b) Kiến thức về bệnh lao:
4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng cộng đồng đối với nhóm nghiện chích ma túy
nghiện chích ma túy
Đây là một trong những nghiên cứu can thiệp cộng đồng so sánh trước và sau khi can thiệp trên nhóm nghiện chích ma túy, không có nhóm chứng với hai tình trạng bệnh lý HIV/AIDS và bệnh lao. Lần đầu tiên nghiên cứu ở Đắk Lắk nói riêng và các tỉnh Tây Nguyên nói chung. Tuy nhiên ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về lao trên người nhiễm HIV/AIDS và người đã bị bệnh lao nghiên cứu về HIV/AIDS, ít có nghiên cứu chuyên biệt trên nhóm nghiện chích ma túy. Nghiên cứu này dựa trên can thiệp cộng đồng bao gồm: Sự huy động các nguồn lực sẵn có của địa phương, tận dụng mạng lưới y tế cộng đồng, các dịch vụ chuyên biệt cho HIV/AIDS và bệnh lao, bên cạnh có sự hợp tác tích cực, hiệu quả của nhóm đồng đẳng viên, người có cùng cảnh ngộ, cùng lối sống và có môi trường sống tương tự nhau. Với sự tác động các can thiệp vào đối tượng NCMT, nhằm nâng cao nhận thức hiểu biết, thái độ tích cực của nhóm nghiện chích ma túy đối với HIV và bệnh lao. Từ đó thay đổi những hành vi và lối sống có lợi cho sức khỏe của chính bản thận họ cùng với những người có cùng cảnh ngộ, môi trường như họ (nhóm nghiện chích
ma túy và người nhiễm HIV) nhóm đồng đẳng hành động một cách tự giác, phân phát BKT và BCS, kỳ vọng ngăn ngừa đường lây truyền HIV. Cách làm này có thể hạn chế nguồn lây lan, sẽ tác động làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao trong nhóm đối tượng nghiện chích ma túy và cũng có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao sang người thân trong gia đình của họ, cộng đồng nơi họ sinh sống.
Từ các chỉ số nghiên cứu trước khi can thiệp làm điểm mốc để so sánh với các chỉ số sau khi can thiệp về sự gia tăng hoặc giảm đi của các chỉ số theo thời gian như: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV, bệnh lao có AFB (+), đồng nhiễm HIV/lao và kiến thức, thái độ, hành vi trên nhóm đối tượng NCMT. Tuy nhiên, việc so sánh này còn nhiều điểm hạn chế vì không có nhóm đối chứng
để nhận định một cách chặt chẽ hơn để thấy được có phải là tác động của các mô hình can thiệp hay không? từ đó có thể kết luận hiệu quả đó thật sự tác động của các can thiệp cộng động hay đó chỉ là xu thế thay đổi chung của tình trạng nhiễm HIV, bệnh lao và đồng nhiễm HIV/lao, cũng như sự thay đổi về kiến thức, thái độ, hành vi ở nhóm đối tượng NCMT. Nhưng thực tế, việc chọn được nhóm chứng đúng đối tượng là một khó khăn và không có khả thi cho nghiên cứu này, nếu cần thiết phải chọn sẽ xẩy ra tình huống: Không có đủ đối tượng NCMT trong tỉnh Đắk Lắk để làm nhóm chứng hoặc đứng về khía cạnh đạo đức nghiên cứu lại là rào cản, biết nhóm đối tượng có hành vi nguy cơ cao về nhiễm HIV và bệnh lao mà không can thiệp thì lại không cho phép trong nghiên cứu.
Những thành công của mô hình can thiệp cộng đồng tại Đắk Lắk
Tác động của những can thiệp cộng đồng, bước đầu đã cho ta những thành công nhất định trong việc phòng, chống HIV/AIDS và mắc bệnh lao, đồng nhiễm HIV/lao ở đối tượng NCMT trên các địa điểm triển khai nghiên cứu tỉnh Đắk Lắk: Hiệu quả sau khi can thiệp được thể hiện bằng các tỷ lệ hiện nhiễm HIV và bệnh lao có AFB (+), đồng nhiễm HIV/lao trên nhóm đối tượng nghiện chích ma túy được đánh giá như sau: So sánh các chỉ số nghiên cứu (tỷ lệ) sau can thiệp với chỉ số trước can thiệp. Kết quả thể hiện tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở thời điểm trước và sau khi can thiệp có khác nhau, trước can thiệp là 12,8% và sau can thiệp là 8,6%. CSHQ sau 12 tháng can thiệp là 32,8%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Dựa trên đặc điểm dịch tễ, quá trình nhiễm vi rút và diễn tiến bệnh cảnh đối với người nhiễm HIV được coi là “bệnh mãn tính kéo dài”. Như vậy, theo thời gian số người nhiễm HIV dần được tích lũy nhiều hơn và có thể tỷ lệ nhiễm sau can thiệp về mặt lý thuyết là cao hơn tỷ lệ trước can thiệp. Tuy nhiên kết quả ở nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ hiện nhiễm HIV có chiều hướng giảm, tại thời điểm sau 12 tháng can thiệp có tỷ lệ thấp hơn thời điểm trước can thiệp (12,8% (2011) trước can thiệp và 8,6% (2012) sau can thiệp). Với kết quả trên, thực tế có thể
xuyên của nhóm đối tượng nghiện chích ma túy, làm cho ít có sự trùng lặp
(cùng đối tượng) qua hai lần điều tra nghiên cứu (Trước – sau) hoặc số đối tượng được khẳng định nhiễm HIV của lần điều tra nghiên cứu trước đó đã được thông báo, do vậy họ không tự nguyện tham gia lần điều tra nghiên cứu sau can thiệp, hoặc là những đối tượng nghiện chích đã có chuyển biến về kiến thức phòng, chống HIV/AIDS tốt và đã thay đổi hành vi của họ, giảm được nguy cơ lây nhiệm HIV hoặc đối tượng đã tử vong do AIDS. Tuy nhiên đây cũng chỉ nêu ra giải thuyết, dù có lý do nào đi chăng nữa, cũng khó có thể xác định rõ nguyên nhân tỷ lệ nhiễm sau cao hơn tỷ lệ nhiễm trước (tích lũy số nhiễm HIV đã được khẳng định). Khi so sánh với một kết quả nghiên cứu tại Hà Nội đã công bố, kết quả nghiên cứu này cũng có sự tương đồng về chiều hướng giảm tỷ lệ nhiễm HIV theo thời gian. Theo Nguyễn Tiến Hòa, trong thời gian ba năm (2008 -2010) triển khai nghiên cứu can thiệp trên nhóm NCMT, đã kết luận tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+) cao trong nhóm NCMT là 43,0% (2008); 37,7% (2009) và 30,5% (2010) nhưng cũng có chiều hướng giảm theo từng năm, từ 43,0% xuống còn 30,5% [20], [29]. Báo cáo giám sát trọng điểm của tỉnh Gia Lai (khu vực Tây Nguyên) năm 2009, ghi nhận tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+) trong nhóm NCMT là (33,3%). So sánh chiểu hướng nhiễm HIV theo thời gian với kết quả giám sát trọng điểm của tỉnh Gia Lai, nhận thấy: Kết quả của nghiên cứu này giảm từ 2,6 lần (33,3/12,8) so với trước khi can thiệp và 3,9 lần (33,3/8,6) so với sau khi can thiệp.
Kết quả nghiên cứu về tình trạng mắc bệnh lao có AFB (+) và đồng nhiễm HIV/lao nhận thấy: Tỷ lệ mắc bệnh lao có AFB (+) trong điều tra cắt ngang trước can thiệp là 3,7% còn sau khi can thiệp là 2,3% với CSHQ là 37,8%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao có AFB (+) có kết quả: trước can thiệp thì tỷ lệ đồng nhiễm là 2,6% và sau can thiệp là 1,7%. Với CSHQ sau can thiệp là 9,0%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các chi số liên quan đến mắc bệnh lao có AFB (+) giảm theo thời gian sau 12 tháng được can thiệp, có thể do tác động đầy đủ của hóa dược điều trị bệnh lao (theo dõi và điều trị theo chương
trình phòng chống lao Quốc gia – DOTS). Hoặc đối tượng NCMT được tiếp
cận lần điều tra sau can thiệp là những đối tượng NCMT mới.
Như vậy, từ kết quả nghiên cứu cho biết 03 chỉ số: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+), tỷ lệ về tình trạng mắc bệnh lao có AFB (+) và tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao trên nhóm nghiện chích ma túy có chiều hướng giảm sau 12 tháng can thiệp cộng đồng. Tuy nhiên chiều hướng giảm không đủ cơ sở khoa học để quy kết về hiệu quả của quá trình can thiệp công đồng trên cơ sở dựa vào CSHQ của các tỷ lệ nhiễm này. Kết quả này dễ hiểu bởi quá trình can thiệp cộng đồng phòng chống HIV chỉ có tác dụng làm tăng kiến thức, thái độ cũng như những thực hành để làm giảm quá trình lây lan HIV. Hơn nữa, như chúng ta đã biết cho đến hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho HIV. Tuy nhiên đứng về sức khỏe cộng đồng, các chỉ số trên đều mong muốn giảm, điều đó đã thể hiện ở kết quả sau khi can thiệp so sánh với kết quả trước khi can thiệp, song khi được kiểm định bằng thống kê, sự chênh lệch trên không có ý nghĩa (p > 0,05). Điều này có thể nhìn nhận một cách như sau: Hiệu quả một năm can thiệp đã có những chuyển biến tích cực, nhưng thời giam chưa đủ dài và chưa đủ độ mạnh, dẫn đến sự kết hợp còn yếu làm cho các yếu tố tích cực đó khi tác động đến quần thể NCMT để làm thay đổi về tỷ lệ hiện nhiễm HIV và bệnh lao có AFB (+) còn thấp so với toàn bộ quần thể của đối tượng nghiên cứu sau khi can thiệp. Hiệu quả trên cũng nhận thấy ở các chỉ số về nhận thức, thay đổi hành vi và thay đổi thái độ còn có một tỷ lệ không nhỏ trong nhóm NCMT đã quan niệm sai lệch về đường lây, sai lệch về cách phòng dẫn đến có những thái độ thiếu tích cức và hành vi nguy cơ cao còn thể hiện như: Sau khi can thiệp, nhóm đối tượng NCMT không hiểu biết đầy đủ và toàn diên về tác nhân, đường lây, chiếm 16,6%. Trong đó có 13,6% đối tượng cho rằng muỗi cắn cũng có thể là đường truyễn HIV, ăn chung với người nhiễm HIV cũng bị lây, chiếm 7,3%; Dùng chung BKT không lây truyền HIV, chiếm 15%. Từ đó dẫn đến đối tượng có thể không chấp nhận các biện pháp phòng, chống HIV/AIDS. Đây cũng là một lý do làm cho việc lây
nhiễm HIV trong cộng đồng vẫn tiếp tục và cũng là vấn đề y tế công cộng cần quan tâm đầu tư nhiều hơn.
Một thay đổi đáng kể nữa đã được ghi nhận trong nghiên cứu và được đánh giá mô hình can thiệp có chiều hướng tích cực, coi đây là một thành công và chính đây là kết quả can thiệp cộng đồng. Việc tăng cường Thông tin – Giáo dục - Truyền thông vẫn là một trong những biện pháp tốt nhất, một liều thuốc dự phòng hiệu quả “vắc xin” trong chiến lược phòng, chống HIV/AIDS và các bệnh nhiễm trùng cơ hội, trong đó có bệnh lao. Sự phối hợp nhiều kênh truyền thông, nhiều cách tiếp cận, gián tiếp hoặc trực tiếp đã và đang chuyển biến tích cực về kiến thức cho cộng đồng và từng nhóm đối tượng, đặc biệt nhóm đối tượng có hành vi nguy cơ cao như NCMT. Kiến thức của từng đối tượng được nâng lên, ít nhiều cũng tác động đến suy nghĩ, tư tưởng, sự cân nhắc và do dự để làm chủ bản thân, có niềm tin hơn trong cuộc sống khi họ chuẩn bị thực hiện một hành vi không có lợi cho sức khỏe. Trong nghiên cứu này, cho thấy kết quả can thiệp đã được minh chứng qua các chi số kiến thức về tác nhân và đường lây truyền HIV như sau: Tại thời điểm sau can thiệp ở nhóm nghiện chích ma túy có kiến thức đầy đủ và toàn diện về tác nhân và đường lây truyền HIV, có chiều hướng tăng hơn so với thời điểm trước can thiệp (tăng từ 71,1% lên 83,4%), có ý nghĩa thông kê, với
p < 0,05 và CSHQ = 17,3%. Nếu xét về từng chỉ số đối với từng kiến thức
riêng lẻ như về tác nhân và đường lây nhiễm HIV có tỷ lệ dao động. Trước khi can thiệp, tỷ lệ riêng lẻ dao động từ 85,2% đến 89,3%. Sau khi can thiệp đã tăng trên 90% trở lên, tỷ lệ dao động từ 93,4% đến 97,7% và CSHQ sau can thiệp dao động từ 9,4% đến 14,4% (Bảng 3.32). Từ kiến thức hiểu biết đầy đủ và toàn diện được nâng cao, dẫn đến có sự tương đồng so với hiệu quả kiến thức hiểu biết về cách phòng lây nhiễm HIV mà được đối tượng phản hồi cũng được nâng cao. Hiệu quả này được thể hiện trong kết quả nghiên cứu tại thời điểm sau can thiệp ở nhóm NCMT có kiến thức đầy đủ và toàn diện về phòng, chống HIV tăng hơn so với thời điểm trước can thiệp, tăng từ 49,2% lên 66,1%, có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 và CSHQ = 34,3%. Tuy nhiên
kiến thức riêng lẻ có ảnh hưởng tích cực đến phòng lây nhiễm HIV có sự dao động: Trước khi can thiệp, có tỷ lệ cho từng kiến thức riêng lẻ dao động (từ 65,8% đến 87,6%); Sau can thiệp đã tăng trên 70% trở lên, tỷ lệ dao động (từ 78,4% đến 92,7%) và CSHQ dao động từ 9,1% đến 19,1%. Đặc biệt kiến thức về tiêm chích bằng BKT sạch đã tăng (từ 77,9% trước can thiệp lên 85,0% sau can thiệp). Việc nâng cao các kiến thức đầy đủ và toàn diện là cơ sở khoa học quan trọng để nhóm đối tượng có hành vi nguy cơ cao (NCMT) tự giác và chủ động thực hiện các hành vi an toàn trong phòng chống HIV/AIDS.
Bên cạnh kiến thức hiểu biết đầy đủ và toàn diện về tác nhân, đường lây và cách phòng, chống HIV được nâng cao sau khi can thiệp. Một tín hiệu khả quan được đối tượng nghiên cứu phản hồi đó là thái độ tích cực đối với người nhiễm HIV. Một rào cản về sự phân biệt, đối xử, xa lánh của cộng đồng được dần dần thu hẹp và chính họ chủ động phá vỡ sự e ngại và xấu hổ của mình. Điều này đã giúp cho những người luôn mặc cảm có lòng tin hơn vào cuộc sống, sự hòa nhập với cộng đồng tốt hơn và chính họ cùng cộng đồng tham gia tích cực trong cuộc chiến phòng, chống đại dịch HIV/AIDS. Hiệu quả được thể hiện qua các chỉ số trong nghiên cứu này là tại thời điểm sau khi can thiệp tỷ lệ ở nhóm nghiện chích ma túy có thái độ tích cực, đầy đủ về HIV tăng hơn so với thời điểm trước can thiệp (tăng từ 51,3% lên 60,8%), có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 và chỉ số hiệu quả (CSHQ = 18,5%). Tuy nhiên từng thái độ riêng lẻ có sự dao động: Trước can thiệp tỷ lệ dao động trong khoảng (từ 54,8% đến 90%); Sau khi can thiệp có tỷ lệ dao động trong khoảng (từ 66,1% đến 97%). Chỉ số hiệu quả dao động từ 7,8% đến 24,3% cho từng thái độ tích cực đối với người nhiễm HIV.
Hiệu quả của can thiệp cộng đồng tại thành phố Buôn Ma Thuột và huyện EaHleo, huyện Krong Pắc, tỉnh Đắk Lắk đối với nhóm đối tượng NCMT cũng thể hiện qua sự thay đổi về hành vi TCMT, kết quả nghiên cứu cho thấy tại thời điểm sau khi can thiệp, tỷ lệ ở nhóm nghiện chích ma túy có những hành vi TCMT, có thể làm giảm sự lây nhiễm HIV so với thời điểm trước khi can thiệp như: Nhóm dưới 20 bắt đầu TCMT giảm từ 42% xuống
34%, chỉ số hiệu quả là 19,0%, có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05; Hiệu quả về hành vi dùng chung BKT: Tỷ lệ đối tượng NCMT dùng chung BKT giảm từ 56,4% xuống còn 46,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, CSHQ = 17,0%. Qua phỏng vấn trực tiếp với đối nghiện chích ma túy, họ thường đưa ra nhiều lý do khác nhau để thực hiện hành vi dùng chung BKT như: Thiếu tiền mua thuốc, do ý thích cá nhân, đồng cảm hoặc tin tưởng vào nhau, đặc biệt là vợ hoặc người yêu. Một kết quả nghiên cứu ở Bắc Giang sau 3 năm triển khai can thiệp cộng đồng cũng ghi nhận hành vi dùng chung BKT trong lần tiêm chích gần nhất đã giảm từ 36,46% xuống còn 12,81% so với trước can thiệp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01, CSHQ = 64,86%. Trong số những người dùng chung BKT vẫn còn 5% không làm sạch BKT trước khi sử dụng và 7,81% người NCMT có làm sạch BKT. Lý do người NCMT không làm sạch BKT trước khi tiêm chích chủ yếu do không có sẵn nước, cồn hay thuốc sát trùng. Trong số 41 người NCMT có sử dụng chung BKT, có 58,54% người NCMT thường xuyên dùng chung BKT với bạn chích; 21,95% người thường xuyên dùng chung với người bán ma túy, 2,44% người thường xuyên tiêm chích chung với vợ hay người yêu [32]. So sánh giữa CSHQ ở nghiên cứu này với CSHQ nghiên cứu tại Bắc Giang, CSHQ ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn 3,8 lần (64,86/17,0) [32]. Đối với tần xuất tiêm chích ở nghiên cứu này có kết quả như sau: Nhóm tiêm chích ≤ 1