21 70,00 28 93,33 < 0,05 Liều neostigmine
(mcg/kg)
21,56 ± 3,82 25,05 ± 5,28 < 0,05
* Nhận xét:
- Tỷ lệ % bệnh nhân phải giải giãn cơ ở nhóm S (93,33%) cao hơn nhóm P TCI (70%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Liều neostigmine ở nhóm S (25,05 ± 5,28 mcg/kg) cao hơn nhóm P TCI (21,56 ± 3,82 mcg/kg) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.6. một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê
Bảng 3.18. So sánh một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê trong quá trình hồi tỉnh và điểm hồi tỉnh Aldrete < 10đ giữa hai nhóm
Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm S (n = 30) Phiền nạn
n % n % p
Rét run 2 6,67 7 23,33 > 0,05
Nôn- Buồn nôn 0 0,00 2 6,67 > 0,05
Kích thích 4 13,33 11 36,67 < 0,05
Aldrete <10 đ 0 0,00 0 0,00
* Nhận xét:
- ở giai đoạn hồi tỉnh, tỷ lệ % bệnh nhân có rét run sau mổ ở nhóm S (23,33%) cao hơn nhóm P TCI (6,67%) không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Mặc dù tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc chống nôn, song nhóm S vẫn còn 6,67% bệnh nhân có nôn hoặc buồn nôn sau mổ, còn nhóm P TCI là 0%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Trong quá trình hồi tỉnh nhóm S có 11 bệnh nhân có kích thích (chiếm tỷ lệ 36,67%) cao hơn nhóm P TCI là 4 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 13,33%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
Tác dụng của các thuốc mê, giảm đau và thuốc giãn cơ trên các cá thể là khác nhau. Có nhiều yếu tố ảnh h−ởng đến d−ợc động học của thuốc làm biến đổi mối t−ơng quan giữa liều - đáp ứng - thời gian tác dụng nh− tuổi, giới, tạng ng−ời (gầy, béo), tình trạng bệnh và bệnh kèm theo…
4.1.1. Tuổi
Hệ số đào thải huyết t−ơng của các thuốc giãn cơ dài ở ng−ời trẻ cao hơn ng−ời già. Thời gian khởi phát tác dụng và thời gian hồi phục ở ng−ời già dài hơn ng−ời trẻ. Matteo R.S thấy rằng thời gian hồi phục tới 90% T1 với rocuronium là 50 phút ở ng−ời trẻ và 80 phút ở ng−ời cao tuổi [43] Zhang Y.M cũng chỉ ra rằng liều để đạt đ−ợc tác dụng t−ơng đ−ơng ở ng−ời trẻ cao hơn ng−ời già [63].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn đối t−ợng bệnh nhân trong lứa tuổi từ 18 - 70 tuổi. Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi trung niên, tuổi trung bình nhóm propofol TCI là 55,07 ± 10,15 tuổi và nhóm sevoflurane là 52,87 ± 10,24 tuổi. Kết quả bảng 3.1 cho thấy không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm propofol TCI và sevoflurane với p > 0,05.
4.1.2. Giới
Có ít dữ liệu cho thấy ảnh h−ởng của giới đến d−ợc động học của thuốc mê đặc biệt là thuốc giãn cơ. Tuy nhiên nghiên cứu của Tong S.Y chỉ ra thời gian tác dụng lâm sàng của rocuronium ở nữ lớn hơn nam (18,5 phút so với 12,5 phút) nh−ng thời gian hồi phục 25% - 75% T1 thì nh− nhau (12,2 phút và
14,2 phút) [58]. Nghiên cứu của Zang Y.M với atracurium cho thấy đ−ờng biểu diễn liều tác dụng ở nữ chuyển sang trái so với nam [63]. Nghĩa là với một liều l−ợng nh− nhau thì mức phong bế đạt đ−ợc ở nữ cao hơn ở nam.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam, nữ ở nhóm propofol TCI là 60% nam và 40% nữ, ở nhóm sevoflurane là 67% nam và 33% nữ. Sự khác biệt về phân bố giới tính giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.1.3. Cân nặng, chiều cao, ASA và tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân tr−ớc mổ nhân tr−ớc mổ
Mặc dù việc tính liều thuốc theo diện tích cơ thể thì khoa học hơn, song việc tính liều thuốc theo cân nặng lại dễ dàng và thông dụng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng cân nặng làm cơ sở để tính liều l−ợng các thuốc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo kết quả bảng 3.1 cho thấy không có sự khác biệt về cân nặng và chiều cao trung bình của bệnh nhân giữa hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05. Chiều cao trung bình của bệnh nhân ở hai nhóm propofol TCI và sevoflurane (159,80 ± 7,76 cm và 161,27 ± 6,92 cm), cân nặng trung bình của bệnh nhân ở hai nhóm t−ơng ứng là 52,07 ± 5,62 kg và 52,04 ± 6,35 kg. Không có bệnh nhân nào thiếu hoặc thừa > 30% trọng l−ợng lý t−ởng.
Theo kết quả bảng 3.2, 3.4: Đặc điểm ASA của bệnh nhân tr−ớc mổ giữa hai nhóm là nh− nhau. Tình trạng bệnh kèm theo của hai nhóm chủ yếu là bệnh cao huyết áp đã đ−ợc điều trị ổn định và bệnh đái đ−ờng, hô hấp ở mức độ nhẹ nên không ảnh h−ởng đến kết quả nghiên cứu.
4.1.4. Phân bố loại bệnh lý phẫu thuật
Nhu cầu thuốc giãn cơ và tình trạng tồn d− giãn cơ sau mổ có thể thay đổi theo loại bệnh lý phẫu thuật. Các phẫu thuật gan mật và tiết niệu có thể làm ảnh h−ởng đến chức năng gan, thận do đó làm ảnh h−ởng đến chuyển hoá
và thải trừ của thuốc giãn cơ. Các phẫu thuật tầng trên ổ bụng th−ờng đòi hỏi mức độ giãn cơ nhiều hơn các phẫu thuật tầng d−ới ổ bụng.
Theo kết quả bảng 3.3 cho thấy tình trạng phân bố loại bệnh lý phẫu thuật ở hai nhóm là nh− nhau. Bệnh lý phẫu thuật ở hai nhóm chủ yếu là phẫu thuật dạ dày và đại tràng chiếm tỷ lệ 16,67% và 50% ở nhóm propofol TCI, 30% và 40% ở nhóm sevoflurane. Các phẫu thuật gan mật, tiết niệu chỉ chiếm tỷ lệ 26% và chỉ là can thiệp nhẹ nên không ảnh h−ởng đến chức năng của các cơ quan này.
Sự thuần khiết về phân bố bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm t−ơng đ−ơng nhau giúp cho kết quả nghiên cứu so sánh nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn d− giãn cơ sau mổ giữa hai ph−ơng pháp gây mê đ−ợc khách quan hơn.
4.2. Một số đặc điểm của gây mê vμ phẫu thuật
4.2.1. Thời gian mổ, thời gian gây mê và liều l−ợng thuốc fentanyl dùng trong mổ trong mổ
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 5.3 cho thấy thời gian mổ ở nhóm propofol TCI (162,0 ± 45,0 phút) không khác biệt so với nhóm sevoflurane (170,17 ± 61,24 phút) với p > 0,05. Thời gian gây mê ở nhóm propofol TCI là 182,83 ± 52,05 phút, nhóm sevoflurane là 193,67 ± 59,48 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian mổ và thời gian gây mê kéo dài sẽ làm tăng liều l−ợng và kéo dài thời gian sử dụng thuốc giãn cơ. Thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực tăng lên theo liều sử dụng, mức độ tồn d− giãn cơ cũng chịu ảnh h−ởng của liều dùng và thời gian. Mặt khác thời gian mổ kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ mất máu, rối loạn n−ớc điện giải và hạ nhiệt độ trong mổ.
Baillard C so sánh t−ơng quan giữa mức độ TDGC với liều và thời gian ở bệnh nhân dùng vecuronium thấy: nhóm còn TDGC (TOF < 0,7) có tổng
liều (7,7 ± 3,6 mg) cao hơn nhóm có TOF > 0,7 (6,2 ± 2,7 mg) và thời gian từ liều giãn cơ cuối đến khi đo TOF ngắn hơn ở nhóm còn TDGC so với nhóm có TOF > 0,7 (117 ± 70 phút so với 131 ± 80 phút) với p < 0,05 [11].
Boylan J.F và Tobin E (2002) nghiên cứu với atracurium cũng cho kết quả t−ơng tự. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân còn TDGC (TOF < 0,7) khi rút ống NKQ có thời gian mổ ngắn hơn so với các bệnh nhân không còn TDGC (59 phút so với 103 phút) và liều thuốc giãn cơ ở nhóm có TOF < 0,7 là 11 mcg/kg/phút cao hơn so với 6 mcg/kg/phút ở nhóm có TOF > 0,7 [15].
Nh− vậy với cùng một thời gian mổ, thời gian gây mê nh− nhau thì việc so sánh nhu cầu thuốc giãn cơ trong mổ và tình trạng TDGC giữa hai ph−ơng pháp gây mê đ−ợc chính xác hơn.
Tác dụng của thuốc giãn cơ ít bị ảnh h−ởng bởi thuốc giảm đau fentanyl. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy liều l−ợng thuốc fentanyl dùng trong mổ của hai nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.2.2. Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnh trong mổ trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc điều chỉnh điện giải tr−ớc mổ. Trong mổ chúng tôi duy trì mạch > 50 lần/phút, huyết áp trong khoảng ± 20% huyết áp nền của bệnh nhân, nhiệt độ > 35,50C, Hematorit > 27% và không để bệnh nhân tỉnh trong mổ.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 cho thấy ở cả hai nhóm không có bệnh nhân nào có hạ nhiệt độ < 35,50C và tỉnh trong mổ. Tình trạng mạch chậm < 50 lần/phút, huyết áp ngoài khoảng ± 20% huyết áp nền của bệnh nhân kéo dài > 5 phút cũng không xẩy ra. Trong mổ nhóm propofol TCI có 1 bệnh nhân có hematorit < 30% chiếm tỷ lệ 3,33%, nhóm sevoflurane có 3
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,0%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Tất cả các bệnh nhân này đều đ−ợc truyền máu để duy trì hematorit > 30% ngay khi có máu nên ít ảnh h−ởng đến kết quả nghiên cứu.
4.3. diển biến của khởi mê
4.3.1. So sánh điều kiện đặt NKQ giữa hai nhóm
Trong quá trình khởi mê, d−ới tác dụng của thuốc mê, thuốc giảm đau dòng họ Morphin làm bệnh nhân mất ý thức và mất các phản xạ chống đối lại với các tác nhân kích thích từ bên ngoài tác động vào cơ thể. Đặc biệt là thuốc giãn cơ làm giãn các cơ vùng hàm mặt, cơ vùng hầu họng làm các cơ này giãn ra và làm mất phản xạ bảo vệ đ−ờng thở đối với sự xuất hiện của l−ỡi đèn đặt NKQ và ống NKQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc khởi mê bằng propofol TCI hoặc sevoflurane, fentanyl kết hợp với một loại thuốc giãn cơ vecuronium liều 0,08 mg/kg và tiến hành đặt NKQ khi TOF không còn đáp ứng. Chúng tôi đánh giá điều kiện đặt NKQ theo tiêu chuẩn của Golberg.
Theo kết quả trình bày ở bảng 3.7 cho thấy: ở nhóm propofol TCI có 23 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 76,67% có điều kiện đặt NKQ rất tốt, trong khi ở nhóm sevoflurane có 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 60% có điều kiện đặt NKQ rất tốt. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ bệnh nhân có điều kiện đặt NKQ tốt và chấp nhận ở nhóm propofol TCI thấp hơn nhóm sevoflurane không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (20,0% và 3,33% so với 26,67% và 13,33%). Cả hai nhóm không có bệnh nhân nào có điều kiện đặt NKQ kém.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khởi mê bằng propofol TCI hoặc sevoflurane có sử dụng thuốc giãn cơ thì điều kiện đặt NKQ ở hai ph−ơng pháp khởi mê này khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Gilles Godet nghiên cứu trên 30 bệnh nhân ở độ tuổi trung bình 71 - 72 tuổi để so sánh chất l−ợng gây mê và hồi tỉnh giữa propofol TCI với sevoflurane ở bệnh nhân phẫu thuật động mạch cảnh. Trong nghiên cứu này bệnh nhân đ−ợc chia làm hai nhóm: Nhóm sevoflurane (n = 15) đ−ợc khởi mê bằng sevoflurane nồng độ 8% và duy trì thở tự nhiên, chỉ cho atracurium liều 0,5 mg/kg khi cơ thanh môn đóng. Nhóm propofol TCI (n = 15) đ−ợc khởi mê bằng propofol TCI liều 3 mcg/ml, tiêm atracurium liều 0,5 mg/kg khi bệnh nhân mất ý thức. Kết quả: Nhóm sevoflurane có điều kiện đặt NKQ kém hơn nhóm propofol TCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 mặc dù thời gian đặt NKQ ở nhóm sevoflurane nhanh hơn ở nhóm propofol TCI (số bệnh nhân có cơ thanh môn đóng, ho, co thắt thanh quản và cử động ở nhóm sevoflurane là 13, 6, 5, 4, còn ở nhóm propofol TCI là 5, 1, 0, 1) [34].
D. Péan nghiên trên 78 bệnh nhân tuổi từ 18 - 80 tuổi để đặt NKQ nội soi d−ới thở tự nhiên. Các bệnh nhân này đ−ợc khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol TCI kết hợp với gây tê qua màng giáp nhẫn nên không sử dụng thuốc giãn cơ. Kết quả: Điều kiện đặt NKQ ở nhóm propofol TCI kém hơn ở nhóm sevoflurane không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. (tỷ lệ bệnh nhân có cơ thanh môn đóng, ho và cử động trong quá trình nội soi đặt NKQ ở nhóm propofol TCI là 15%, 74% và 67%, ở nhóm sevoflurane là 8%, 54%, và 62%) [46].
4.3.2. So sánh sự thay đổi huyết động lúc khởi mê giữa hai nhóm
Cả hai loại thuốc mê propofol và sevoflurane đều có tác dụng ức chế tim mạch nh−: ức chế tính co bóp cơ tim, giảm sức cản mạch máu toàn thân do đó làm chậm nhịp tim và giảm huyết áp động mạch. Tuy nhiên mức độ ảnh h−ởng của hai thuốc mê lên tim mạch là khác nhau. Đối với propofol mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều l−ợng và tốc độ tiêm, còn đối sevoflurane mức độ tụt huyết áp lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc mê. Trong một công trình
nghiên cứu trên ng−ời tình nguyện, khi tăng nồng độ sevoflurane làm giảm huyết áp trung bình mà không có sự thay đổi nhịp tim [1]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi huyết áp động mạch và nhịp tim theo ph−ơng pháp không xâm lấn trên monitoring. Các thông số huyết áp và nhịp tim đ−ợc nghi lại ở các thời điểm: tr−ớc khởi mê 3 phút (huyết áp và mạch nền), khởi mê (lúc bệnh nhân mất ý thức), tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút. Đó là những thời điểm có nhiều thay đổi nhất do có những tác nhân kích thích tác động vào bệnh nhân. Chúng tôi lấy tiêu chuẩn huyết áp ổn định là ± 20% so với huyết áp nền.
So sánh sự thay đổi huyết áp động mạch trung bình lúc khởi mê giữa hai nhóm
Theo kết quả bảng 3.8 cho thấy:
- Nhóm propofol TCI: HATB giữa thời điểm tr−ớc khởi mê, khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phút khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Các thời điểm tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phút, HATB giảm so với tr−ớc khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc tr−ớc khi đặt NKQ (giảm 19,97%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Nhóm sevoflurane: HATB giữa các thời điểm khởi mê, tr−ớc khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút, HATB giảm so với tr−ớc khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc tr−ớc khi đặt NKQ (giảm 34,01%). Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
- So sánh HATB ở cùng thời điểm giữa hai nhóm: Tr−ớc khi khởi mê, khởi mê, sau khi đặt NKQ 1 phút và sau khi đặt NKQ 5 phút, HATB của hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05. Tr−ớc khi đặt NKQ, HATB ở nhóm sevoflurane giảm nhiều hơn nhóm propofol TCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (giảm 34,01% so với giảm 19,97%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sevoflurane dùng để khởi mê ở ng−ời lớn gây tụt huyết áp nhiều hơn đáng kể so với sử dụng propofol TCI.
Theo Bonnin và cộng sự nghiên cứu trên 52 bệnh nhân tuổi 18 - 65 để nội soi đặt NKQ. Trong nghiên cứu này bệnh nhân đ−ợc chia thành hai nhóm khởi mê bằng propofol TCI liều 4 mcg/ml và sevoflurane nồng độ 4%. Tăng liều propofol TCI lên 1 mcg/ml và sevoflurane lên 1% sau mỗi 2 phút cho đến khi không còn phản ứng với động tác mở hàm. Tác giả đã kết luận rằng: Huyết áp động mạch ở nhóm sevoflurane giảm nhiều hơn nhóm propofol TCI (23 ± 19 mmHg so với 10 ± 12 mmHg) có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 [14].
Theo Trần Nguyên Quang: Khởi mê bằng S 8% cho trẻ em để đặt mask thanh quản gây tụt huyết áp 15,2% so với huyết áp nền với p < 0,05 [6].
Nh− vây, kết quả so sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trong quá trình khởi mê của chúng tôi giống với các tác giả khác. Tuy nhiên mức độ tụt