Bảng 3.10. Thay đổi chức năng thận và trao đổi phổi
Nhúm I (X+SD) Nhúm II (X +SD) p Chức năng thận Ure mỏu(mmol/l) -Trước mổ -1h sau bự hết dich keo -24 giờ sau bự hết dịch keo Creatinin mỏu(mmol/l -Trước mổ -1h sau bự hết dich keo -24 giờ sau bự hết dịch keo 5.8923±3.21907 5.6083±1.24933 4.7800±2.40977 87.1538±26.47 67.4±16.15343 67±10.29563 6.6375±3.31740 5.3692±1.36527 5.050±1.66218 71.3±14.24505 68.3846±12.25791 71.5714±20.81522 0.547 0.653 0.814 0.055 0.869 0.663 PaO2/FiO2 Trước mổ 1h sauh hết bự dịch keo 430.63±54.244 483.6±69.047 437.50±62.623 487.57±92.019 0.652 0.851 Phản ứng dị ứng(n) 0 0 Nhận xột:
-Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tất cả bệnh nhõn đều cú giỏ trị ure mỏu và creatinin mỏu trong giới hạn bỡnh thường. Cỏc chỉ số này khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm với mức ý nghĩa thống kờ p>0.05.
-Trao đổi phổi ở cả 2 nhúm tại cỏc thời điểm trước bự dịch và sau bự dịch hes cũng nằm trong giới hạn bỡnh thường(>300), thậm chớ cú xu hướng
tăng lờn mặc dự sự chờnh lệch khụng cú giỏ trị thống kờ p>0.05.
- Chỳng tụi khụng gặp một trường hợp nào xảy ra phản ứng dị ứng ( nổi mề đay, co thắt phế quản,ngứa…) hay sốc phản vệ do dung dung dịch HES.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm chung
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tớnh
60 bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi được chia thành 2 nhúm: nhúm I truyền voluven và nhúm II truyền tetraspan. Theo kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ giới tương đương nhau trong đú nam chiếm tỷ lệ và nữ , so sỏnh tỷ lệ về giới tớnh giữa 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p>0.05. Độ tuổi trung bỡnh giữa 2 nhúm là chủ yếu gặp bệnh nhõn ở độ tuổi. Kết quả này phự hợp với một số kết quả nghiờn cứu về dịch tễ bệnh lớ ung thư đường tiờu húa. Tuy nhiờn khỏc với một số nghiờn cứu về dung dịch HES trong và ngoài nước: nghiờn cứu của Vũ Hoàng Phương (2006) [7 ] tiến hành trờn 90 bệnh nhõn mổ phiờn chấn thương ở Việt Đức thấy tỷ lệ nam chiếm 81.1% và độ tuổi trung bỡnh 33.4±11.6 tuổi. Sự khỏc nhau này là do lựa chọn đối tượng nghiờn cứu, đối tượng của chỳng tụi là nhúm bệnh lớ đường tiờu húa khỏc với bệnh nhõn chấn thương đa số cũn trong độ tuổi lao động. Kết quả của chỳng tụi cũng thấp hơn một số tỏc giả nước ngoài: Gerd Haisch, Joachim Boldt và cộng sự (2001) [248 ] so sỏnh ảnh hưởng của HES 130/0.4 và gelatin trờn bệnh nhõn mổ ổ bụng cú độ tuổi trung bỡnh khỏ cao 63±10. Cú lẽ do mụ hỡnh bệnh lớ ổ bụng và đường tiờu húa đó thay đổi gặp nhiều bệnh nhõn ung thư đường tiờu húa <50 tuổi, do mụ hỡnh bệnh lớ ở Việt nam khỏc với Đức ( do chế độ dinh dưỡng, thúi quen ăn uống và sinh hoạt…), do chỳng tụi giới hạn tuổi bệnh nhõn<65 tuổi nhằm đảm bảo dự trữ tim mạch và đụng mỏu.
4.1.2 Đặc điểm về hỡnh thỏi và tỡnh trạng sức khỏe bệnh nhõn :
Cỏc kết quả về đặc điểm về hỡnh thỏi và tỡnh trạng sức khỏe bệnh nhõn được trỡnh bày trong bảng 3.2
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cõn nặng trung bỡnh chung của 2 nhúm là 49.47±4.34 kg . Kết quả của chỳng tụi thấp hơn so với tỏc giả Vũ hoàng Phương (2006) [7] là 53.48±8.48 kg , sự khỏc biệt này cú lẽ do đối tượng nghiờn cứu của tỏc giả là bệnh nhõn mổ chấn thương , phần lớn là người trẻ tuổi. Tương tự khi so với cỏc tỏc giả nước ngoài thỡ kết quả của chỳng tụi thấp hơn nhiều:
Martin (2002) là 79.3±24.5 kg [46]; Eugene 2003 là 79±24 kg [30] ; Gerd Haisch, Joachim Boldt và cộng sự (2001) là 76±10 kg [248 ], sự khỏc biệt về cõn nặng là do chỉ số cõn nặng của người Việt nam thấp hơn người nước ngoài và vỡ cõn năng liờn quan trực tiếp đến lượng dịch truyền nờn chỳng tụi giới hạn cõn nặng của bệnh nhõn<65kg nhằm trỏnh sự chờnh lệch quỏ cao về thể tớch dịch truyền giữa cỏc bệnh nhõn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cõn nặng trung bỡnh giữa 2 nhúm khụng cú sự khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng sức khỏe bệnh nhõn trước phẫu thuật theo phõn loại ASA. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 phõn loại ASA I, II, III ( chỳng tụi loại trừ khỏi nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn cú phõn loại sức khỏe ASA>III do khả năng đỏp ứng với bự dịch và dự trữ đụng mỏu khỏc nhau) , trong đú tỷ lệ bệnh nhõn ASA II chiếm ưu thế (58 %) cũn ASA I và III tương ứng là ( 0.25 %) và ( 13 %). Kết quả này khỏc với kết quả nghiờn cứu của Vũ hoàng Phương 2006 với tỷ lệ ASA I chiếm đa số 91.11% và ASA II là 8.89% [ 7] . Sự chờnh lệch này là do đối tượng nghiờn cứu của tỏc giả là cỏc bệnh nhõn mới bị chấn thương và trẻ tuổi. Thế nhưng cỏc nghiờn cứu nước ngoài như Martin (2002) [46], Eugene 2003 [ 30 ], Gerd Haisch, Joachim Boldt và cộng sự (2001) [248] hầu như khụng cú phõn loại ASA I, chủ yếu là ASAII và ASA III. Sự khỏc biệt này chủ yếu do độ tuổi trong cỏc nghiờn cứu này cao hơn vỡ tỡnh trạng sức khỏe trước mổ giảm theo tuổi. Ngoài ra cú lẽ là do sau này cỏc test chẩn đoỏn tốt hơn, bệnh nhõn được mổ sớm hơn thời gian trói qua tỡnh trạng bệnh lớ món tớnh ngắn hơn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi sự khỏc biệt giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p >0.05.
4.1.3 Cỏc đặc điểm liờn quan đến phẫu thuật:
Kết quả được trỡnh bày trong bảng
60 bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi ,bệnh lớ ung thư dạ dày chiếm đa số với tỷ lệ % (n= ) tiếp theo là bệnh lớ về tuyến tụy % (n= ) và đại tràng . Tương tự một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài cũng gặp chủ yếu bệnh lớ dạ dày và trực tràng : Gerd Haisch và cộng sự (2001) cú tỷ lệ bệnh lớ dạ dày và trực tràng là 31% và 40% [248 ]; I.Hỹttner và cộng sự (2000) cú tỷ lệ lần lượt là 16.7% và 43.3% [ ]. Cỏc bệnh lớ u ổ bụng khỏc ( u mạc treo, u sau phỳc mạc…) chiếm tỷ lệ rất nhỏ vỡ sự lựa chon đối tượng nghiờn cứu cú liờn quan đến
thời gian phẩu thuật, dịch tễ học bệnh lớ, tỡnh trạng mất mỏu mất dịch. Thời gian phẩu thuật dạ dày , tụy, đại tràng tương đối đồng nhất khoảng 2-4 giờ tựy tỡnh trạng bệnh lớ và phẫu thuật viờn, cỏc u ổ bụng hiện nay mổ nội soi nhiều. Phõn bố bệnh lớ giữa 2 nhúm trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 166.17±23.363phỳt; ngắn nhất là 120 phỳt , dài nhất là 210 phỳt . Thời gian gõy mờ trung bỡnh cả 2 nhúm là 184.67±28.610 phỳt; ngắn nhất là 130 phỳt; dài nhất là 240 phỳt . Đa số bệnh nhõn cú thời gian phẫu thuật và gõy mờ từ 2- 3 giờ. Sự khỏc biệt giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0.05 . Như vậy thời gian phẫu thuật và gõy mờ của chỳng tụi tương tự với nghiờn cứu của Gerd Haisch và cộng sự nghiờn cứu trờn mổ bụng lớn là 169±77 phỳt và 253±76 phỳt [248]. Thời gian phẫu thuật và gõy mờ của chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu của Olivier là 219±80 phỳt [50]. J.Boldt (2000) cho kết quả trờn 3 nhúm bệnh nhõn lần lượt là 198±76;191±59;190±62 và 253±85;256±64;248±100 phỳt[17]. Tuy nhiờn dài hơn cỏc nghiờn cứu khỏc : của tỏc giả Vũ Hoàng Phương (2006) nghiờn cứu trờn bệnh nhõn mổ chấn thương chi dưới nờn thời gian phẫu thuật và gõy mờ ngắn 78±17.3 phỳt và 94,9±19.0 phỳt [7 ] . Petra là 139± 20 phỳt [278]. Sự khỏc nhau này chủ yếu là do cỏch lựa chọn đối đối tượng bệnh nhõn nghiờn cứu, giai đoạn bệnh lớ của bệnh nhõn, trỡnh độ của phẫu thuật viờn.
Thời gian mổ kộo dài là một trong những yếu tố nguy cơ gõy rối loạn toan kiềm , gõy mất nhiệt và tụt nhiệt độ bệnh nhõn sau mổ, gõy rối loạn đụng mỏu sau mổ. Hạ nhiệt độ gõy rối loạn kiềm toan [5 ], [8] làm chậm hoạt động của cỏc enzyme trờn quỏ trỡnh đụng mỏu, giảm chức năng tiểu cầu và tăng phõn hủy fibrin [213], [248], [283]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi để trỏnh rối loạn kiềm toan, tụt nhiệt độ, rối loạn đụng mỏu do mổ kộo dài ảnh hưởng đến kết quả nghiờn cứu chỳng tụi tiến hành theo dừi Et CO2 và duy trỡ 30-35 cmH2O trong quỏ trỡnh gõy mờ; ủ ấm cho bệnh nhõn, làm ấm dịch truyền, theo dừi nhiệt độ liờn tục đảm bảo nhiệt độ liờn tục >36.5 độ C và lựa chọn bệnh nhõn mổ trờn 1.5 giờ và dưới 4 giờ. Loại trừ khỏi nghiờn cứu cỏc Et CO2 nằm ngoài 30-35 kộo dài, toan mỏu pH <7.3 , nhiệt độ trong và sau mổ <36.5ºC.
4.2 Thể tớch dung dịch keo và dung dịch tinh thể truyền trong và sau phẫu thuật. phẫu thuật.
Kết quả được trỡnh bày trong bảng
Thiếu thể tớch tuần hoàn thường xuyờn xẩy ra trong phẫu thuật , kết quả làm giảm chức năng nuụi dưỡng tổ chức của hệ tuần hoàn. Do đú bự thể tớch tuần hoàn là điều trị hết sức quan trọng cho bệnh nhõn phẫu thuật đặc biệt là cỏc phẫu thuật lớn. Trong mổ , mất dịch xẩy ra theo nhiều hỡnh thức khỏc nhau. Ngoài mất mỏu, dịch trong và ngoài lũng mạch cũn di chuyển tạm thời vào khoang thứ 3( khoang khụng tham gia vào trao đổi chất ở mức độ vi tuần hoàn) . Lượng dịch mất này nhiều hay ớt phụ thuộc vào loại phẫu thuật. Cỏc phẫu thuật ổ bụng trung bỡnh như mổ cắt tỳi mật lượng dịch mất vào khoang thứ 3 khoảng 3ml/kg/giờ. Đối với cỏc phẩu thuật ổ bụng lớn như cắt dạ dày, mổ tụy như trong nghiờn cứu của chỳng tụi lượng dịch mất vào khoang thứ 3 lờn tới 6 -8 ml/kg/giờ [ 259] .Thờm vào đú cũn cú một lượng dịch mất do bốc hơi (lỳc trường mổ tiếp xỳc với mụi trường bờn ngoài) khoảng 1ml/kg/giờ [273]. Chưa kể lượng lượng dịch mất trước mổ và duy trỡ trong mổ khoảng 5-7ml/kg/giờ. Do đú trong thiết kế nghiờn cứu của chỳng tụi tổng lượng dịch duy trỡ trong mổ 10-12 ml/kg/giờ . Trong đú lượng dịch HES được cố định với liều 30 ml/kg ( tốc độ truyền 5ml/giờ , truyền nhanh khi cú dấu hiệu tụt huyết ỏp, mạch nhanh) là liều tối đa được khuyến cỏo được dung trong 24 giờ đối với dung dịch HES trọng lượng trung bỡnh trở xuống. Kết quả chỳng tụi thu được lượng dịch voluven và tetraspan trung bỡnh là 1487±124 ml và 1481±138.49 ml và khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm (p>0.05)
Liều lượng sử dụng dung dịch HES là một trong cỏc yếu tố quyết định tới tỏc dụng khụng mong muốn của dung dịch này. Liều càng cao thỡ những tỏc dụng khụng mong muốn càng bộc lộ rừ và ngược lại. Theo nghiờn cứu của một số tỏc giả nước ngoài với liều thấp ớt tỏc dụng phụ trờn kiềm toan và điện giải nhưng với liều cao thỡ bộc lộ rừ khi truyền HES trong dung dịch nước muối sinh lớ. Trờn tỏc dụng đụng mỏu cũng tương tự. Liều thấp HES cú ớt tỏc dụng phụ trờn đụng mỏu: Franz(2001) [32] với liều trung bỡnh 10ml/kg cả 2 dung dịch HES 200 và 450 đều ảnh hưởng nhẹ, cũn HES 130 trong muối sinh lớ khụng cú ảnh hưởng ;Boldt và cộng sự (2002) so sỏnh dung dịch Hextend với liều 20
ml/kg và dung dịch tetrastrach (HES130/0.5) 25 ml/kg trờn những bệnh nhõn phẫu thuật ổ bụng cho thấy lượng mỏu mất ở nhúm Hextend lớn hơn nhưng khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm [17]. Ngược lại Huraux (2001) truyền trong mổ HES 200 với liều 20-30 ml thấy cả 2 liều này đều giảm tiểu cầu, kộo dài thời gian APTT , giảm yếu tố VIII, giảm vWA. Thế nhưng Kasper (2003) [ 259 ] cho kết quả liều cao HES 130(50ml/kg) khụng làm tăng lượng mỏu mất và lượng mỏu cần truyền so với liều trung bỡnh HES 200 (33ml/kg) trờn bệnh nhõn mổ bắc cầu chủ vành. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu này với liều trung bỡnh 30ml Tetraspan ớt gõy ảnh hưởng lờn kiềm toan và điện giải hơn Voluven, cũn trờn đụng mỏu thỡ như nhau (p<0.05).
Theo bảng 3.4 lượng dịch tinh thể giữa 2 nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ vỡ vậy ảnh hưởng lờn nội mụi do pha loóng bởi dịch tinh thể đồng nhất giữa 2 nhúm (p>0.05)
4.3 Thể tớch mỏu mất và thay đổi hồng cầu, hematocrit, hemoglobin tại cỏc thời điểm nghiờn cứu. cỏc thời điểm nghiờn cứu.
Kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.4
Đối tượng bệnh nhõn được đưa vào nghiờn cứu của chỳng tụi là cỏc bệnh nhõn phẫu thuật ổ bụng cú mở phỳc mạc, phẫu thuật một lần, loại trừ cỏc phẫu thuật gan, lỏch, mạch mỏu lớn nờn lượng mất mỏu chỉ ở mức trung bỡnh 10-15% thể tớch mỏu cơ thể. Cỏch đỏnh giỏ lượng mỏu mất khỏ chớnh xỏc bằng cỏch tớnh lượng mỏu mất trong bỡnh hỳt và ước lượng mỏu mất qua cõn gạc [ 215]. Thể tớch mỏu mất khụng nhiều , trỏnh phải trỏnh phải truyền mỏu và cỏc chế phẩm mỏu trong mổ nờn sẽ hạn chế được ảnh hưởng của cỏc yếu tố nhiễu do truyền mỏu và cỏc chế phẩm của mỏu lờn kết quả nghiờn cứu, do đú việc đỏnh giỏ tỏc dụng của hes lờn kiềm toan , điện giải , đụng mỏu sẽ chớnh xỏc và khỏch quan hơn [278] . Kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi thu được như sau: lượng mỏu mất trung bỡnh trong mổ của 2 nhúm lần lượt là 477.33±116.262 ml và 476.67±116.599 ml. Số lượng trung bỡnh mỏu mất trong mổ ở 2 nhúm nghiờn cứu là tương đương đương nhau (p>0.05). Lượng mỏu mất trung bỡnh sau mổ 24 giờ ở nhúm lần lượt là 113.67±31.347 ml và 110.67±28.031ml. Lượng mỏu mất trung bỡnh sau mổ 24 giờ là tương đương nhau giữa 2 nhúm (p>0.05).Tổng thể tớch mỏu mất của 2 nhúm trung bỡnh là 591±115.53ml và
587.33±107.573 ml . Tổng thể tớch mất mỏu trung bỡnh của 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p >0.05). Tổng thể tớch mất mỏu trung bỡnh chung của cả 2 nhúm là 589±110.69ml . Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc tỏc giả nước ngoài trờn cựng một đối tượng nghiờn cứu là bệnh nhõn được phẩu thuật tiờu húa: Gerd Haisch (2001) là 480±250 ml ở nhúm truyền HES 130/0.4 và 580±290 ở nhúm truyền Gelatin; Katrin Lang (2001) và cộng sự :770±180ml ở nhúm HES 130/0.4 và 670±170 ở nhúm chứng ringer lactac [39]. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn cỏc tỏc giả khỏc như Hỹttner (2000) là 960±310ml [250]; Gallandat Huet (2000) là 1301±551ml và 1821±1222ml tương ứng với dung dịch sử dụng HES là 130/0.5 và 200/0.5 [243]. Sự khỏc biệt này chủ yếu do đối tượng cỏc nghiờn cứu này cú nguy cơ chảy mỏu cao như mổ tim ,mổ mạch mỏu lớn…Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thể tớch mỏu mất trong mổ cũng như sau mổ 24 giờ ở 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0.05). Điều này phự hợp với nhận định của nhiều tỏc giả trong và ngoài nước : với những phẫu thuật thụng thường dung dịch HES trọng lượng trung bỡnh cú ớt ảnh hưởng lờn đụng mỏu ở mức độ lõm sàng mà chủ yếu là ở mức độ cận lõm sàng [218], [17]. Tuy nhiờn cũng cú nghiờn cứu kết luận về lượng mỏu mất trong và sau mổ ở nhúm HES 200/0.5 nhiều hơn nhúm HES 130/0.4 một cỏch cú ý nghĩa thống kờ [16], [55]. Sự khỏc biệt này cú lẽ là do cỏc phẫu thuật cú nguy cơ chảy mỏu cao và liều lượng dịch HES phải truyền lớn (> 35 ml). Lượng mỏu mất trung bỡnh nhưng cỏc chỉ số hồng cầu, hematocrit, hemoglobin đều giảm cú ý nghĩa thống kờ ( p<0.05) ở cả 2 nhúm ở thời điểm sau bự dịch keo so với trước mổ mức độ giảm tương tự nhau(p>0.05); sau khi truyền dung dịch keo 24 giờ cỏc chỉ số trờn trở về bỡnh thường mặc dự khụng được truyền mỏu cho thấy sự pha loóng mỏu và mức độ pha loóng mỏu là như nhau giữa 2 nhúm.
4.4 Hiệu quả trờn huyết động.
Kết quả được trỡnh bày trong bảng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú tỡnh trạng mất mỏu nhiều hoặc mất mỏu cấp gõy biến đổi huyết động; mặt khỏc cũng khụng cú phương tiện theo dừi đỏnh giỏ việc bự dịch chớnh xỏc như siờu õm qua thực quản, lưu lượng tim, cỏc đỏnh giỏ về tưới mỏu tổ chức và khụng cú nhúm chứng về dịch tinh thể nờn khụng thể đỏnh giỏ đầy đủ về mặt huyết động của dung dịch HES nghiờn cứu. Tuy vậy đõy là cỏc phẫu thuật lớn cú sự thiếu dịch trước phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật nhiều nờn thụng qua PVC chỳng tụi cũng đỏnh giỏ một phần khả