 2 phút còn chúng tôi là 5% và tăng lên 1% sau 5 nhịp thở. Thời gian từ khi bệnh nhân mất ý thức cho đến khi đặt NKQ (4,5 phút) cũng lâu hơn do chờ TOF về không đáp ứng.
So sánh sự thay đổi nhịp tim lúc khởi mê giữa hai nhóm
Theo kết quả bảng 3.9 cho thấy:
- Nhóm propoflol TCI: Nhịp tim giữa thời điểm tr−ớc khởi mê, khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phút khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05.
Các thời điểm tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phút, nhịp tim giảm so với tr−ớc khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc sau khi đặt NKQ 5 phút (giảm 8,96%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nhóm sevoflurane: Nhịp tim giữa thời điểm tr−ớc khởi mê, khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phút khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Các thời điểm tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phút, nhịp tim giảm so với tr−ớc khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc tr−ớc khi đặt NKQ (giảm 14,40%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- So sánh nhịp tim ở cùng thời điểm giữa hai nhóm: Các thời điểm tr−ớc khi khởi mê, khởi mê, tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút, nhịp tim của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Gilles Godet nghiên cứu trên 45 bệnh nhân tuổi trung bình 71 - 72 tuổi để so sánh chất l−ợng gây mê và hồi tỉnh giữa propofol TCI với sevoflurane ở bệnh nhân phẫu thuật động mạch cảnh. Trong nghiên cứu này bệnh nhân đ−ợc chia làm hai nhóm: Nhóm sevoflurane (n = 15) đ−ợc khởi mê bằng sevoflurane nồng độ 8%, nhóm propofol TCI (n = 15) đ−ợc khởi mê bằng propofol TCI liều 3 mcg/kg và duy trì thở tự nhiên. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng mạch chậm < 40 lần/phút, kéo dài > 1phút trong quá trình khởi mê ở nhóm sevoflurane lớn hơn ở nhóm propofol TCI với P < 0,05 [34]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả không đề cập đến mức độ % giảm nhịp tim so với nhịp tim nền giữa hai nhóm.
D. Péan nghiên cứu trên 78 bệnh nhân tuổi từ 18 – 80 tuổi để đặt NKQ nội soi d−ới thở tự nhiên. Các bệnh nhân này đ−ợc khởi mê bằng S nồng độ 8% hoặc P TCI liều 6 mcg/ml. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim < 20% so với nhịp tim nền trong quá trình khởi mê ở nhóm propofol TCI và nhóm sevoflurane khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (0% so với 3%) [46].
Nh− vậy, cả sevoflurane và propofol TCI đều làm giảm nhịp tim lúc khởi mê một cách đáng kể, nh−ng ở mức < 20% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
4.4. nhu cầu thuốc gi∙n cơ của bệnh nhân trong mổ
Tác dụng của thuốc giãn cơ có thể thay đổi do t−ơng tác với các thuốc khác. Các thuốc mê họ halogen đều làm tăng hiệu lực và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu đều đ−ợc tiêm vecuronium khởi mê liều 0,08 mg/kg và tiêm nhắc lại 1/2 liều khỡi mê khi TOF xuất hiện 2 đáp ứng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc trình bày ở bảng 3.11, 3.12, 3.13. Trong đó chúng tôi so sánh thời gian khởi phát, thời gian tiêm nhắc lại và liều l−ợng thuốc giãn cơ dùng trong mổ giữa hai nhóm.
- Kết quả bảng 3.11 cho thấy: Liều thuốc giãn cơ vecuronium để đặt NKQ ở hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05. Tổng liều thuốc giãn cơ nhắc lại trong mổ và tổng liều thuốc giãn cơ cho cả cuộc mổ ở nhóm propofol TCI cao hơn nhóm sevoflurane. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,09. Tuy nhiên theo chúng tôi nếu nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, sự khác biệt này rất có thể là đáng kể.
Tuy nhiên, liều thuốc giãn cơ tiêm nhắc lại trong mổ tính theo cân nặng và thời gian ở nhóm popofol TCI là 0,035 ± 0,006 mg/kg/h cao hơn nhóm sevoflurane là 0,027 ± 0,008 mg/kg/h một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này phù hợp với những kết luận của nhiều nghiên cứu: Thuốc mê sevoflurane có tác dụng làm tăng hiệu lực và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực do đó làm giảm nhu cầu thuốc giãn cơ duy trì trong mổ.
- Kết quả bảng 3.12 cho thấy: thời gian trung bình từ khi tiêm thuốc giãn cơ cho đến khi đặt NKQ ở nhóm propofol TCI ngắn hơn so với nhóm sevoflurane không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian trung bình giữa các lần tiêm thuốc giãn cơ (lần thứ 1 đến lần thứ 2 và lần thứ 2 đến lần thứ 3) ở nhóm sevoflurane (48,67 ± 9,19 phút và 50,56 ± 7,25 phút) kéo dài hơn so với nhóm propofol TCI (34,80 ± 5,49 phút và 36,87 ± 7,53 phút) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nh− vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sevoflurane làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực do đó kéo dài thời gian giữa các lần tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ.
- Kết quả bảng 3.13 cho thấy: tình trạng phàn nàn của phẫu thuật viên về hiện t−ợng cứng bụng trong mổ ở nhóm propofol TCI cao hơn nhóm sevoflurane không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [6 bệnh nhân (20%) so với 3 bệnh nhân (10%)]
- Theo nghiên cứu của T. Suzuki và cộng sự nghiên cứu sự gia tăng tác dụng giãn cơ của vecuronium đối với gây mê bằng sevoflurane và propofol thấy: thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ cho đến khi đặt NKQ ở hai nhóm propofol và sevoflurane khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian giữa các lần tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ ở nhóm sevoflurane dài hơn ở nhóm propofol với p < 0,05 [54].
- Theo nghiên cứu của Darrell M. Lowry và cộng sự [22], nghiên cứu so sánh ảnh h−ởng của propofol và sevoflurane 1,5 MAC đối với rocuronium liều duy nhất thấy: liều ED50 và ED90 ở nhóm propofol [183 (129-175) mcg/kg và 398 (136-502) mcg/kg] cao hơn nhóm sevoflurrane [142 (129-157) mcg/kg và 265 (233-301) mcg/kg] với p < 0,05. Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ cho đến khi TOF không còn đáp ứng ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 ( nhóm sevoflurrane là 0,9 ± 0,16 phút, nhóm propofol là 1,02 ± (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
0,15 phút). Thời gian phục hồi 90% (T1) ở nhóm propofol ngắn hơn nhóm sevoflurrane (55 ± 19,4 phút so với 83 ± 29,3 phút) với p < 0,05.
- Theo nghiên cứu của Bock M và cộng sự [13], nghiên cứu trên 84 bệnh nhân dùng sevoflurane 1,25 MAC hoặc propofol thấy: giảm liều ED50 và ED90 của rocuronium ở nhóm sevoflurane (121 ± 28 mcg/kg và 289 ± 28 mcg/kg) so với nhóm Propofol (169 ± 41 mcg/kg và 358 ± 62 mcg/kg) với p < 0,05. Sau 120 phút truyền liên tục, liều để duy trì ổn định 90% – 95% phong bế ở nhóm propofol là 9 ± 1,9 mcg/kg/phút cao hơn nhóm sevoflurane 6,1 ± 2,0 mcg/kg/phút với p < 0,05. (liều l−ợng rocuronium truyền giảm 30% - 40% ở nhóm sevoflurane so sánh với nhóm propofol).
- Darryl W. Lowry ffarcsi và cộng sự [23] nghiên cứu hiệu lực và thời gian tác dụng của thuốc mivacurium thấy: giảm liều EDD50 và ED90 của mivacurium ở nhóm sevoflurane [42 (35-51) mcg/kg và 89 (72-110) mcg/kg] so với nhóm propofol [52 (45-60) mcg/kg và 95 (81-112) mcg/kg] với p < 0,05. Thời gian phục hồi 25% và 90% chiều cao kích thích đơn ở nhóm propofol cũng ngắn hơn nhóm sevoflurane [18 ± 4,1 phút và 28 ± 5,8 phút so với 20 ± 4,5 phút và 33 ± 8,8 phút] với p < 0,05.
Nh− vậy các nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài đều xác nhận sevoflurane có tác dụng hiệp đồng với thuốc giãn cơ: kéo dài thời gian tác dụng và tăng tác dụng với so propofol. Tuy nhiên propofol trong các nghiên cứu này đều đ−ợc dùng bằng ph−ơng pháp truyền liên tục (TIVA), mà ở thời điểm này propofol TCI ch−a đ−ợc đ−a vào sử dụng.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy: thuốc mê sevoflurane làm tăng hiệu lực và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực do đó làm kéo dài thời gian giữa các lần tiêm nhắc lại và giảm liều thuốc giãn cơ duy trì trong mổ so với propofol TCI. Do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 30 bệnh nhân mỗi nhóm và cuộc mổ có khi chỉ kéo dài 1,5 –
2 giờ nên một số bệnh nhân không còn thời gian để nhắc lại thuốc giãn cơ trong mổ do đó tổng liều thuốc giãn cơ nhắc lại trong mổ và tổng liều cho cả cuộc mổ giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt này sẽ rõ hơn nếu cuộc mổ kéo dài hơn hoặc với số l−ợng bệnh nhân nghiên cứu lớn hơn. Tuy nhiên tổng liều duy trì trong mổ tính theo cân nặng và thời gian ở nhóm sevoflurane (0,027 ± 0,008 mg/kg/h) vẫn thấp hơn nhóm propofol TCI (0,035 ± 0,006 mg/kg/h) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Mặc dù TOF vẫn ở mức nhỏ hơn hai đáp ứng song sự phàn nàn của phẫu thuật viên về tình trạng cứng bụng trong mổ vẫn tồn tại ở cả hai nhóm và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.5. tồn d− gi∙n cơ sau mổ
Mức độ tồn d− giãn cơ sau mổ bị ảnh h−ởng của nhiều yếu tố nh− suy giảm chức năng gan, thận, loại thuốc giãn cơ, cách cho thuốc giãn cơ, thời gian mổ, thuốc giải giãn cơ, loại thuốc mê cũng nh− việc sử dụng monitoring giãn cơ trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đ−ợc khởi mê, duy trì mê bằng propofol TCI hoặc sevoflurane và sử dụng thuốc giãn cơ vecuronium theo chỉ dẫn của máy đo độ giãn cơ TOF-Watch.
4.5.1. Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến khi kết thúc cuộc mổ, TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9. cuộc mổ, TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9.
Theo kết quả bảng 3.14, 3.15 cho thấy: mặc dù thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ vecuronium lần cuối cho đến khi kết thúc cuộc mổ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nh−ng thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ cho đến khi chỉ số TOF ≥ 0,7 và TOF ≥ 0,9 ở nhóm propofol TCI ngắn hơn nhóm sevoflurane (12,33 ± 8,17 phút và 23,0 ± 10,05 phút so với 20,90 ± 10,34 phút và 32,0 ± 13,17 phút). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 và p < 0,05.
Theo nghiên cứu của Darryl W. Lowry ffarcsi và cộng sự [23] cho thấy: thời gian phục hồi chỉ số TOF = 0.8 của thuốc giãn cơ mivacurium ở nhóm sevoflurane dài hơn ở nhóm propofol (40 ± 10 phút so với 29 ± 5,5 phút) với p < 0,05.
Darrell M. Lowry và cộng sự [22] nghiên cứu so sánh ảnh h−ởng của propofol và sevoflurane 1,5 MAC đối với rocuronium liều duy nhất thấy: thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ cho đến khi chỉ số TOF = 0,8 ở nhóm sevoflurrane (103 ± 30,7 phút) dài hơn nhóm propofol (62 ± 21,1 phút) với p < 0,01.
Theo nghiên cứu của T. Suzuki và cộng [54] cho thấy: thời gian phục hồi từ T1/T0 = 25% đến T4/T1 = 0,7 sau liều vecuronium cuối cùng ở nhóm sevoflurane (42,7 ± 16,4 phút) dài hơn ở nhóm propofol (26,6 ± 9,8 phút) với p < 0,05.
Nh− vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sevoflurane làm thời gian phục hồi co cơ sau khi dùng thuốc giãn cơ vecuronium kéo dài hơn so với propofol TCI. Do thuốc mê sevoflurane thuộc dòng họ halogen có tác dụng làm kéo dài đáng kể thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực trong khi thuốc mê propofol ít có tác dụng này
4.5.2. Tỷ lệ tồn d− giãn cơ sau mổ
Chúng tôi lấy thời điểm ngay khi kết thúc cuộc mổ và thời điểm sau khi kết thúc cuộc mổ 10 phút (tại phòng hồi tỉnh) để đánh giá tỷ lệ tồn d− giãn cơ sau mổ.
Theo kết quả bảng 3.16 cho thấy: ngay khi kết thúc cuộc mổ, tỷ lệ %