1.2.3.1. Định nghĩa
Ta biết rằng cơ chỉ liệt hoàn toàn khi 90% ổ cảm thụ bị phong bế. Trong quá trình hồi phục sau gây mê và dùng thuốc giãn cơ, các cơ đã hoạt động trở lại nh−ng vẫn còn liệt một phần. Đó là tác dụng giãn cơ tồn d−. Tr−ớc đây, từ những năm 1970 chỉ số TOF > 0,7 đ−ợc coi là hết tác dụng giãn cơ. Ngày nay ng−ời ta thừa nhận mức TOF > 0,9 mới đ−ợc coi là hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ [8], [12]. Kopman AF nghiên cứu trên ng−ời tình nguyện thấy khi chỉ số TOF < 0,9 thì bệnh nhân còn nhìn đôi, khó nói, khó nuốt, mặc dù khi chỉ số TOF < 0,7 không có ng−ời nào cần hỗ trợ hô hấp và SpO2 vẫn luôn > 96% với khí trời [39].
1.2.3.2. Nguy cơ từ tồn d− gi∙n cơ
Tác hại của TDGC là một nguy cơ cho hô hấp của bệnh nhân theo nhiều cách khác nhau, giãn cơ có thể phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung
−ơng họ mocphin gây ngừng thở ở giai đoạn thoát mê. Mặc dù thể tích khí l−u thông vẫn bình th−ờng ngay cả khi 80% ổ cảm thụ còn gắn thuốc giãn cơ nh−ng bệnh nhân ở t− thế nằm ngửa, cơ thanh hầu tr−ớc rất nhạy cảm với thuốc giãn cơ còn bị tụt ra sau góp phần làm tắc đ−ờng hô hấp trên ở nhiều mức độ [27]. Hơn nữa TDGC làm giảm đáp ứng hô hấp với thiếu oxy [31], do đó góp phần làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu do tắc nghẽn hô hấp bởi TDGC. Hiện t−ợng này đ−ợc giải thích là do giảm nhạy cảm của các receptor hoá học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh gây ra bởi sự phong bế các receptor cholinergic. Ưu thán cũng không thấy trên lâm sàng vì khi thể tích khí l−u thông giảm thì đ−ợc bù trừ tăng tần số thở [7], [12].
Các nghiên cứu của Eriksson L. [32], Pavlin E. [45] và Sundman E. [53] đã chỉ ra rằng: khi chỉ số TOF < 0,9, chức năng của các cơ bảo vệ đ−ờng hô hấp trên còn ch−a hồi phục hoàn toàn, do đó bệnh nhân còn nguy cơ bị viêm phổi do hít dịch tiêu hoá.
Viby- Moyensen J. cũng chứng minh rằng cùng với các yếu tố tuổi già, thời gian mổ dài, loại phẫu thuật bụng thì TDGC do pancuronium gây nên là một trong các yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi trong 6 ngày sau mổ [59].
Thêm nữa, TDGC còn làm kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, đồng nghĩa với việc tăng chi phí điều trị, đồng thời cũng làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc đối kháng và kèm theo là tăng tỷ lệ buồn nôn, nôn sau mổ.
1.2.3.3. Mức độ tồn d− gi∙n cơ và các yếu tố ảnh h−ởng
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy TDGC sau mổ là rất phổ biến ngay cả với các thuốc giãn cơ tác dụng trung bình. Cheong M.A điều tra trên 602 bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh thấy tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7) là 24,7% với
vecuronium, mặc dù có giải giãn cơ bằng pyridostigmine liều 10 – 20 mg [20]. Khi không có giải giãn cơ thì tỷ lệ đó đã tăng lên đến 42% [47].
Có nhiều yếu tố làm ảnh h−ởng đến tỷ lệ tồn d− giãn cơ sau mổ:
- Loại thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng dài có tỷ lệ tồn d− giãn cơ cao hơn thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng trung bình. Theo Hoàng Quốc Khái: Tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7 và TOF < 0,9) ở phòng hồi tỉnh của thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng dài là 97,3% và 100%, còn thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng trung bình chỉ 46% và 78,9% [2].
- Cách cho thuốc giãn cơ trong mổ: Dash A thử nghiệm với vecuronium thấy 24% bệnh nhân đ−ợc truyền liên tục và chỉ 2% bệnh nhân nhận liều bolus có TOF < 0,7 ở phòng hồi tỉnh [24].
- Thời gian mổ: Thời gian mổ và thời gian gây mê kéo dài sẽ làm tăng liều l−ợng và kéo dài thời gian sử dụng thuốc giãn cơ. Mức độ tồn d−
giãn cơ sau mổ cũng chịu ảnh h−ởng của liều dùng và thời gian. Boylan J.F và Tobin E (2002) [15] nghiên cứu tỷ lệ TDGC của atracurium. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân còn TDGC (TOF < 0,7) khi rút ống NKQ có thời gian mổ ngắn hơn so với các bệnh nhân không còn TDGC (59 phút so với 103 phút) và liều thuốc giãn cơ ở nhóm có TOF < 0,7 là 11 mcg/kg/phút cao hơn so với 6 mcg/kg/phút ở nhóm có TOF > 0,7. Đối với những bệnh nhân mổ ngắn, dù dùng thuốc giãn cơ tác dụng trung bình, có nhiều nguy cơ rút NKQ sớm không thoả đáng.
- Ng−ời cao tuổi: Chức năng gan, thận suy giảm làm giảm chuyển hoá và thải trừ thuốc dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng của thuốc [4].
- Dùng monitor trong mổ: Sử dụng monitoring giãn cơ để theo dõi và chỉ dẫn sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ cũng làm giảm tỷ lệ TDGC sau mổ.
1.2.3.4. Chẩn đoán tồn d− gi∙n cơ
1.2.3.4.1. Chẩn đoán tồn d− giãn cơ bằng các nghiệm pháp lâm sàng
Đã có nhiều nghiệm pháp lâm sàng đ−ợc áp dụng để đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh cơ sau mổ:
- Mở mắt to - Thè l−ỡi - Nắm chặt tay
- Nâng đầu và giữ 5 giây - Nâng chân và giữ 5 giây.
Tuy nhiên các nghiên cứu đều đi đến kết luận là không có một nghiệm pháp lâm sàng đơn giản nào đủ tin cậy để khẳng định là không còn giãn cơ [12].
1.2.3.4.2. Chẩn đoán tồn d− giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh-cơ
* Nguyên lý: Tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi tác nhân hoá học hay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng khử cực màng tế bào và có một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Trong lúc gây mê, thần kinh vẫn có thể đáp ứng kích thích điện và đó là cơ sở cho việc theo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh.
- Kích thích chuỗi bốn (TOF: train-of-four) [4].
Dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2Hz với chu kỳ 10 - 12 giây. Lúc ch−a dùng giãn cơ giá trị 4 đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỷ lệ TOF (T4/T1 = 1) có nghĩa là mức phong bế là 0%. Tuỳ theo độ giãn cơ mà các đáp ứng mất dần từ T4 đến T1. Mức độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất.
Thể hiện mức độ phục hồi theo chiều ng−ợc lại: Khi bất đầu xuắt hiện T1 biểu hiện giá trị phục hồi co cơ 10%, khi thêm T2 có giá trị phục hồi co cơ
từ 10 - 20%, khi thêm T3 giá trị phục hồi co cơ từ 20 - 25%. Hiện nay T4/T1 > 90% mới đ−ợc coi là loại bỏ hoàn toàn tác dụng giãn cơ.
* Yếu tố ảnh h−ởng đến kết quả đo chỉ số TOF:
- Hạ nhiệt độ ngoại biên có thể làm tăng mức phong bế.
- Mặt khác nếu thần kinh bị tổn th−ơng thì có khuynh h−ớng đánh giá thấp hơn mức phong bế thực tế.
- Bệnh nhân chống đối lại khi đo TOF (khi bệnh nhân tỉnh).
- Thực tế lâm sàng nếu chúng ta cố định tay đo TOF quá chặt hoặc quá lỏng đều ảnh h−ởng đến kết quả đo chỉ số TOF.
