4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI, MẬT ĐỘ XƯƠNG
4.2.1. Một số yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi
Yếu tố nguy cơ gãy xương nói chung và nguy cơ gãy cổ xương đùi nói riêng luôn được quan tâm trong sinh bệnh học gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi. Việc đánh giá tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi đặc biệt quan trọng do liên quan trực tiếp tới chiến lược chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng. Tại nhiều nước trên thế giới, cho đến nay nhiều khuyến cáo quản lí, chăm sóc sức khỏe xương, chiến lược dự phòng gãy xương do loãng xương rất được quan tâm. Trong đó dự phòng ngã ở người cao tuổi là một trong những
chiến lược trọng tâm. Những vấn đề dự phòng ngã này gồm qui định an toàn về chất liệu nền nhà, nhà vệ sinh tránh để giảm trơn trượt, ánh sáng trong nhà phải đủ, thị lực cần được đảm bảo bằng khám mắt định kỳ vì ảnh hưởng trực tiếp đến tầm nhìn của người cao tuổi trong cuộc sống thường ngày. Khuyến cáo luyện tập thể dục đều đặn như đi bộ, dưỡng sinh, bơi ... để duy trì sức cơ, giữ thăng bằng tốt. Việc tập luyện còn giúp điều hòa hơi thở, tăng chuyển hóa trong cơ thể từ đó giúp người cao tuổi ăn ngon hơn, thải bỏ các chất độc hại đều đặn và nhanh chóng. Quản lí, giám sát điều trị các bệnh lý mãn tính kết hợp như tim mạch, parkinson... Một phương pháp dự phòng chuyên nghiệp hơn đang áp dụng tại nhiều nước trên thế giới đó là có sử dụng dụng cụ bảo vệ vùng hông cho người cao tuổi nhằm tránh sang chấn không may có thể xảy ra tình trạng chấn thương ở vùng cổ xương đùi [15], [118].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 96,3% bệnh nhân GCXĐ có ngã trước khi gãy xương. Nhiều nghiên cứu cho đã khẳng định ngã là một yếu tố nguy cơ của gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi, do đó cho đến nay nhiều khuyến cáo quản lí, chăm sóc loãng xương, gãy xương do loãng xương đều có các chiến lược dự phòng té ngã cho người cao tuổi như nền nhà, nhà vệ sinh tránh trơn trượt, môi trường cần đủ ánh sáng, tập vận động thường xuyên (đi bộ, dưỡng sinh, bơi ... để duy trì sức cơ, giữ thăng bằng), quản lí các bệnh lí kết hợp như tim mạch, parkinson, khám mắt định kỳ, và đặc biệt là ở nhiều nước có sử ụng dụng cụ bảo vệ vùng hông cho người cao tuổi...
Tuổi. Gãy xương sẽ ảnh hưởng đến cả thể chất và tâm thần kinh từ đó gây nên những gánh nặng về bệnh tật, tử vong và chi phí cho người bệnh. Theo thống kê ở Mỹ Ở Mỹ ước tính cứ 1 trong 3 phụ nữ và 1 trong 9 nam giới độ tuổi trên 60 bị GCXĐ một lần trong cuộc đời của họ. Và khoảng 1/3 số bệnh nhân GCXĐ có tuổi trên 80 và chỉ 6% tuổi trên 90 là còn sống. Giảm tuổi thọ sau GCXĐ gặp ở 15% ở nữ và 5% ở nam. Tuổi càng tăng thì nguy cơ gãy cổ xương đùi cũng gia tăng ở cả hai giới. Do đó, tuổi cao là một trong những yếu tố nguy
cơ của gãy cổ xương đùi. Tỉ lệ GCXĐ tăng lên khi tuổi tăng lên bất kể vùng địa lý, giới tính, chủng tộc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi những người trên 70 tuổi tuổi có nguy cơ GCXĐ cao hơn 3,0 lần so với người dưới 70 tuổi với tỉ suất chênh OR = 3,0 (95% CI là 1,2 – 7,0 với p < 0,01). Tiến hành phân tích mô hình đa biến với các yếu tố BMI, tình trạng có tăng huyết áp, có giảm thị lực, có giảm sức cơ, có loãng xương tại cổ xương đùi, tỉ suất chênh giảm xuống 1,1 (OR = 1,1 và 95%
CI là 1,0 – 1,2 với p < 0,05). Các nghiên cứu dịch tễ học cũng đã chứng minh cứ tăng lên mỗi 5 tuổi thì nguy cơ GCXĐ ở phụ nữ cao tuổi tăng từ 1 đến 4 lần lên 1 đến 8 lần [trích từ 15], [113].
Tuổi cao kết hợp với mật độ xương là yếu tố nguy cơ dự báo tương đối chính xác tình trạng GCXĐ tiếp theo ở cả nam và nữ. Nguyên nhân có mối liên quan này được các chuyên gia lý giải là do khi tuổi cao, chức năng các cơ quan đều suy giảm. Cụ thể là các tế bào tạo xương giảm chức năng gây ảnh hưởng đến mật độ và cấu trúc của xương, chức năng thần kinh cơ, thị lực đều giảm. Do đó người cao tuổi sẽ dễ có nguy cơ GCXĐ hơn. Tuổi cao là yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi không can thiệp được, nhưng yếu tố này giúp cho các nhân viên y tế nhận dạng được những người có yếu tố nguy cơ cao từ đó có những kế hoạch, chăm sóc dự phòng phù hợp hơn để giảm thiểu GCXĐ từ đó giúp họ sống an toàn, sống có chất lượng hơn [15].
Chỉ số khối cơ thể (BMI). BMI ở phân mức gầy được xem là một yếu tố nguy cơ GCXĐ ở người trên 60 tuổi. Lý giải cho điều này, nhiều tác giả cho rằng cân nặng thấp gây ảnh hưởng tới tình trạng toàn thân chung, một chỉ dấu cho tình trạng viêm do đó làm tăng nguy cơ ngã và gãy xương. Đồng thời những người gầy sẽ có mật độ xương đỉnh thấp hơn và chính điều này làm tăng nguy cơ loãng xương cũng như nguy cơ GCXĐ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.11 cho thấy những người cao tuổi có BMI ở phân mức gầy (dưới 18,5kg/m2) thì nguy cơ GCXĐ cao hơn 3,6 lần so với người có BMI ≥ 18,5
kg/m2 với tỉ suất chênh OR = 3,6 (95% CI là 1,0 - 9,5, với p < 0,05). Đưa vào phân tích mô hình đa biến với các yếu tố tuổi, tình trạng có tăng huyết áp, có giảm thị lực, có giảm sức cơ, có loãng xương tại cổ xương đùi, tỉ suất chênh giảm xuống 1,2 (OR = 1,2 và 95% CI là 1,0 – 1,5 với p < 0,05). Theo Greenspan và cộng sự [53] nghiên cứu 149 người cao tuổi trong đó có 72 người bị GCXĐ thấy cứ giảm 1 độ lệch chuẩn về BMI thì tăng nguy cơ GCXĐ là 2,2 lần (OR = 2,2 và 95% CI là 1,2 - 3,8, với p < 0,01). Tuy nhiên kết hợp giữa BMI và GCXĐ cũng mối liên quan với tuổi, giới, mật độ xương nên cần phân tích tương tác BMI cùng với các yếu tố nguy cơ gãy cổ xương đùi khác ở người cao tuổi. Theo Armstrong và cộng sự nguy cơ GCXĐ ở người trên 60 tuổi giảm 17,0% khi chỉ số BMI ở mức trên 25 kg/m2. Tác giả De Laet C. và cộng sự [35]
tiến hành phân tích tổng hợp 12 nghiên cứu thuần tập ở nhiều nước trên thế giới (Rotterdam, EVOS/EPOS, CaMos, Rochester, Sheffield, Dubbo, EPIDOS, OFELY, Kuopio, Hiroshima, and 2 nghiên cứu từ Gothenburg) ở 60,000 nam và nữ. Kết quả phân tích cho thấy cứ tăng một độ lệch chuẩn BMI (0,13 kg/m2) thì nguy cơ GCXĐ giảm 0,93 (RR = 0,93 và 95%CI là 0,91 – 0,94, p < 0,001), và nguy cơ này không khác biệt giữa hai giới (p > 0,30). Sau khi hiệu chỉnh cùng với mật độ xương thì nguy cơ này là 0,98 ở người nữ và không thấy mối liên quan này ở người nam. Và những người có BMI mức gầy thì nguy cơ GCXĐ tăng 1,95 lần so với người có BMI phân mức thừa cân, béo phì (RR = 1,95 và 95% CI, 1,71–
2,22). Tác giả đi đến kết luận chỉ số BMI ở phân mức gầy là một yếu tố nguy cơ của tình trạng GCXĐ ngay cả khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố tuổi, giới và độc lập với mật độ xương.
Bệnh lý kết hợp. Ở người cao tuổi, tình trạng loãng xương luôn cùng tồn tại với nhiều bệnh lý mãn tính khác như đái tháo đường, nhóm bệnh tim mạch như tăng huyết áp, đột quị não... Tình trạng tăng hoặc hạ huyết áp, hay đái tháo đường đều có liên quan đến tình trạng ngã, giảm mật độ xương và do đó có liên quan đến gãy cổ xương đùi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chưa thấy có mối liên quan giữa đái tháo đường và gãy cổ xương đùi (bảng 3.9), điều này có thể là do số lượng bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng ít nên chưa thấy được sự liên quan.
Đối với bệnh tăng huyết áp, tỉ lệ gặp ở các bệnh nhân gãy cổ xương đùi là 36,7% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không GCXĐ với trị số p < 0,01. Tiến hành phân tích liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp và gãy cổ xương đùi, chúng tôi nhận thấy những người cao tuổi có tăng huyết áp thì nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn người không tăng huyết áp là 5,2 lần (OR = 5,2, 95% CI là 1,4 - 14,3 với p < 0,01). Khi đưa vào mô hình phân tích đa biến có hiệu chỉnh với các yếu tố tuổi, BMI, giảm thị lực, giảm sức cơ và tình trạng loãng xương thấy tỉ suất chênh OR của tình trạng có tăng huyết áp với nguy cơ GCXĐ giảm xuống 4,7 (OR = 4,7 và 95% CI là 1,2 - 10,9 với p < 0,05). Theo Sabine Ruths và cộng sự (2015) [99], nghiên cứu ở 906 422 người có độ tuổi trung bình 72,8
± 8,9 tuổi, trong đó 56% là nữ thấy những người trên 60 tuổi sẽ giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi nếu kiểm soát tốt tình trạng huyết áp. Tương tự với kết quả của chúng tôi có nghiên cứu ở Ý cũng thấy nguy cơ GCXĐ tăng gấp 4 lần ở các bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp [trích từ 22]. Tuy nhiên tác giả Beibei Xu và cộng sự (2013) [22], nghiên cứu đối chứng ở 13.071 bệnh nhân GCXĐ trên 55 tuổi lại thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa tăng huyết áp và nguy cơ GCXĐ là 1,34 lần (RR = 1,34 và 95%CI là 1,29 - 1,4 với p < 0,001, sau khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và giới). Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu dịch tễ ở Thụy Điển và Mỹ nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu tại Châu Âu và của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với các tác giả có thể do số liệu chúng tôi thu thập là ở các bệnh viện còn tác giả thực hiện nghiên cứu dịch tễ học trong cộng đồng do đó tỉ lệ tăng huyết áp của các bệnh nhân GCXĐ của chúng tôi cao hơn. Huyết áp tăng cao có thể ảnh hưởng tới hệ
thống mạch não, gây ảnh hưởng tới khả năng giữ thăng bằng của người cao tuổi do đó làm tăng nguy cơ ngã, hậu quả có thể là gãy xương.
Tình trạng giảm thị lực. Giảm thị lực là tình trạng thường gặp ở người cao tuổi và cũng gây ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến chất lượng cuộc sống của họ. Giảm thị lực có liên quan đến GCXĐ do bệnh nhân cao tuổi có tình trạng giảm khả năng xác định chiều sâu hoặc độ nhạy tương phản. Theo tác giả Cummings và Dragon-Molina, nguy cơ tương đối của giảm khả năng phát hiện chiều sâu ở người trên 60 tuổi với GCXĐ là 1,4 lần (RR = 1,4 và 95%CI là 1,0 -1,6 với p < 0,05) [34], [118].
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ giảm thị lực ở các bệnh nhân GCXĐ là 62,4% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không GCXĐ (16,7%) với p <
0,001. Những người cao tuổi có giảm thị lực thì nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn người không giảm thị lực là 7,7 lần (tỉ suất chênh OR = 7,7 và 95CI% là 2,6 – 17,3 với p < 0,001) (bảng 3.13). Tiến hành phân tích yếu tố giảm thị lực trong mô hình hồi qui đa biến với các yếu tố tuổi, BMI, tăng huyết áp, giảm sức cơ và tình trạng loãng xương, chúng tôi nhận thấy vẫn có mối liên quan giữa tình trạng giảm thị lực với nguy cơ GCXĐ với tỉ suất chênh OR là 6,7 (95% CI là 2,2 - 14,2 với p<0,001). Theo Salive và cộng sự, tình trạng giảm thị lực tăng lũy tiến theo tuổi [trích từ 23].
Tình trạng giảm sức cơ. Ở mọi lứa tuổi, khối cơ khỏe là một trong những yếu tố quan trọng hỗ trợ đắc lực cho sự vận động của con người. Ở người cao tuổi, các yếu tố giảm sức cơ (đặc biệt yếu cơ tứ đầu đùi) là yếu tố nguy cơ của tình trạng gãy cổ xương đùi [trích từ 15]. Đây cũng được xem là yếu tố nguy cơ độc lập với mật độ xương ở cả hai giới nam và nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ giảm sức cơ ở các bệnh nhân GCXĐ là 31,2% cao hơn so với nhóm không GCXĐ là 6,7%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Những người cao tuổi có giảm sức cơ thì nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn người không giảm sức cơ là 5,8 lần (tỉ suất chênh OR = 5,8 và 95CI% là 1,3 – 12,8 với
p < 0,05) (bảng 3.14). Tiến hành phân tích đa biến tình trạng giảm sức cơ cùng các yếu tố tuổi, BMI, tăng huyết áp, giảm thị lực và tình trạng loãng xương chúng tôi thấy tỉ suất chênh OR giữa giảm thị lực với GCXĐ là 6,2 (95% CI là 1,2 đến 13,5 với p < 0,05).
Tình trạng loãng xương ở cổ xương đùi. Mật độ xương thấp, nhất là mật độ xương tại cổ xương đùi đã được xác định là mối liên quan với tình trạng gãy xương nói chung và GCXĐ nói riêng trong nhiều nghiên cứu quần thể định hướng như nghiên cứu gãy xương do loãng xương ở Na Uy, nghiên cứu dịch tễ về loãng xương ở thành phố Dubbo của nước Úc (Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study - DOES), nghiên cứu dịch tễ về loãng xương ở Pháp (EPIDOS). Khi mất xương tại cổ xương đùi 23% hay giảm một độ lệch chuẩn mật độ xương thì tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi là 1,37 lần (HR = 1,37, 95%
CI là 1,29 -1,44 với p < 0,001) [35].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình trạng loãng xương ở các bệnh nhân GCXĐ là 59,6% cao hơn so với nhóm không GCXĐ là 23,3%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nguy cơ GCXĐ ở những bệnh nhân có loãng xương tại cổ xương đùi tăng 4,7 lần (OR = 4,7 và 95%CI là 1,7 – 10,3 với p < 0,001). Tiến hành phân tích mô hình hồi qui đa biến mật độ xương với các yếu tố nguy cơ GCXĐ khác chúng tôi thấy nguy cơ GCXĐ ở bệnh nhân có loãng xương này vẫn duy trì ở mức 4,2 lần (OR = 4,2 và 95%CI là 1,7 – 10,6 với p < 0,01).
Theo Joseph Melton và cộng sự [62], tiến hành phân tích hồi qui đa biến 348 nam và 351 nữ độ tuổi từ 21 đến 93 tuổi thấy mật độ xương ở cổ xương đùi có giá trị dự báo nguy cơ GCXĐ ở nữ (OR 2,4 khi giảm 1 độ lệch chuẩn mật độ xương với 95%CI là 1,6 đến 3,7) còn ở nam thì thấp hơn (OR 1,5 khi giảm một độ lệch chuẩn mật độ xương với 95%CI là 1,1 đến 2,0).