b) Kiến thức về bệnh lao:
4.1.2. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV và bệnh lao có AFB (+) trong nhóm nghiện chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk,
chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk, 2011
Đã có nhiều bằng chứng khoa học cho thấy sử dụng ma túy gắn liền với tình trạng lây nhiễm HIV, đặc biệt ở những đối tượng sử dụng ma túy theo đường tiêm chích. TCMT là con đường ngắn nhất dẫn đến nhiễm HIV và được coi đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao và có nhiều yếu tố tiềm ẩn gây phát tán lây truyền HIV ngay trong nhóm đối tượng NCMT, bạn tình, gia đình của họ, qua đó lan ra cộng đồng. Đồng thời có nhiều bằng chứng khoa học xác nhận, khi nhiễm HIV sẽ có nhiều cơ hội bội nhiễm bởi những tác nhân vi sinh vật và gây bệnh, trong đó có trực khuẩn lao. Giữa bệnh lao và nhiễm HIV có một mối liên quan đặc biệt, hai bệnh này tương tác qua lại trở
thành vòng xoắn bệnh lý dẫn đến hậu quả là cuộc đời của những BN lao đồng nhiễm HIV càng ngắn lại. HIV tấn công phá hủy lympho TCD4 dẫn đến cơ thể suy giảm miễn dịch, hạn chế sự phát triển của vi khuẩn lao, tạo điều kiện, rút ngắn thời gian chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao. Người nhiễm HIV có nguy cơ bị bệnh lao gấp từ 10 đến 30 lần so vơi người không nhiễm và từ nhiễm lao chuyển thành bệnh lao là 10% trong vòng 1 năm, khả năng mắc bệnh lao của người nhiễm HIV là 50%. Không những hậu quả tất yếu đến với những người đồng thời nhiễm HIV/lao mà còn là gánh nặng cho cộng đồng. Từ những hậu quả và gánh nặng đó, nghiên cứu này chọn đối tượng đích là những người nghiện chích ma túy để tìm hiểu và tác động can thiệp, mong muốn xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV, bệnh lao có AFB (+), đồng nhiễm HIV/lao và những đặc trưng của đối tượng nghiên cứu. Bên cạnh đó là những hoạt động phòng chống phù hợp với điều kiện và thực tiễn của địa phương, nhằm chọn được những mô hình can thiệp thích hợp dựa vào cộng đồng, với những hiệu quả được rút ra từ các hoạt động cụ thể trên nhóm NCMT.
Theo kết quả giám sát trọng điểm của Bộ Y tế tại 40 tỉnh, thành phố cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm đối tượng NCMT tại cộng đồng khoảng 15% và tỷ lệ này có thể dao động rất lớn, có những điều tra hoặc nghiên cứu lên đến 55%. Tỷ lệ nhiễm cao hay thấp, tùy thuộc vào thời gian và tùy theo các địa phương, các vùng khác nhau và phương pháp nghiên cứu. Năm 2009, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT cao nhất ở TP. Hồ Chí Minh (55,1%), TP. Cần Thơ (41%), Điện Biên (43%), Thái Nguyên (34%), Quảng Ninh (29%), Gia Lai (33,3%) và tỉnh Bình Dương (32,4%) [18]. Cùng năm 2009, kết quả điều tra trong nhóm NCMT (IBBS) tại 10 tỉnh, thành phố, chiếm khoảng 29,5%, dao động từ 1% (Đà Nẵng) đến 56% (tỉnh Quảng Ninh). Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nam NCMT ở Tây Nguyên là khoảng 10,7% [17], [35], [37]. Nghiên cứu tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở nam giới NCMT ở Quảng Nam năm 2011 là 6,86% [16]. Với số liệu trên là bằng chứng cho thấy nhóm NCMT là đối tượng nhiễm HIV cao, tiềm ẩn sự lây truyền HIV cho cùng quần thể những người NCMT. Nhiễm HIV đồng nghĩa với sự suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người và như vậy nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội ở những người nhiễm HIV/AIDS, trong đó có bệnh lao phát triển và lan truyền trong cộng đồng dân cư và chính trong nhóm nghiện chích ma túy, ngay cả những người không nhiễm HIV.
Một báo cáo tổng hợp về thực trạng nhiễm HIV trên nhóm đối tượng NCMT vào năm 2008 của Bradley M. Mathers cho kết quả trên thế giới có khoảng 15,9 triệu người NCMT, trong số đó có khoảng 3 triệu người nhiễm HIV. Có 120 quốc gia báo cáo về tỷ lệ nhiễm HIV trên nhóm đối tượng NCMT, trong đó tỷ lệ người NCMT nhiễm HIV ở Trung Quốc là 12%, Mỹ là 16% và Nga là 37% [85]. Theo WHO, tỷ lệ đồng nhiễm lao thể hoạt động trong nhóm người nhiễm HIV trên thế giới năm 2010 là 13% [116]. Từ kết quả báo cáo ở một số tỉnh ở Việt Nam về đồng nhiễm HIV/lao như: TP Hải Phòng (10,5%), TP. Hồ Chí Minh (6,5%), tỉnh Đồng Tháp (5,5%), TP. Hà Nội (7,1%) và tỉnh An Giang (23,1%) [1], [18]. Như vậy HIV và lao là hai tình trạng bệnh lý mãn tính luôn song hành, nhiễm HIV là cơ hội để lao phát triển và ngược lại khi mắc bệnh lao làm tình trạng sức khỏe của người nhiễm HIV càng thêm trầm trọng.
Trong nghiên cứu này, kết quả ghi nhận tình trạng HIV, bệnh lao có AFB (+) và đồng nhiễm HIV/lao ở nhóm NCMT trước can thiệp (2011) được xác định: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+) là 12,8%; Tỷ lệ bệnh lao có AFB (+) là 3,7% (2011). Bên cạnh đó vẫn có một tỷ lệ bệnh lao có AFB (+) ở nhóm đối tượng NCMT không nhiễm HIV là 1,2%. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao là 2,7%. Thực trạng hiện nhiễm HIV (+) trong nhóm NCMT trong nghiên cứu này, thực tế có thể vẫn còn phù hợp. Khi đưa ra so sánh với một số nghiên cứu ở các địa phương và thời gian khác nhau cho thấy: So sánh với tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+) trong nhóm NCMT ở thời điểm hai năm (2005 – 2006), kết quả nghiên cứu ở Hà Nội của Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự, tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+) trong nhóm NCMT là (23,4%). Nghiên cứu của Hoàng Anh và cs ở tỉnh Thái Nguyên năm 2010, tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm NCMT là 36,07% [2], so với kết quả trong nghiên cứu này, tỷ lệ cao hơn 2,82 lần. Điều tra cắt ngang
368 đối tượng NCMT tại khu vực nông thôn miền núi tỉnh Bắc Giang cho kết quả tỷ lệ hiện nhiễm HIV là 9,51%, so với nghiên cứu này có tỷ lệ thấp hơn 1,3 lần (12,8/9,51) [22], [23]. Theo Trần Như Hải và cs, kết quả điều tra giám sát lồng ghép chỉ số hành vi và các chỉ số sinh học HIV (IBBS) ở nhóm nam nghiện chích ma túy, năm 2011 tại 4 tỉnh Tây Nguyên, cho tỷ lệ hiện nhiễm như sau: tỉnh Gia Lai (19,3%); Kon Tum (11,4%); Đắc Nông (8,4%), Đắk Lắk (6,4%) [25]. Như vậy, nghiên cứu này có kết quả trước khi can thiệp (12,8%) so với tỉnh Gia Lai tỷ lệ thấp hơn 1,5 lần (19,3/12,8), nhưng cao hơn tỉnh Kon Tum, Đắc Nông, đặc biệt cao hơn tỉnh Đắk Lắk 2 lần (12,8/6,4). Tỷ lệ nhiễm HIV ở nghiên cứu này cao hơn tỷ lệ nhiễm HIV trung bình (11,4%) của 4 tỉnh Tây Nguyên. Nhưng theo chiều hướng giảm dần xuống gần sát với tỷ lệ trung bình trong điều tra (IBBS) ở Tây Nguyên. Với những đặc điểm so sánh ở trên đã cho thấy, tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở nhóm NCMT luôn luôn hiện diện, nhưng có những tỷ lệ khác nhau ở mỗi lần điều tra và ở các mốc thời gian, địa điểm khác nhau. Với những bằng chứng và luận cứ khoa học nêu trên có thể dự báo, từ năm 2011 đến năm 2012, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NCMT dao động trong khoảng từ 6,4% đến 19,3% ở các tỉnh Tây Nguyên nói chung và tỉnh Đắk Lắk nói riêng.
Giám sát phát hiện mắc lao ở nhóm đối tượng NCMT cũng như những trường hợp hiện nhiễm HIV nhằm quản lý, theo dõi và điều trị có kết quả, hạn chế lao tiến triển, phòng lây nhiễm ra cộng đồng là điều được quan tâm nhiều [76]. Ở Việt Nam cũng như ở tỉnh Đắk Lắk nghiên cứu về đồng nhiễm HIV/lao và mắc bệnh lao trên cùng nhóm đối tượng NCMT còn hạn chế và khiêm tốn. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đa phần tập trung vào nhóm đối tượng đã được khẳng định HIV (+) để xác định mắc bệnh lao hoặc trong giám sát trọng điểm đã chọn những người được khẳng định bệnh lao để làm đối tượng giám sát HIV. Do vậy nghiên cứu này ít có số liệu khoa học tương đồng ở các vùng miền, thời điểm khác nhau về bệnh lao trên nhóm NCMT để so sánh, đánh giá và làm cơ sở tham chiếu về mặt khoa học. Hơn nữa tình trạng bệnh lao trong nghiên cứu này được xác định bằng phương pháp nhuộm
soi 3 mẫu đờm trên cùng một đối tượng, lấy mẫu bệnh phẩm ở 3 thời điểm khác nhau (quy trình xét nghiệm của Bộ Y tế) tìm trực khuẩn kháng cồn,
kháng toàn “Có trực khuẩn kháng cồn, kháng toan trong đờm khi nhuộm Ziehl-Neelsen, thường gọi là AFB (+)” giúp cho hướng chẩn đoán khẳng định
là bệnh lao phổi. Để có kết luận chặt chẽ hơn, cần kết hợp với một số dấu chứng có liên quan tới bệnh lao của đối tượng. Ngoài phương pháp này, nghiên cứu không sử dụng các phương pháp khác như: (Không chụp XQ, không cấy đờm, không khám tổng quát….). Do vậy có những sai số nhất định,
cũng có thể còn bỏ sót. Tuy nhiên, những đối tượng soi đờm tìm AFB (+) đã kèm theo một số biểu hiện về dấu chứng có thể liên quan đến bệnh lao qua phỏng vấn tình trạng sức khỏe của đối tượng NCMT, điều đó đã minh chứng hướng về bệnh lao. Nếu các đối tượng có xét nghiệm đờm khẳng định AFB (+) và kết hợp với một trong các dấu chứng liên quan đến bệnh lao, các đối tượng đó được khẳng định là “bệnh lao có AFB (+)”. Kết quả ghi nhận:
Đã từng ho khạc kéo dài trên hai tuần là (15,1%). Đã từng sốt nhẹ về chiều và ra mồ hôi (19,1%). Đã từng sút cân, kém ăn, mệt mỏi (27,5%). Đã từng ho khạc ra máu (6,0%). Đã từng đau ngực (35,2%). Với cách tiếp cận và thu thập thông tin qua bộ câu hỏi phỏng vấn, các chỉ số này ghi nhận và chỉ coi đây là những dấu chứng cảnh báo và định hướng, hơn nữa thông tin thu được từ sự khai báo thụ động của đối tượng dẫn đến có thể có sai số nhớ lại, chưa có đủ điều kiện kết luận đó là bệnh lao. Để có bằng chứng đặc hiệu về bệnh lao, đó là xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan [6], [24]. Trong nghiên cứu này, kết quả xét nghiệm có AFB (+), chiếm tỷ lệ 3,7%. Qua phân tích nhận thấy, tỷ lệ bệnh lao có AFB (+) không những hiện diện ở nhóm đối tượng nghiện chích ma túy đã nhiễm HIV (+) mà còn trên nhóm đối tượng nghiện chích ma túy không nhiễm HIV (HIV âm tính) là 1,2%. Đặc điểm này có thể nhận định bệnh lao có AFB (+) hiện diện ở tất cả các đối tượng, vừa có ở nhóm HIV dương tính, vừa có ở nhóm HIV âm tính.
Đồng nhiễm HIV/lao là tình trạng sức khỏe trên một đối tượng vừa bị tác động bởi hai tác nhân gây bệnh khá thường gặp, người nhiễm HIV suy
giảm miễn dịch có khả năng mắc lao cao gấp 20 lần so với người khỏe mạnh [62]. Nghiên cứu này cho kết quả tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao trước khi can thiệp là 2,7%, nhưng xét riêng những trường hợp nhiễm HIV (+) có tính tuyệt đối, trong nghiên cứu này mắc bệnh lao có AFB (+) là (8/38) chiếm tỷ lệ (21,1%). Qua kết quả của Phạm Duy Quang và cs nghiên cứu trên những bệnh nhân đã được khẳng định HIV (+) thu dung điều trị ARV sàng lọc bệnh lao, có tỷ lệ mắc lao là (28,1%) [30]. Vậy so sánh giữa tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao chung của nghiên cứu này với tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao của Phạm Duy Quang, thì thấp hơn 10,4 lần (28,1/2,7). Nếu so sánh tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao được tách biết đối tượng NCMT đã khẳng định HIV (+) có xét nghiệm AFB (+), thì nghiên cứu này thấp hơn 1,3 lần (28,1/21,1). Kết quả
thông báo của WHO, tỷ lệ đồng nhiễm lao thể hoạt động trong nhóm người nhiễm HIV trên thế giới năm 2010 là 13% [115], [117]. So sánh tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao chung của nghiên cứu này với thông báo của WHO thì thấp hơn 4,8 lần (13/2,7). Nhưng so sánh giữa tỷ lệ xét nghiệm AFB (+) trên đối tượng HIV (+) ở nghiên cứu này với thông báo của WHO thì cao hơn 1,6 lần (21,1/13). Theo Đào Thị Minh An nghiên cứu tại tỉnh Sơn La cho kết quả: Ước tính tỷ lệ đồng nhiễm HIV và bệnh lao thể hoạt động trên người có HIV (+) là 13,4% [1]. Ngược lại, ước tính tỷ lệ đồng nhiễm HIV và bệnh lao thể hoạt động trên người có bệnh lao là 33,9% [1]. Tuy nhiên việc so sánh này chỉ mang tính tương đối, bởi lẽ số đối tượng NCMT hiện nhiễm HIV (+) ở nghiên cứu này có số tuyệt đối quá nhỏ (mẫu số dưới 100), trước can thiệp có số hiện nhiễm HIV là 38 đối tượng. Theo Đặng Phi Hùng và cộng sự, nghiên cứu tại bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh Thái Bình về sàng lọc HIV trên BN lao, cho tỷ lệ BN đồng nhiễm HIV/lao là 12,3% và sàng lọc lao trên người nhiễm HIV có tỷ lệ đồng nhiễm là 49,8% [21]. Một điều tra 300 đối tượng NCMT trong Trung tâm Giáo dục – Lao động xã hội tỉnh Đắk Lắk, năm 2012, cho kết quả như sau: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+) là 5,7%; Tỷ lệ bệnh lao có AFB (+) là 1,7% [17]. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao là 4/17 (23,5%). So với kết quả trong nghiên cứu này (nghiên cứu cộng đồng ở 2 huyện và 01 thành phố)
thì kết quả nghiên cứu ở cộng đồng có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn (12,8%) và tỷ lệ nhiễm lao chung trong nhóm NCMT cũng cao hơn, trong thời điểm trước can thiệp (3,7%). Như vậy, trong nhóm đối tượng NCMT trước can thiệp đều hiện diện bệnh lao có AFB (+) ở các đối tượng nhiễm HIV dương tính.
Phân bố HIV và bệnh lao có AFB (+) theo địa điểm nghiên cứu cũng là một trong những chỉ số quan trọng, nhằm xác định mức độ bệnh tật ở cồng đồng, mà đại diện cho nhóm NCMT, cũng như sự tồn tại, tiềm ẩn tác nhân gây bệnh có thể phát tán gây lây nhiễm sang đối tượng khác. Đặc biệt ngay trong nhóm đối tượng NCMT từ đó phát tán đến người thân, gia đình và cộng đồng mà họ đang sinh sống, đây là nguy cơ tiềm ẩn của tác nhân gây bênh. Trong nghiên cứu này cho thấy, thời điểm trước can thiệp tại 3 địa điểm được chọn nghiên cứu đều ghi nhận sự hiện diện đối tượng NCMT nhiễm HIV, tình trạng mắc bệnh lao có AFB (+) và tình trạng đồng nhiễm HIV/lao. Kết quả được phân bố như sau: Thành phố Buôn Ma Thuột, tỷ lệ hiện nhiễm HIV được xác định cao nhất, chiếm 16%, tình trạng bệnh lao có AFB (+) là 3,8%, tình trạng đồng nhiễm HIV/lao là 3,8%. Qua phân tích cho thấy, đặc điểm đáng lưu ý tại địa điểm TP. Buôn Ma Thuột hầu như 100% số đối tượng được khẳng định HIV (+) đều là những đối tượng xét nghiệm AFB (+) (5/5 đối tượng đồng nhiễm HIV/lao); Huyện EaHLeo xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV là
12%, tình trạng bệnh lao có AFB (+) là 3%, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao là 2%; Huyện Krông Pắc xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV là (7,5%), tình trạng bệnh lao có AFB (+) là (4,5%), tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao (1%). Từ kết quả của nghiên cứu trên đã cho thấy bức tranh tổng thể về tình trạng hiện nhiễm HIV (+), bệnh lao có AFB (+) và đồng nhiễm HIV/lao luân hiện diện trên nhóm NCMT. Tuy nhiên vấn đề số có xét nghiệm AFB (+) và đồng nhiễm HIV/lao trên nhóm nghiện chích ma túy còn thấp, nhưng đây là số liệu khoa học khách quan, lấy đó làm mốc nhằm so sánh để làm sáng tỏ nhiều hơn về mắc bệnh lao chung trên nhóm nghiện chích ma túy.
Chỉ số về tuổi cũng là một đặc trưng, đặc biệt nhiễm HIV, mắc bệnh lao và đồng nhiễm HIV/lao. Đây là một yếu tố dịch tễ học quan trọng giúp cho
việc truyền thông nhằm thay đổi hành vi, giảm thiểu nguy cơ và lên kế hoạch can thiệp. Theo kết quả của Trương Tấn Minh và cs nghiên cứu trên đối tượng nghiện chích ma túy tại Khánh Hòa, cho thấy số đối tượng nhiễm HIV tập trung vào nhóm từ 20 – 29 tuổi, chiếm tỷ lệ 67,9% [36]. Trong nghiên cứu này, HIV hiện diện ở mọi nhóm tuổi, trong đó tỷ lệ hiện nhiễm được phân bố: Nhóm tuổi từ 20 – 29 tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất vào thời điểm trước can thiệp là 14,2%. Tiếp theo là nhóm từ 30 – 39 tuổi có tỷ lệ là (18,8%). Nhóm dưới 20 tuổi có tỷ lệ đáng kể, chiếm (2,2%). Nhóm từ 40 – 49 tuổi có tỷ lệ là (4,8%). Kết quả này phù hợp với sự phân bố nhiễm HIV nói chung và trong nhóm NCMT nói riêng, thường tập trung cao ở nhóm tuổi lao động. Về nhiễm lao trong nhóm đối tượng NCMT ít có nghiên cứu mô tả về phân bố bệnh lao cho nhóm tuổi. Kết quả nghiên cứu này, ghi nhận về bệnh lao có AFB (+) trước can thiệp phân theo đội tuổi, tỷ lệ mắc bệnh lao có AFB (+) cao ở nhóm 20 – 29 tuổi, chiếm 4,9%, tiếp nhóm 40 – 49 tuổi là (9,5%); Nhóm 30 – 39 là (1,4%), dưới 20 tuổi không ghi nhận.
Đối với HIV đã có nhiều nghiên cứu trên các nhóm chủng tộc khác nhau. Theo Mar Cichoki và cộng sự, năm 2008 nghiên cứu ở Mỹ cho thấy ảnh hưởng của HIV/AIDS lên các nhóm chủng tộc và dân tộc thiểu số, kết quả của