4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI MẬT ĐỘ XƯƠNG, NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN VÀ CTX HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI
4.3.1. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mật độ xương
* Liên quan giữa tuổi và mật độ xương. Theo nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự mất chất xương ở cả hai giới bắt đầu ở độ tuổi 35 tại vị trí bè xương và từ 40 tuổi là mất ở vỏ xương do giảm khối cơ, do các hormon sinh dục suy giảm giảm thị lực, giảm hấp thu canxi, vitamin D ở ruột, giảm tái hấp thu canxi ở ống thận.
Nguy cơ giảm mật độ xương theo tuổi càng tăng lên dẫn đến loãng xương, gãy
xương là do ăn uống kém hơn, trọng lượng cơ thể giảm, hoạt động thể lực giảm, hạn chế tiếp xúc ánh nắng, hoạt động chu chuyển xương cũng giảm đặc biệt sau 75 tuổi do tế bào tạo xương giảm cả về số lượng và chức năng.
Mật độ xương toàn bộ tại cả hai vị trí cổ xương đùi và cột sống thắt lưng đều cao hơn ở nhóm bệnh nhân GCXĐ độ tuổi 60 - 70 tương ứng là 0,654 ± 0,116 g/cm2 và 0,656 ± 0,096 g/cm2, và giá trị mật độ xương giảm dần khi tuổi tăng dần.
Nhóm bệnh nhân GCXĐ trên 80 tuổi, mật độ xương chung thấp hơn cả tương ứng tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng là 0,594 ± 0,132g/cm2 và 0,647 ± 0,170g/cm2.
Tuy nhiên tại cổ xương đùi, chúng tôi thấy có sự khác biệt ở vị trí đo vùng cổ chính danh xương đùi (neck) với p < 0,01. Đây cũng là vị trí thường gặp ở các bệnh nhân cao tuổi khi có gãy cổ xương đùi. Theo những số liệu thu thập chúng tôi cũng thấy, ở các bệnh nhân GCXĐ có mối tương quan nghịch tuyến tính mức độ trung bình giữa mật độ xương toàn bộ tại cổ xương đùi và tuổi với hệ số tương quan r = -0,3 và p < 0,01 và phương trình tương quan tuyến tính là MĐX = - 0,004 x Tuổi + 0,832. Điều này cho thấy tuổi càng tăng thì mật độ xương càng giảm. Tuy nhiên chúng tôi cũng không thấy khác biệt về mật độ xương được đo tại cột sống thắt lưng giữa các phân nhóm tuổi khác nhau.
Tương tự, tác giả Johnell O. và cộng sự (2005) cũng thấy mật độ xương tại cổ xương đùi có giá trị dự báo gãy cổ xương đùi cho cả nam và nữ là tương đương nhau. Ở độ tuổi 65 tuổi, khi giảm mỗi một độ lệch chuẩn của mật độ xương thì nguy cơ GCXĐ tăng 2,94 lần (RR = 2,94 và 95% CI = 2,02-4,27) ở nam và tăng 2,88 lần (RR = 2,88 và 95% CI = 2,31-3,59) ở nữ, và tác giả cũng thấy nguy cơ GCXĐ tăng lũy tiến theo tuổi [60].
Theo Tuan V. N. (2007), cứ tăng lên mỗi 5 năm tuổi thì nguy cơ gãy cổ xương đùi ở phụ nữ cao tuổi sẽ tăng từ 1,4 lên 1,8 lần sau khi đã được hiệu chỉnh các yếu tố về mật độ xương [113].
Tác giả Asghar Rezaei (2015, Mỹ) khảo sát ở 100 người cao tuổi cũng nhận thấy tuổi có giá trị dự báo tình trạng giảm mật độ xương tại cổ xương đùi, cụ thể là cứ tăng mỗi 5 năm tuổi thì giảm 0,159 g/cm2 mật độ xương, vì thế làm tăng nguy cơ gãy xương [20].
* Liên quan giữa giới và mật độ xương.Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mật độ xương ở nam giới cao hơn ở nữ giới do mật độ xương đỉnh ở nam cao hơn ở nữ, do nữ giới bị ảnh hưởng nhiều của tình trạng mãn kinh, do nữ giới phải trải qua sinh đẻ, hay do các yếu tố liên quan tới lối sống, gen.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.24, mật độ xương ở bệnh nhân nam giới cao hơn so với nữ giới tại cả vị trí đo ở cổ xương đùi và đo ở cột sống thắt lưng. Tại cổ xương đùi, mật độ xương toàn bộ trung bình ở bệnh nhân nam là 0,675 ± 0,127 g/cm2 cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân nữ là 0,600 ± 0,116 g/cm2với p < 0,01. Tại cột sống thắt lưng, mật độ xương toàn bộ trung bình ở bệnh nhân nam là 0,702 ± 0,182 g/cm2 cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân nữ là 0,627 ± 0,128 g/cm2với p < 0,05.
Theo N. C. van Varsseveld và cộng sự (2015), nghiên cứu ở 627 nam giới và 656 nữ giới trên 65 tuổi ở Amsterdam thấy mật độ xương tại cổ xương đùi ở nam giới là 0,74 ± 0,1 g/cm2 cao hơn có ý nghĩa so với ở nữ giới 0,66 ± 0,1 g/cm2 với p < 0,001 [77]. Tác giả Asghar Rezaei và cộng sự (2015, Mỹ) nghiên cứu trên 100 người có tuổi trung bình là 70,0 ± 15,0 tuổi, kết quả cho thấy mật độ xương tại cổ xương đùi ở nam giới là 0,894 ± 0,201 g/cm2 cao hơn có ý nghĩa so với ở nữ giới 0,722 ± 0,193 g/cm2 với p < 0,05. Tác giả cũng nhận thấy tốc độ mất xương ở nữ giới là nhiều hơn có ý nghĩa so với nam giới từ sau độ tuổi 50 [20]. Theo Li-KuoLiu (2015, Đài Loan) [69], nghiên cứu ở 839 người cao tuổi có tuổi trung bình 63,9 ± 9,3 tuổi, trong đó 47,5% là nam giới cũng thấy mật độ xương tại cổ xương đùi của nam giới 0,890 ± 0,132 g/cm2 cao hơn có ý nghĩa so với nữ giới 0,793 ± 0,130 g/cm2 với p < 0,001.
Như vậy kết quả mật độ xương của nam giới luôn cao hơn mật độ xương của nữ giới do nữ giới có nhiều yếu tố nguy cơ giảm mật độ xương hơn so với nam giới, đặc biệt là liên quan tới tình trạng tụt giảm estrogen ở thời kỳ mãn kinh. Tuy nhiên mật độ xương các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn so với các tác giả nước ngoài, nguyên nhân là do thể trạng người Việt Nam nhỏ bé hơn nên mật độ xương đỉnh thấp hơn, thói quen ăn uống của người Việt Nam cũng gặp với tỉ lệ thấp hơn so với các nước khác trên thế giới...
Liên quan giữa BMI và mật độ xương. Mối liên quan giữa mật độ xương và chỉ số cơ thể (BMI) đã được quan tâm nghiên cứu từ nhiều năm. Cân nặng thấp là một yếu tố nguy cơ của gãy mới xương sườn và gãy xương ngoài cột sống theo Barrett-Connor E. và cộng sự (2010) [24]. Những người có chỉ số BMI ở phân mức thấp có liên quan tới tình trạng mất xương. Theo tác giả Ensrud K.E.
và cộng sự (2005) mất xương ở cổ xương đùi là 1,4%/ năm nếu giảm cân trung bình 7,7% trong 1,8 năm theo dõi và mất xương còn nhanh hơn nếu thiếu hụt các hormon sinh dục steroid [43]. Một nghiên cứu của Langlois J.A. và cộng sự (1998), trước đó cũng đã chứng minh nguy cơ gãy cổ xương đùi ở nam giới da trắng trên 50 tuổi sẽ tăng nếu cân nặng giảm [67]. Giảm cân sẽ làm giảm khối lượng cơ, hậu quả là mất xương do giảm lực tác động cơ học lên xương. Những nghiên cứu khác ở nữ giới cũng cho thấy giảm cân, thậm chí là chủ động giảm cân, làm tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mật độ xương toàn bộ tại cả vị trí đo ở cổ xương đùi và cột sống thắt lưng ở nhóm có BMI phân mức gầy đều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có BMI phân mức trung bình và thừa cân, béo phì với p < 0,05 (bảng 3.25). Tiến hành khảo sát mối tương quan giữa mật độ xương và chỉ số BMI, chúng tôi nhận thấy, mật độ xương toàn bộ tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng đều có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình với chỉ số khối cơ thể (BMI), tại cổ xương đùi hệ số tương quan là r
= 0,41 và p < 0,001 và tại cột sống thắt lưng hệ số tương quan r = 0,45 và p <
0,001 (biểu đồ 3.3).
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nhiều nghiên cứu đã chứng minh, có mối tương quan thuận giữa BMI thấp và giảm mật độ xương và tăng nguy cơ gãy xương. Theo Nielson C.M. và cộng sự (2009 và 2011), nam giới thừa cân, có giảm nhẹ nguy cơ gãy xương ngoài cột sống [78], [79]. Theo Shen J (2016, Canada), nghiên cứu ở 51 313 nữ và 4689 nam độ tuổi trên 50 thấy BMI ở mức 23 – 30 kg/m2 thấy không có mối liên quan giữa tình trạng BMI ở mức thừa cân với tình trạng gãy cổ xương đùi [trích từ 35]. Nguyên nhân có thể là do mô mỡ ở quanh vùng cổ xương đùi dường như có tác dụng như yếu tố bảo vệ nên làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi, tuy nhiên các nhà khoa học còn đang tiếp tục nghiên cứu làm rõ.
* Liên quan giữa tình trạng mãn kinh và mật độ xương. Bình thường sau giai đoạn trưởng thành của một người (quanh tuổi 30) sau khi cơ thể người đạt được khối lượng xương đỉnh, mất xương bắt đầu xuất hiện ở cả hai giới.
Trong suốt cuộc đời nữ giới mất khoảng 35% lượng xương vỏ và 50% lượng xương xốp trong khi nam giới chỉ mất xương bằng 2/3 so với nữ giới. Khi người phụ nữ bước vào thời kỳ mãn kinh, có sự tụt giảm nhanh chóng về nội tiết tố estrogen trong vòng 5-10 năm đầu sau mãn kinh, sau đó nồng độ này tiếp tục giảm dần theo tuổi nhưng với tốc độ chậm hơn. Theo Grazyna B và cộng sự [51], tỉ lệ mất xốp so với xương vỏ là 75:25 đối với xương cột sống, còn ở cổ xương đùi tỉ lệ này là 30:70 và thường gặp tình trạng mất xương xốp ở giai đoạn đầu sau mãn kinh khiến xương trở nên mỏng và yếu. Tuy nhiên testosteron và androstenedion có thể giảm hoặc tăng, khi đó, estradiol có trong cơ thể người phụ nữ không phải do buồng trứng tiết ra mà là do quá trình thơm hóa androgen thành estron rồi thành estradiol và chúng phụ thuộc nhiều vào tuổi. Việc tụt giảm nồng độ estrogen ở thời kỳ mãn kinh là nguyên nhân chính gây tăng tốc độ chuyển hóa xương do giảm hoạt hóa tế bào tạo xương, giảm lắng đọng muối
canxi-phosphat ở xương, giảm sự ức chế parathyroid hormon trên tế bào hủy xương, hậu quả là tăng hủy xương và gây mất xương, loãng xương. Như vậy tình trạng mất xương ở nữ giới được chia thành hai giai đoạn là giai đoạn mất xương nhanh (trong vòng 10 năm đầu sau mãn kinh) và giai đoạn mất xương chậm, ổn định (sau 10 năm, thường ở độ tuổi trên 75). Theo kết quả nghiên cứu thu được, chúng tôi thấy tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng mật độ xương trung bình có xu hướng giảm dần khi thời gian mãn kinh tăng dần, tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.26). Có thể là số lượng bệnh nhân nữ cao tuổi gãy cổ xương đùi trong nghiên cứu của chúng tôi chưa nhiều và số bệnh nhân nữ có thời gian mãn kinh dưới 5 năm là 5 người, do đó chưa thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Theo tác giả Trần Ngọc Ân và cộng sự (2005), mật độ xương giảm dần theo thời gian mãn kinh và giảm mạnh trong vòng 10 năm đầu sau mãn kinh, sau mãn kinh 15 năm tốc độ giảm mật độ xương chậm hơn so với trước (trị số p <
0,001) [2]. Tương tự Mandato V.D. và cộng sự nghiên cứu trên 1149 PNMK cũng đưa ra kết luận có mối tương quan thuận giữa nguy cơ loãng xương và thời gian mãn kinh [trích từ 1].