Khoảng trống anion được tớnh bằng tổng nồng độ Na và K trừ đi tổng nồng độ HCO3‾ và Cl‾ .
Trong cỏc nghiờn cứu trước đõy của Witt L, Osthaus WA và đồng nghiệp năm 2008 [133], của Sỹpelmann R, Schỹrholz T, Marx G và đồng nghiệp nawm1999 [132] , chỳng tụi thấy rằng HES trong dung dịch muối sinh lý làm giảm khoảng trống anion và khỏc biệt ion mạnh, làm tăng nồng độ clorua nhờ tỏc dụng trung hũa điện tớch của cỏc phõn tử HES, nồng độ cao clorua và khụng cú cỏc anion cú khả năng chuyển húa của dung dịch muối. Truyền thể tớch lớn dung dịch muối sinh lý cú thể dẫn đến sự phỏt triển của toan húa clorua mỏu cao, mà cú thể kết hợp với giảm tưới mỏu thận và nội tạng được chỉ ra bởi giảm lưu lượng nước tiểu [134]. Phự hợp với bỏo cỏo của Sỹpelmann R, Witt L, Brỹtt và đồng nghiệp năm 2010 [109], chỳng tụi thấy BE ớt õm hơn và nồng độ clorua thấp hơn ở bệnh nhõn điều trị HES trong dung dịch điện giải cõn bằng cú chứa ớt clorua (118 mmol/l thay vỡ 154 mmol/l), acetat và malat như tiền chất bicarbonat so với những bệnh nhõn điều trị HES trong dung dịch muối sinh lý. Mặc dự những thay đổi kiềm toan và điện giải trung bỡnh thấy được chỉ ớt và khụng gõy hại trờn lõm sàng, song tỷ lệ mắc rối loạn kiềm toan rừ sau khi dựng liều cao (>20 ml/kg) là thấp hơn khi sử dụng HES trong dung dịch điện giải cõn bằng thay vỡ dung dịch muối sinh lý. Núi chung, sử dụng cỏc dung dịch tinh thể cú vẻ thuận lợi với một mụ hỡnh điện giải sinh lý và một tiền chất bicarbonat để ngăn ngừa rối loạn kiềm toan và rối loạn điện giải cú thể xảy ra do điều trị và tăng thờm độ an toàn nội tại [135].
Túm lại liều những thay đổi về kiềm toan cú thể được giảm bớt khi dựng tetraspan thay vỡ voluven.
4.7 Tỏc dụng trờn đụng mỏu
Kết quả được trỡnh bày trong bảng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cú hiện tượng giảm đụng núi chung ở thời điểm 1 giờ sau bự dịch HES ở cả 2 nhúm nghiờn cứu trước mổ.
Trung bỡnh số lượng tiểu cầu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, fibrinogen giảm, APTT kộo dài, PT kộo dài một cỏch cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 thời điểm này với p <0.05; và mức độ giữa 2 nhúm như nhau (p>0.05) tuy nhiờn cỏc giỏ trị này vẫn nằm trong giới hạn cho phộp. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với một số nghiờn cứu trong và ngoài nước. Vũ Hoàng Phương thấy giỏ trị trung bỡnh của tiểu cầu , tỷ lệ prothrombin, fibrinogen, thời gian howell giảm một cỏch cú ý nghĩa thống kờ khi truyền pentastarch 20ml/kg[7]. Nghiờn cứu của Olivier Langeron và cộng sự (2001) cho kết quả APTT tăng từ 32±5 giõy lờn 38±10 giõy sau mổ ở nhúm dựng tetrastarch[50]. Gerd Haisch và cộng sự (2001) nghiờn cứu trờn tỏc dụng trờn đụng mỏu của HES 130/0.4 và HES 200/0.5 thấy tất cả giỏ trị trung bỡnh của PT, APTT, fibrinogen, tiểu cầu đều thay đổi cú ý nghĩa thống kờ giữa 2 nhúm dịch truyền[248]. Cỏc tỏc giả đều cho rằng nguyờn nhõn chủ yếu của tỡnh trạng giảm đụng liờn quan đến tỡnh trạng mất tiểu và cỏc yếu tố đụng mỏu (do mất mỏu) cũng như do hiện tượng pha loóng mỏu và cỏc yếu tố đụng mỏu do bự dịch trong và sau phẫu thuật. Bằng chứng là cú hiện tượng pha loóng mỏu rừ khi cỏc yếu tố hematocrit, giảm sau mổ mặc dự mất mỏu khụng nhiều và trở về bỡnh thường sau mổ kể cả khi khụng truyền mỏu. Mặt khỏc cỏc nghiờn cứu cú nhúm chứng là dịch tinh thể cũng xẩy ra tỡnh trạng giảm đụng tương tự mà do điều kiện nghiờn cứu khỏch quan của chỳng tụi nghiờn cứu khụng cú nhúm chứng là dịch tinh thể [241 ] [280 ].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy ảnh hưởng lờn đụng mỏu ở cả 2 nhúm là tương tự nhau tại thời điểm 1 giờ sau khi truyền xong HES. Tại thời điểm sau truyền xong HES 24 giờ sau khi kết thỳc bự dịch keo khi tỡnh trạng pha loóng mỏu hầu như khụng cũn (bằng chứng là hồng cầu, hematocrit, hemoglobin , tiểu cầu, fibrinogen trở về gần bỡnh thường) thỡ giỏ trị trung bỡnh của tỷ lệ prothrombin, thời gian PT, APTT đều cú xu hướng trở về bỡnh thường(p>0.05) so với thời điểm trước mổ ở cả 2 nhúm. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu nước ngoài .[ ]
4.8 Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn khỏc
Kết quả được trỡnh bày trong bảng
Kết quả được trỡnh bày trong bảng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc chỉ số ure mỏu , creatinin mỏu của 2 nhúm ở cỏc thời điểm trước mổ, sau truyền dịch HES 1giờ và 24 giờ vẫn nằm trong giới hạn bỡnh thường thậm chớ cú xu hướng giảm cú lẽ do nuụi dưỡng khụng tốt và khụng cú sự khỏc biệt với p>0.05. Cỏc chỉ số này cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm nghiờn cứu với mức ý nghĩa thống kờ p>0.05. Chỳng tụi cũng khụng gặp trường hợp nào tăng bất thường ure và creatinin mỏu.Tuy nhiờn do cỡ mẫu của chỳng tụi khụng lớn,đa số cú sức khỏe tốt ( ASA từ I-III, trong đú chủ yếu là ASAII ),khụng cú rối loạn chức năng thận trước mổ, bự khối lượng HES khụng lớn trong thời gian ngắn, khụng bự kộo dài, khụng cú liều nhắc lại. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Vũ Hoàng Phương (2006) mặc dự tỏc giả đỏnh giỏ cả trờn dung dịch HES trọng lượng phõn tử cao (450/0.7) [ ], Jungheinrich (2002) đỏnh giỏ đào thải HES 130/0.4 trờn bệnh nhõn cú suy giảm chức năng thận ở cỏc mức độ khỏc nhau cho kết sau: ở bệnh nhõn suy thận nặng tổng lượng bài tiết ra nước tiểu là 51% (0-96 giờ); ở bệnh nhõn suy thận nhẹ đến trung bỡnh là 59% [ ]. Như vậy tốc độ đào thải HES 130/0.4 vẫn được duy trỡ ở bệnh nhõn suy thận cũn nước tiểu.
Tuy nhiờn cú một vài nghiờn cứu trờn những bệnh nhõn cú nguy cơ suy thận như sốc, tuổi già, xơ vữa động mạch , rối loạn điện giải…thấy sử dụng cỏc dung dịch HES đào thải chậm (như HES 450/0.7 ,200/0.62…) hoặc truyền nhắc lại nhiều lần cú thể gõy suy thận . Nghiờn cứu đa trung tõm của Schortgen trờn 129 bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng ở ICU cho thấy cú dấu hiệu suy thận ở 42% ở bệnh nhõn dung HES 200/0.62 . Chớnh vỡ vậy J.Boldt khuyờn khụng nờn dung cỏc loại dung dịch HES đào thải chậm ở những bệnh nhõn đó cú giảm chức năng thận [ ]
4.8.2 Tỏc dụng lờn trao đổi phổi
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ số trao đổi oxy phổi tại cỏc thời điểm trước khi truyền hes và 1 giờ sau khi bự hết dịch keo ở 2 nhúm nằm trong giới hạn bỡnh thường ( PaO2/FiO2>300), thậm chớ cú xu hướng tăng lờn mặc dự sự khỏc biệt khụng cú giỏ trị thống kờ (p>0.05) do bệnh nhõn của chỳng tụi cú chức năng phổi trước mổ tốt, cú khả năng đỏp ứng tốt với bự
dịch và do bệnh nhõn gõy mờ được thở mỏy FiO2 50-60%. Trao đổi phổi ở 2 nhúm là ngang nhau tại cỏc thời điểm cú ý nghĩa thống kờ. Mehta Y và cộng sự (2007) nghiờn cứu trờn bệnh nhõn mổ tim cũng kết luận HES 130/0.4 làm tăng chỉ số shun trong phổi và giảm PaO2/FiO2 ớt hơn HES 200/0.5 mặc dự sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
4.8.3 Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn khỏc:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp một trường hợp nào cú biểu hiện dị ứng trong và sau khi truyền HES 24 giờ. Điều này cú thể là do thành phần cấu tạo của HES cú nguồn gốc từ thực vật và cấu trỳc tương tự như thành phần glycogen trong cơ thể nờn khi truyền dung dịch HES ớt gõy ra cỏc phản ứng dị ứng . ADR cú thể gặp của HES bao gồm phản vệ, rối loạn đụng mỏu, suy chức năng thận, và tớch tụ ở mụ. Cỏc nghiờn cứu điều tra tỷ lệ phản vệ của chất keo là rất hiếm gặp và chủ yếu bao gồm việc sử dụng HES thế hệ cũ ở người lớn. Ring và cộng sự [117] thấy rằng tỷ lệ phản ứng nghiờm trọng (sốc, ngừng tim và/hoặc ngừng thở) là 0,003% đối với cỏc dung dịch protein huyết tương, 0,006% đối với HES và 0,038% đối với gelatin (tổng số ca truyền = 200.906). Laxenaire và cộng sự [118] bỏo cỏo một tỷ lệ phản vệ cao hơn một chỳt là 0.345% đối với gelatin, 0.099% đối với albumin, và 0.058% đối với HES trờn 19.593 bệnh nhõn. Trong nghiờn cứu đa trung tõm của Sỹmpelmann R, Kretz FJ, Luntzer R, de Leeuw TG, Mixa V, Gọbler R, Eich C, Hollmann MW, Osthaus WA [136] trờn 1.130 bệnh nhi thấy chỉ cú một trường hợp phản ứng ngoài da khụng nghiờm trọng ở 1 trẻ sơ sinh và cú vẻ khụng cú mối liờn quan với truyền HES; vỡ vậy cỏc tỏc giả này kết luận xỏc suất của phản ứng dị ứng sau khi dựng HES 130/0,42/6:1 ở trẻ em cú vẻ thấp như ở người lớn [136].Tuy nhiờn cỡ mẫu trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng lớn ,bệnh nhõn được truyền hydroxyethyl starch sau khi đó được gõy mờ nờn cú thể cú một số biểu hiện dị ứng khụng rừ ràng như khú thở, ngứa…
KẾT LUẬN
Dựa vào kết quả nghiờn cứu và bàn luận trờn 60 bệnh nhõn được truyền dung dịch HES với liều 30ml/kg: nhúm truyền Voluven và nhúm truyền Tetraspan tại bệnh viện Bạch Mai chỳng tụi rỳt ra một số kết luận như sau :
Dung dịch voluven và tetraspan đều cú ảnh hưởng nhẹ lờn kiềm toan và điện giải. Mức độ ảnh hưởng lờn kiềm toan và điện giải của tetraspan ớt hơn voluven cú ý nghĩa thống kờ (p<0.05)
- lượng mỏu mất trong và sau mổ ở 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt (p>0.050
- cú tỡnh trạng giảm pH ở thời điểm sau truyền hết dung dịch HES 1giờ nhưng vẫn nằm trong giới hạn cho phộp và ở nhúm truyền Tetraspan giảm ớt hơn(p<0.05)
- cú tỡnh trạng giảm HCO3- ở thời điểm sau truyền hết dung dịch HES 1giờ nhưng vẫn nằm trong giới hạn cho phộp và ở nhúm truyền Tetraspan giảm ớt hơn(p<0.05)
- cú tỡnh trạng tăng clo ở thời điểm sau truyền hết dung dịch HES 1giờ nhưng vẫn nằm trong giới hạn cho phộp và ở nhúm truyền Tetraspan tăng ớt hơn(p<0.05)
- Cú tỡnh trạng BE
- Sau 24 giờ truyền xong HES cỏc xột nghiệm pH , HCO3-, Cl-- , BE ở nhúm truyền tetra span trở về giỏ trị ban đầu trong khi vẫn cũn tỡnh trạng tăng clo mỏu nhẹ và toan chuyển húa nhẹ ở nhúm truyền voluven.
2. Cả 2 dung dịch đều cú ảnh hưởng nhẹ lờn đụng mỏu .mức độ ảnh hưởng trờn đụng mỏu của 2 dung dịch là như nhau cú ý nghĩa thống kờ.
3. Chỳng tụi chưa gặp trường hợp nào cú tăng ure mỏu, tăng create nin mỏu, giảm trao đổi oxy phổi và dị ứng sau khi truyền 2 dung dịch trờn.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiờn cứu chỳng tụi đưa ra một số kiến nghị sau:
- Chỉ sử dụng dung dịch Voluven để truyền cho bệnh nhõn khi cần thiết và theo liều đó được khuyến cỏo <30 ml/kg/24 giờ.
- Trờn cỏc bệnh nhõn cú nguy cơ cao như cần truyền khối lượng lớn,
toan mỏu, tăng clo nờn sử dung dung dịch tetraspan.
- Cần cú sự nghiờn cứu thờm cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của dung dịch Tetraspan trờn những bệnh nhõn cú nguy cơ cao như sốc , suy thận…
1. Vũ Văn Đớnh và cộng sự (2007) “Cỏc rối loạn thăng bằng nước và điện giải trong cơ thể”, Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học,tr12-34.
2. Vũ Văn Đớnh và cộng sự (2007) “Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể”,
Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học,tr 35-44
3. Văn Đỡnh Hoa (2008) “Rối loạn chuyển húa nước và điện giải”, Sinh lớ
bệnh học. Nhà xuất bản Y học,tr102-117
4. Văn Đỡnh Hoa (2008) “Rối loạn thăng bằng acide-base”,Sinh lớ bệnh
học. Nhà xuất bản Y học,tr118-127
5. Nguyễn Quốc Kớnh (2002) “Rối loạn nước điện giải trong ngoại khoa”,
Bài giảng gõy mờ hồi sức tập 1.Nhà xuất bản Y học,tr162-199
6. Nguyễn Quốc Kớnh (2002) “Rối loạn thăng bằng kiềm toan”, Bài giảng
gõy mờ hồi sức. Nhà xuất bản Y học,tập 1,tr199-231
7. Vũ hoàng Phương (2006) “So sỏnh ảnh hưởng lờn đụng mỏu của dung
dịch hetastarch và dung dịch pentastarch sau mổ bệnh nhõn đa chấn thương”
8. Nguyễn Thụ (2002) “Sốc chấn thương”, Bài giảng gõy mờ hồi sức. Nhà
xuất bản Y học, tập 1,tr270-294.
9. Trường đại học y Hà Nội (2002) “Dịch tễ học và thống kờ nghiờn cứu
khoa học”, Mạng lưới đào tạo và tư vấn sức khỏe cộng đồng.
Tiếng anh
10. Tintinalli, Kelen, Stapczynski(2000) “Acid-base disorder”.
Emergency medecine. , McGraw-Hill, pp 128-139.
11. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK(2001) “Acide-Base, Fluides and
Electrolytes” Handbook of clinical Anesthesia. 4th edition, Philadelphia William, pp 65-72.
on hemostasis”, Ann Fr Anesth Reanim. 8, pp. 648 – 667.
14. Boldt et al (2007) “A new Plasma-adapted Hyroxethyl Starch
preparation in vitro coagulation studies using thrombolastography”
International Anesth Reseach society .
15. Boldt J (2004) “Fluid choice for resuscitation of the trauma patient: a
review of the physiological, pharmacological, and clinical evidence”,
Can J Anesth, 51, pp. 500 – 513.
16. Boldt J (2005) “Intraoperative fluid therapy-crystalloid/colloid debate”, Revista Mexicana de Anestesiologia, 28, pp. 23 – 28.
17. Boldt J, Haisch G et al (2000) “Influence of different colloids on molecular markers of haemostasis and platelet function in patients
undergoing major abdomimal surgery” Br J Anaesth, 85, pp 417 – 423.
18. Boldt J, Knothe C et al (1993) “Volume replacement with hydroxyethyl starch solution in children”, Br J Anesth, 70, pp. 661 – 665.
19. Boldt .J (2006) “Balanced Plasma substitute: A promising concept for
Volume Replacement”, ATM ; 8 (suppl): 19-24.
20. Boldt. J et al “Plasmadapted volume replacement with new balance
Hyroxethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery”, Publication in press.
21. Boldt.J (2007) “The impact of a medium molecular weight, low molar
substitution HES dissolve in physiologically balance electrolyte solution on blood coagulation and platelet function in vitro” Vax Sanguinis 93, pp139 – 144.
22. Boldt J (2003) “New light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn from the past three years?”, Anesth Analg, 97, pp. 1595 – 1604.
Cochrane Database Syst Rev, CD 001319.
25. Claes Y, Van Hemelrijck J (1992) “Influence of hydroxyethyl starch
on coagulation in patients during perioperative period”, Anesth Analg, 75, pp. 24 – 33.
26. Conroy J. M, Fishman R. L (1996) “The effects of desmopressin and 6%
hydroxyethyl starch on factor VIII: C”, Anesth Analg, 83, pp. 804 – 907. 27. Cornelius Jungheinrich at al (2002) “The Pharmacokinetics and
Tolerability of an Intracenous Infusion of the New Hydroxyethyl Starch 130/0.4 (6%, 500mL) in Mild-to-Severe Renal Impairment”
Anesth Analg, 95, pp 544 – 551.
28. Deusch E, Thaler U (2004) “The effects of high molecular weight hydroxythyl starch solutions on platelets”. Anesth Analg, 99, pp. 65 – 68.
29. E.A.Moffitt (1975), “blood substitutes”, Canad Anaesth Soc J, 22, pp.
12 – 19.
30. Eugene W. M et al (2003), “Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative
outcomes compared with crystalloid administration”, Anesth Anlg, 96,
pp.. 611-617.
31. Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G (2001)” Fluid, Electrolytes
and acid-base balance”. Textbook of Anesthesia. 4th edition, Churchill Livingstone, pp 497-500.
32. Franz A et al (2001) “The effect of hydroxyethyl starch of varying
molecular weights on platelet funtion” Anesth Analg, 92,pp 2-7.
33. Jungheinrich C, Sauermann W (2004) “Volume efficacy and reduced
influence on measures of coagulation using hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) with an optimized in vivo molecular weight in orthopedic
35. Innerhofer P, Fries D , Margreites J (2002), “The effects of perioperatvely administered colloids and crystalloids on primary platelet-mediated hemostasis and clot formation” Anesth Analg, 95,pp.58-65.
36. Jamnicki M, Bombeli T (2000), “Low – and medium – molecular –
weight hydroxyethyl starches: Comparison of their effect on blood coagulation”, anesthesiology, 93, pp. 231-237.
37. Jones S.B ,Whitten C.W (2003) “The influence of crystalloid and colloid replacement solutions in acute normovolemic hemodilution”, “A preliminary survey of hemostatic markers”, Anesth Analg, 96, pp.363-368.
38. Kasper S.M et al (2003), “lage – dose healthy volunteers: Comparoson
With albumin”, Crit Care Med, 22, pp. 606-612.
39. Katrin Lang, Joachim Boldt et al (2001) “Colloids Versus Crytalloids
and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery” Anesth Analg, 93,pp.405-409.
40. Kohler et al (1982) “Use of hydroxyethyl starch for volume replacemennt” Anesthesist, 31,pp 61-64.
41. Kuitunen A. H, Hynynen M.J (2004) “Hydroxyethul starch as apriming solution for cardiopulmonary bypass impairs hemostasis after cardiac surgery”. Anesth Analg 2004;98: 291-7.
42. Laxenaire M.C, Charpentier C et al (1994), “Anaphylactoid reactions
to colloid plasma substitutes: incidence, risk factor, mechanisms. A
French multicenter prospective study”, Ann Fr Anesth Reanim, 13,pp.