CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Đo chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI)
- Đo chiều cao: Đối với các bệnh nhân GCXĐ nằm tư thế gối duỗi thẳng trên bàn đo, hai gối khép sát nhau, hai gót chân chạm nhau.
Đối với nhóm chứng không GCXĐ ≥ 60 tuổi và nhóm chứng trưởng thành khỏe mạnh 20 – 35 tuổi: người đo đứng thẳng, chân không mang dép, hai gối khép sát nhau, hai gót chân chạm mặt đất. Đo chiều cao chính xác đến 0,5cm. Đơn vị chiều cao: cm
Sử dụng thước đo của Hãng Shanghai – Trung Quốc do Tổng cục Kỹ thuật – Bộ quốc phòng cung cấp
- Đo cân nặng: Sử dụng cân dòng Healthcare của Hãng Shanghai – Trung Quốc do Tổng cục Kỹ thuật – Bộ quốc phòng cung cấp. Bệnh nhân mặc quần áo nhẹ, không đội mũ, không mang vật nặng. Cân nặng chính xác đến 0,5kg. Đơn vị cân nặng: kg
Dụng cụ được chuẩn hoá, bảo dưỡng theo qui trình định kỳ mỗi 6 tháng.
- Phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tiêu chuẩn hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á - 2002 [trích từ 29].
Bảng 2.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể.
Phân mức Chỉ số BMI (kg/m2)
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân, béo phì ≥ 23,0
*Nguồn: theo hiệp hội Đái tháo đường Đông Nam Á (2002) [trích từ 29].
2.2.4.2. Giảm thị lực
Thị lực mắt được bác sĩ chuyên khoa mắt đo và xác định. Khám thị lực cho cả hai mắt. Bình thường thị lực ở một mắt là 10/10. Theo phân loại của TCYTTG giảm thị lực mắt khi thị lực đo được ở một mắt dưới 6/10 [118]. Cụ thể là:
+ 3/10 - 6/10: giảm thị lực nhẹ
+ 1/10 - 3/10 : giảm thị lực trung bình + Dưới 1/10: giảm thị lực nặng
2.2.4.3. Giảm sức cơ
Giảm sức cơ được đánh giá thử sức cơ bằng tay theo tác giả Wilhelmine Wright [trích từ 80].
Các cơ được khám gồm: cơ nhị đầu cánh tay, có duỗi cổ tay quay, cơ tam đầu cánh tay, cơ thắt lưng chậu (gập háng), cơ tứ đầu đùi (duỗi gối), cơ chày trước (gập mu bàn chân), cơ duỗi ngón chân cái dài (duỗi ngón chân cái), cơ bụng chân (gập lòng bàn chân).
+ Bậc 0: khi kích hoạt, không có dấu hiệu co cơ, nghĩa là liệt hoàn toàn.
+ Bậc 1: Co cơ rất yếu, chỉ có thể nhìn hoặc sờ thấy co gân của cơ đó nhưng không thể thực hiện động tác hết tầm.
+ Bậc 2: Co cơ thực hiện được tầm vận động với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể.
+ Bậc 3: Co cơ thực hiện được tầm vận động và thắng được trọng lực chi thể.
+ Bậc 4: Co cơ thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể và thắng được một phần sức cản bằng tay của người khám.
+ Bậc 5: Co cơ hoàn toàn bình thường, thắng được sức cản mạnh từ bên ngoài.
Bệnh nhân thử cơ từ bậc 3 trở xuống được xác định là có giảm sức cơ.
2.2.4.4. Tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân nữ
- Mãn kinh: được xác định khi người phụ nữ không có kinh nguyệt trong 12 tháng liên tiếp sau lần có kinh nguyệt cuối cùng và không do một nguyên nhân bệnh lí nào khác [17].
- Chẩn đoán tình trạng mãn kinh: là chẩn đoán hồi cứu, thông qua khai thác tiền sử của bệnh nhân.
- Phân chia thời gian mãn kinh ở các bệnh nhân nữ hành 3 nhóm:
+ Nhóm 1: Mãn kinh < 10 năm + Nhóm 2: Mãn kinh từ 10 - 20 năm + Nhóm 3: Mãn kinh > 20 năm 2.2.4.5. Hút thuốc lá
Một người được xác định có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu một ngày, thời gian hút kéo dài 5 năm [17].
2.2.4.6. Lạm dụng rượu
Một người được xác định có lạm dụng rượu nếu người đó uống ≥ 3 đơn vị rượu/ ngày (1 đơn vị = 8g rượu), kéo dài trên 5 năm. Một đơn vị tương đương
với một ly bia tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung bình (120ml) hay 60ml rượu khai vị [17].
2.2.4.7. Dùng thuốc corticoid kéo dài
Một người được xác định có sử dụng corticoid kéo dài khi người đó dùng steroid với liều prednisolone ít nhất 5mg/ ngày hoặc thuốc tương đương, thuốc thay thế hormon tuyến giáp, thuốc chống động kinh….kéo dài trên 3 tháng [17].
2.2.4.8. Tập luyện thể dục
Một người được xác định có tập luyện thể dục đủ khi tham gia luyện tập trên 3 lần/ tuần, mỗi lần trên 60 phút, kéo dài trên 5 năm và hiện tại vẫn còn tập luyện các môn như đi bộ, bóng bàn, cầu lông, chạy, dưỡng sinh [17].
2.2.4.9. Tiền sử gãy xương
* Tiền sử gãy xương của bản thân: Một người được xác định có tiền sử gãy xương ở tuổi trưởng thành có liên quan tới loãng xương khi tình trạng gãy xương trong tiền sử là tự nhiên hoặc sau một sang chấn nhẹ ở tuổi trưởng thành [17].
* Tiền sử người thân bị gãy xương (cha mẹ, đặc biệt là mẹ): cha và/ hoặc mẹ có tiền sử gãy xương tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ (thường là ngã ở tư thế tầm đứng) [17].
2.2.4.10. Phân chia nhóm tuổi ở những người tham gia nghiên cứu Chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm 1: độ tuổi từ 60 – 70 tuổi + Nhóm 2: độ tuổi từ 71 – 80 tuổi + Nhóm 3: độ tuổi > 80 tuổi
2.2.4.11. Chẩn đoán một số bệnh lý kèm theo
* Chẩn đoán Tăng huyết áp: là khi số đo huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg theo tiêu chuẩn của Hiệp hội tim mạch và tăng huyết áp Châu Âu (ESH/ ESC) năm 2013.
* Chẩn đoán Đái tháo đường: theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2012, cụ thể:
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (theo Liên đoàn Sinh hóa lâm sàng quốc tế - IFCC).
Hoặc:
- Bệnh nhân có các triệu chứng của đái tháo đường trên (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
2.2.4.12. Một số chỉ số huyết học, sinh hóa
- Thiếu máu: khi Hemoglobin (Hb) ≤ 120g/l đối với nữ và ≤ 130g/l đối với nam
- Tăng ure huyết thanh khi ure ≥ 10mmol/l
- Tăng creatinin huyết thanh khi creatinin ≥ 120mmol/l - Giảm Protid máu khi protid ≤ 60g/l
- Giảm Albumin máu khi Albumin ≤ 30g/l.
2.2.4.13. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi
- Lâm sàng: Sau một chấn thương nhẹ vùng khớp háng BN đau và mất vận động hoàn toàn chân bên chấn thương (nếu gãy khép); nếu gãy dạng BN có thể đi vài bước rồi mất vận động hoàn toàn [9].
+ Bàn chân bên chấn thương đổ ngoài khoảng 60o so với bên lành. Chân bên gãy ngắn hơn bên lành; mấu chuyển lớn lên cao trên đường Nelaton-Rose.
+ Vùng háng: sưng nề ít; đau khi ấn trực tiếp hoặc gõ dồn từ bàn chân.
- Chụp X-quang khung chậu tiêu chuẩn đủ xác định được vị trí GCXĐ dựa theo phân chia giải phầu vùng cổ xương đùi của tác giả Linton:
+ Gãy dưới mấu chuyển: đường gãy ở đầu trên xương đùi, trong phạm vi dưới vị trí mấu chuyển bé 5cm (4).
+ Gãy liên mấu chuyển: gãy nối mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (3).
+ Gãy cổ chính danh: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển (2).
+ Gãy nền cổ: Đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển.
Hình 2.3. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi
*Nguồn: theo Scheerlinck T. (2008) [trích từ 14]
2.2.4.14. Chẩn đoán loãng xương
* Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới công bố năm 1994.
Bảng 2.3. Phân loại loãng xương
Mật độ xương Trị số T-score
Bình thường ≥ - 1,0
Giảm mật độ xương -2,5 đến - 1,0
Loãng xương ≤ - 2,5
Loãng xương nặng ≤ - 2,5 và kèm theo gãy xương
*Nguồn: theo Tổ chức Y tế Thế giới – 1994 [76].
2.2.4.15. Qui trình đo mật độ xương
- Thời điểm đo mật độ xương: sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật can thiệp ngoại khoa điều trị gãy cổ xương đùi, toàn trạng ổn định, thường sau phẫu thuật 7 ngày.
- Phương pháp đo mật độ xương: Đo mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (Dual energy X-ray absorptionmetry - DEXA)
- Thiết bị đo: Máy Explorer của hãng Hologic cùa Mỹ, đặt tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108. Đây là máy đo hấp phụ tia X năng lượng kép (Dual energy X-ray absorptionmetry-DEXA) thế hệ 3. Chùm photon đo là chùm tia hình rẻ quạt góc rộng (quét giống CT-Scanner), hệ thống tự động định kích cỡ.
- Nguyên lý đo: Sử dụng hai nguồn photon tia X có năng lượng khác nhau, với hai nguồn photon này, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau nên cho phép đo chính xác khối lượng xương.
Hình 2.4. Nguyên lý hoạt động máy đo mật độ xương Hologic
*Nguồn: theo International Atomic Energy Agency (2010) [trích từ 23].
- Kết quả đo được biểu diễn bằng lượng chất khoáng trên một diện tích vuông được quét (g/m2). Liều tia thấp 2 - 4mrem, khả năng tái lập kỹ thuật tốt.
Khoảng cách giữa các vùng quét là 1mm. Thời gian quét từ 5 phút đến 7 phút.
Mức độ sai số (CV) 1%.
Đầu cảm nhận (detector): có vai trò phát hiện 2 loại mô khác nhau là xương và mô mềm
Bệnh nhân
Chùm photon quét
Nguồn phát tia X quang (năng lượng kép)
- Nguồn điện sử dụng: 110VAC – 5A - 60H. Nhiệt độ bảo quản máy là ở nhiệt độ từ 180C đến 270C.
- Qui trình đo mật độ xương:
+ Người thực hiện đo mật độ xương: do cùng 01 bác sĩ và 01 kỹ thuật viên khoa Y học hạt nhân thực hiện trong các lần đo, đây là những người đã được đào tạo chuẩn về qui trình sử dụng máy và qui trình đo mật độ xương (như cách định vị bệnh nhân, phân tích kết quả).
+ Chuẩn bị trước khi đo: Máy đo mật độ xương được chuẩn máy hàng ngày theo đúng qui trình khuyến cáo kỹ thuật của hãng.
Bệnh nhân được tháo bỏ các dụng cụ kim loại có gây ảnh hưởng đến kết quả đo và được giải thích qui trình xét nghiệm trước mỗi lần đo. Bệnh nhân được hướng dẫn kỹ các bước tiến hành đo.
+ Kỹ thuật đo: BN nằm trên bàn, máy tự động dịch chuyển đến vị trí cần đo và tự động chọn các thông số đo như tốc độ, liều lượng đo. Kỹ thuật viên điều khiển để máy hoạt động theo đúng qui trình. Phải đo 2 chỉ số: khối lượng xương (Bone mineral content - BMC) và mật độ khoáng xương (Bone mineral density - BMD).
+ Vị trí đo và phân tích kết quả: tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi bên không gãy xương. Tại CSTL: đo từ vùng L1 đến L4. Tại cổ xương đùi: đo vùng cổ chính danh xương đùi (Neck), vùng mấu chuyển lớn (Troch), vùng liên mấu chuyển (Inter), tam giác Ward (Ward’s) theo đúng khuyến cáo quy chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới.
Khối lượng xương được đo ở mặt cắt theo chiều trước sau ở từng vùng tương ứng với vùng đo MĐX. Kết quả cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số vùng đo. MĐX hiển thị bằng chỉ số T-score và Z-Score.
+ Kết quả đo của bệnh nhân được lưu lại trên máy. Ở những lần đo sau sẽ lấy lại hỉnh ảnh của lần đo trước để chuẩn hoá vùng đo (ROIs) lần sau cho phù hợp. Sử dụng cùng một chế độ quét (scan mode) cho tất cả các lần đo.
Máy tự động tính chỉ số T - Score, Z - Score theo công thức của TCYTTG T-Score = [(iMĐX - pMĐX)] : (SD người trẻ)
Trong đó:
+ iMĐX: mật độ xương của đối tượng i + pMĐX: mật độ xương đỉnh
+ SD người trẻ: độ lệch chuẩn của mật độ xương đỉnh.
Z-Score = [(iMĐX - tMĐX)] : (SD người cùng tuổi)
Trong đó:
+ iMĐX: mật độ xương của đối tượng i.
+ tMĐX: mật độ xương trung bình của quần thể cùng tuổi với đối tượng i.
+ SD người cùng tuổi: độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình trong quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng i.
Hình 2.5. Đo mật độ xương tại CSTL trên máy Hologic Explorer
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu
Hình 2.6. Đo mật độ xương tại cổ xương đùi trên máy Hologic Explorer
* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu
Toàn bộ vùng đo ở cổ xương đùi (total) Vùng cổ chính danh xương đùi (Neck) Vùng mấu chuyển lớn (Troch)
Vùng tam giác Ward (Ward’s) Vùng liên mấu chuyển (Inter)
2.2.4.16. Định lượng và cách xác định các phân mức nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu
* Qui trình định lượng nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết thanh
- Marker tạo xương: Osteocalcin huyết thanh (OC là carboxyglutamic acid – đây là một protein của xương) sẽ được định lượng nồng độ ở hai thời điểm, đó là khi vào viện (T0) và sau 12 tháng điều trị bisphosphonate (T1).
- Marker hủy xương: định lượng nồng độ CTX huyết thanh cũng ở hai thời điểm, đó là khi vào viện (T0) và sau 12 tháng điều trị bisphosphonate (T1).
- Qui định thời điểm lấy máu tĩnh mạch: thời điểm 8h đến 9h, khi bệnh nhân chưa ăn sáng và sau nhịn đói ít nhất 8 tiếng. Bệnh nhân không sử dụng các chất ảnh hưởng đến đường huyết trong vòng ít nhất 8 tiếng trước khi được lấy máu đưa đi xét nghiệm.
Mẫu máu: lấy 2ml, ống nghiệm chứa mẫu máu có sử dụng chất chống đông là EDTA.
Mẫu máu được bảo quản ở nhiệt độ > 250C không quá 24h. Sau đó được ly tâm lấy huyết thanh rồi bảo quản ở nhiệt độ < -200C. Thường tiến hành ly tâm ngay lấy mẫu huyết thanh trong vòng 1 giờ sau lấy mẫu và bảo quản mẫu ở nhiệt độ dưới - 200C. Mẫu huyết thanh gom lại và được định lượng mỗi 6 tháng một lần.
- Các xét nghiệm này được thực hiện trên máy Elecsys 2010 – Roche (Nhật Bản).
Trước mỗi lần định lượng các marker sẽ tiến hành chuẩn hoá lại máy, in QC và lưu lại. Thường tiến hành chạy 5 -10 mẫu huyết thanh để kiểm tra, nếu nồng độ các marker OC và CTX huyết thanh đảm bảo trong giới hạn cho phép của hãng mới thực hiện định lượng tiếp các mẫu huyết thanh.
Người thực hiện định lượng nồng độ marker chu chuyển xương huyết thanh: do chỉ 01 bác sĩ được đào tạo chuẩn về xét nghiệm hoá sinh nói chung và định lượng nồng độ các marker chu chuyển xương, có kiến thức và thực hành thuần thục máy Elecsys 2010 – Roche (Nhật Bản).
- Nguyên lý: mẫu được định lượng theo nguyên lý “Sandwich” bằng kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang. Thời gian xét nghiệm 20 phút.
Xét nghiệm theo nguyên lý “Sandwich” thường cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất do chất phân tích nằm giữa 2 kháng thể đặc hiệu của thuốc thử.
Kháng nguyên trong mẫu phân tích càng lớn thì càng nhiều kháng thể đánh dấu thuốc thử gắn lên kháng nguyên và do đó tín hiệu càng lớn.
Kỹ thuật điện hóa phát quang: Chất đánh dấu ruthenium khởi phát từ điện bằng cách áp đặt 1 điện thế vào dung dịch mẫu. Lợi ích việc sử dụng điện để khởi phát phản ứng là loại bỏ các vấn đề có liên quan đến việc cho thêm thuốc thử phản ứng, việc trộn các thành phần phản ứng và do vậy có thể kiểm soát phản ứng chính xác.
Hình 2.7. Nguyên lý điện hóa phát quang Nguồn: theo Roche Diagnostics (2009) [96]
- Cách giá trị bình thường của các marker chu chuyển xương: Theo khuyến cáo của hãng Hoffman - La Roche.
Bảng 2.4. Giá trị bình thường OC và CTX huyết thanh theo tuổi, giới Giới Độ tuổi CTX (ng/ml) OC (ng/ml)
Nam 51 - 70 tuổi < 0,3 < 26,3
Nữ
Tiền mãn kinh < 0,3 < 31,2
Sau mãn kinh < 0,6 < 41,3
*Nguồn: theo Roche Diagnostics (2009) [96]
* Cách xác định các phân mức của nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh ở nhóm GCXĐ và nhóm không GCXĐ như sau
Do chưa có giá trị nồng độ hai marker chu chuyển xương là Osteocalcin và CTX huyết thanh ở người Việt Nam bình thường. Vì vậy chúng tôi tiến hành định lượng nồng độ marker Osteocalcin và CTX huyết thanh của 30 người trưởng thành khỏe mạnh độ tuổi từ 20 đến 35 tuổi. Đây cũng là độ tuổi mà nồng độ marker được duy trì ở mức ổn định. Từ đó để xác định các phân mức của hai marker Osteocalcin và CTX huyết thanh ở hai nhóm nghiên cứu GCXĐ và không GCXĐ cao tuổi.
- 30 người trưởng thành khỏe mạnh từ 20 – 35 tuổi đảm bảo có đủ các tiêu chuẩn như sau:
+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Người khỏe mạnh có độ tuổi 20-35 tuổi, và đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Tiêu chuẩn loại trừ: Người có tiền sử gãy xương hoặc hiện tại có gãy xương; Phụ nữ có bệnh lí hoặc đã cắt tử cung, buồng trứng; Mắc các bệnh lý có ảnh hưởng đến mật độ xương như ung thư di căn xương, bệnh thận mạn, bệnh lý gan mật – tiêu hóa, bệnh tuyến giáp, tuyến cận giáp trạng hoặc các bệnh
nội tiết chuyển hóa …. Hoặc đang sử dụng thuốc và các chế phẩm thuốc có ảnh hưởng tới chu chuyển xương: canxi, phospho, vitamin D, các thuốc điều trị loãng xương; Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tất cả những người này đều được khám lâm sàng theo mẫu thống nhất, đo chiều cao, cân nặng, đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi, định lượng nồng độ marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX huyết thanh theo đúng qui trình xét nghiệm.
- Cách xác định các phân mức nồng độ marker chu chuyển xương:
Định lượng nồng độ Osteocalcin, CTX huyết thanh ở 30 người khỏe mạnh 20 – 35 tuổi này. Xác định được giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (SD) của nồng độ trong huyết thanh của hai marker chu chuyển xương Osteocalcin và CTX của nhóm người trưởng thành khỏe mạnh này.
+ Nồng độ Osteocalcin huyết thanh trung bình ở nhóm người khỏe mạnh độ tuổi 20-35 tuổi là: 13,58 ± 7,94 (ng/ ml).
+ Nồng độ CTX huyết thanh trung bình ở nhóm nhóm người khỏe mạnh độ tuổi 20-35 tuổi là: 0,19 ± 0,10 (ng/ ml).
Căn cứ vào chỉ số Youden và đường cong ROC của nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh đo được ở nhóm người trưởng thành khỏe mạnh từ 20 - 35 tuổi để xác định điểm cắt giới hạn dưới là ( - SD) và điểm cắt giới hạn trên ( ± SD) từ đó phân mức nồng độ Osteocalcin và CTX huyết thanh thấp, trung bình, cao ở nhóm GCXĐ và nhóm không GCXĐ cao tuổi.
- Phân mức nồng độ marker tạo xương Osteocalcin (OC) huyết thanh được xác định như sau:
Nồng độ OC ở phân mức thấp: khi nồng độ OC huyết thanh đo được nằm dưới - SD = 13,58 – 7,94 = 5,64ng/ml