1.2 Vài nét về thực trạng về cung ứng thuốc tại Việt Nam hiện nay
1.2.1 Thị trường dược phẩm
Việc ứng dụng các tiến bộ của khoa học vào hệ thống nghiên cứu, sản xuất, phân phối, sử dụng thuốc đã làm cho ngành dược liên tục phát triển. Thị trường dược phẩm ngày càng mở rộng, cung cấp đến nhiều bệnh nhân hơn nữa với nhiều mức chi trả cùa khách hàng. Năm 2006 thế giới có 7 trung tâm dược phẩm, năm 2010 đã có tới 17 trung tâm dược phẩm34. Các công ty sản xuất phân phối dược phẩm đa quốc gia ngày càng chú trọng vào việc phát triển thuốc mới và phân phối thuốc rộng khắp đã ảnh hưởng lớn đến tình hình sản xuất cung ứng của các quốc gia[12]
So với các nước trên thế giới và trong khu vực, 3 thị trường “dược phẩm mới nổi” chiếm 60% thị phần các nước Châu Á/Thái Bình Dương 60.9 tỉ đô la Mỹ trong năm 2008, tốc độ tăng trưởng khoảng 13-14%/năm trong 5 năm, trong đó mức độ tăng trưởng của thị phần trường dược phẩm Việt Nam 24% và đạt 0,8 tỉ đô la Mỹ[16].
Theo IMS health Châu Á, Châu Phi, Châu Úc chiếm 18,23% tương đương 168.3 tỷ USD vào năm 2012. Trong khi đó riêng khu vực Bắc Mỹ là 37,76% tương đương 348,7 tỷ USD.
1.2.2 Tình hình cung ứng thuốc tại khoa dƣợc bệnh viện 1.2.2.1 Cung ứng thuốc nói chung
Trong những năm gần đây hoạt động của ngành Dược có nhiều chuyển biến, thăng trầm cùng nhịp độ phát triển chung của các ngành kinh tế khác trong cả nước.
Hoạt động sản xuất, xuất nhập khẩu, phân phối thuốc đã dần theo kịp nhu cầu sử dụng thuốc cả về số lượng và chất lượng[31]. Số lượng hoạt chất mới cũng như số lượng biệt dược mới không ngừng tăng lên. Tiền thuốc sử dụng bình quân đầu người/năm tăng liên tục [17].
Bảng 1.3 Tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam Năm Tiền thuốc bình quân đầu người(USD)
2004 8,6
2006 11,23
15
2008 16,45
2010 22,25
2012 29,6
(Nguồn: IMS Health) Cục quản lý dược dự báo đến 2014 tiền thuốc bình quân trên đầu người là 33,8USD.
Tỷ trọng thuốc sản xuất trong nước có tăng, nhưng còn đạt mức thấp: giá trị thuốc sản xuất trong nước trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng không tăng, thậm chí còn giảm so với năm 2011(47%) và rất khó đạt được kế hoạch đề ra (60%) nếu không có những cố gắng vượt bậc trong thời gian tới.
Việc tiếp cận thuốc tại các vùng sâu vùng xa , khu vực biển đảo còn gặp nhiều khó khăn do có ít quầy thuốc, không đủ thuốc, thuốc không đảm bảo chất lượng hay do giá thuốc đắt16.
Về giá thuốc
Thị trường thuốc cơ bản được bình ổn giá, năm 2012 mức độ tăng giá nhóm hàng dược phẩm là 5,27% thấp hơn mức độ tăng giá của chỉ số giá tiêu dùng (6,81%). Giá thuốc generic tại Việt Nam không cao hơn nhiều so với mức trung bình trên thế giới20. Chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí cho y tế nói chung và chi tiêu của các bệnh viện nói riêng. BHYT đóng vai trò quan trọng trong cung cấp tài chính cho thuốc với khoảng 70% chi phí dành cho việc chi trả tiền thuốc16.
Với thuốc nhập khẩu, nhất là thuốc đặc trị và thuốc biệt dược, chưa áp dụng được phương pháp thặng số bán buôn tối đa toàn chặng rộng rãi. Chế phẩm trong nước thì nguyên liệu chủ yếu từ nước ngoài (90%) nên cũng chưa chủ động kiểm soát được giá thuốc. Chênh lệch giá thuốc biệt dược gốc bán trong nước so với giá tham khảo quốc tế vẫn còn ở mức cao.
So sánh trị giá tiền mua thuốc theo giá thuốc trúng thầu năm 2013 của 20 mặt hàng có tỷ trọng sử dụng cao trong đấu thầu thuốc tại một số cơ sở y tế (chiếm khoảng 30% trị giá thuốc trúng thầu tại các bệnh viện) với việc mua sắm các mặt hàng này năm 2012 cho thấy số tiền tiết kiệm được là 115,49 tỷ, tương đương với
16
28% tổng trị giá trúng thầu của các mặt hàng tại 7 Sở Y tế. Trong 9 tháng đầu năm 2012 trị giá thuốc sản xuất trong nước khoảng 580.000 triệu USD đáp ứng được trên 50% nhu cầu sử dụng thuốc1412[23]
Về quản lý chất lƣợng thuốc
Việc triển khai thực hiện các tiêu chuẩn thực hành tốt được tiếp tục tăng cường thực hiện trong các khâu từ sản xuất, cung ứng đến lưu thông thuốc. Từ cuối 2011, 100% cơ sở sản xuất thuốc tân dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), 100% cơ sở kiểm nghiệm thuốc đạt thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc (GLP). Đến cuối năm 2012, đã có 116 doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn GMP (100%), 116 cơ sở đạt GLP[28].
Việc lấy mẫu kiểm tra chất lượng thuốc lưu hành trên thị trường và xử lý các lô thuốc không đạt chất lượng được tăng cường.
Các giải pháp tăng cường sử dụng thuốc hợp lý chưa được triển khai đồng bộ nên chuyển biến còn chậm. Tình trạng bán thuốc không theo đơn còn diễn ra phổ biến, tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh còn cao, nhiều thuốc trong số 30 loại thuốc được sử dụng nhiếu nhất lại ít hoặc không có tác dụng lâm sàng.
Thuốc sản xuất từ nguồn gốc dược liệu chiếm tỷ lệ thấp trong tổng số thuốc cũng như tổng giá trị sử dụng thuốc.Việc quản lý sử dụng đông dược, dược liệu còn lỏng lẻo. Nguồn thuốc và chất lượng dược liệu, thuốc đông y trên thị trường và tại các cơ sở y tế chưa được kiểm soát chặt chẽ. Kết quả kiểm nghiệm có trên 400 mẫu dược liệu trong các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước cho thấy có tới 60% mẫu chưa đạt chất lượng, trong đó có tới 20% mẫu bị trộn rác như cát, xi măng, lẫn tạp chất, giả mạo, tẩm ướp hoá chất độc hại16.
Về mạng lưới cung ứng thuốc
Mạng lưới cung ứng thuốc chưa đồng đều. Các điểm bán thuốc còn tập trung nhiều ở các khu đô thị thành phố lớn, trong khi các vùng khó khăn, miền núi, hải đảo, khu vực biên giới và ven biển còn hạn chế. Một số đảo không có quầy thuốc (23,6%), quầy thuốc không có thuốc hoặc không đủ thuốc theo đơn bác sỹ (35%), giá thuốc đắt hơn so với các nơi khác (27,6%) và thuốc không đảm bảo chất lượng (13,6%)[17].
17 Tính sẵn có của thuốc
Tính sẵn có của thuốc nói chung và thuốc thiết yếu nói riêng còn chưa đáp ứng được nhu cầu. Thậm chí tỷ lệ sẵn có thuốc thiết yếu được năm 2010 còn thấp hơn năm 2005.
Sử dụng thuốc
Trong cộng đồng tỷ lệ tự điều trị hoặc hỏi người bán thuốc khi đau ốm còn cao (73%). Điều này dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh với 71% số trẻ nhiễm trùng hô hấp cấp nhẹ cũng được dùng kháng sinh36. Các corticosteroid tác dụng toàn thân bị lạm dụng để mong nhanh khỏi bệnh mặc dù đã biết là có nhiều tác dụng phụ.
Người bán thuốc và người dân vẫn chưa tuân thủ quy chế bán thuốc theo đơn. Tại các điểm bán lẻ thuốc, người dân có thể dễ dàng mua các thuốc cần kê đơn mà không có đơn của bác sỹ.
Tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn diễn ra khá phổ biến trong các cơ sở y tế.
Tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh tại Trung tâm y tế xã là 71,2% có nơi đến 95%32, ở bệnh viện là 60,6%26 . Theo Viện Chiến lược và Chính sách y tế, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2%
1.2.2.2 Hệ thống văn bản pháp luật quy đinh hoạt động của khoa dƣợc bệnh viện
Hệ thống văn bản được ban hành và xây dựng mới ngày càng phù hợp hơn với tình hình phát triền hiện tại của Ngành dược. Trong đó công tác Dược bệnh viện cũng mang lại những thành quả nhất định phục vụ cho công tác khám và điều trị bệnh.
Năm 2011 đến 2013, Bộ Y tế và các Bộ liên quan đã ban hành nhiều thông tư, thông tư liên tịch nhằm chấn chỉnh hoạt động đăng ký thuốc, nhập khẩu, đấu thầu cung ứng thuốc, hoạt động của cơ sở bán lẻ thuốc trong các cơ sở y tế, quản lý nhà nước về giá thuốc dùng cho người.
Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
18
Thông tư 31/2011/TT-BYT của Bộ Y tế về Ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được các cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán.
Thông tư 31/2012/TT-BYT của Bộ Y tế về Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện.
Thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế. Thuốc đấu thầu được phân chia theo 3 gói lớn theo nhu cầu sử dụng thuốc: gói đấu thầu thuốc theo tên generic, gói đấu thầu thuốc theo tên biệt dược, gói đấu thầu thuốc đông y và thuốc từ dược liệu.
Với gói thầu thuốc theo tên generic mỗi nhóm thuốc chỉ được xét trúng thầu 01 mặt hàng đạt yêu cầu kỹ thuật chất lượng. Với gói thầu thuốc còn lại mỗi thuốc chỉ được xét trúng thầu 01 mặt hàng thuốc có giá thấp nhất đạt yêu cầu kỹ thuật chất lượng.
Ưu tiên xét chọn trúng thầu mặt hàng thuốc sản xuất trong nước có chất lượng tương đương và giá không cao hơn thuốc nhập khẩu tại thời điểm đấu thầu[15]. Năm 2013 các bệnh viện của cả nước đã áp dụng theo quy định mới này, làm giảm tương đối giá thuốc nói chung trong kết quả trúng thầu, nhưng lại gặp phải những khó khăn khác trong việc thực hiện.
Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 của Bộ Y tế Quy định về tổ chức và hoạt động của Hôi đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.
Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 về Quy định tổ chức hoạt động khoa dược bệnh viện. Quy định về chức năng nhiệm vụ và yêu cầu chức trách nhiệm vụ một số vị trí. Nhiệm vụ khoa dược được thể hiện như sau:
1. Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa).
2. Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu.
3. Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị.
4. Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”.
5. Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện.
19
6. Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc.
7. Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện.
8. Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược.
9. Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện.
10. Tham gia chỉ đạo tuyến.
11. Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu.
12. Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc.
13. Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định.
14.Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giao nhiệm vụ.
Hệ thống các thông tư, hướng dẫn này đã chuẩn hóa được các hoạt động liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc tại bệnh viện.
Ngoài ra, còn có các thông tư về hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc trong các cơ sở y tế, về quản lý nhà nước về giá thuốc dùng cho người.
1.2.2.3 Cung ứng thuốc tại bệnh viện
Vấn đề cung ứng thuốc đã được nghiên cứu ở nhiều bệnh viện như bệnh viện E, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện đa khoa Saint Paul, bệnh viện Nhân dân 115… Các đề tài đã phân tích hoạt động cung ứng và các yếu tố ảnh hưởng. Một số đề tài đã tiến hành nghiên cứu can thiệp vào một số giai đoạn trong chu trình cung ứng, góp phần chấn chỉnh và đảm bảo việc cung cấp thuốc chất lương, an toàn hợp lý đến bệnh nhân. Một số đề tài về phân tích hoạt động sử dụng thuốc đã sử dụng các công cụ phân tích ABC,VEN đối với danh mục thuốc bệnh viện và danh mục thuốc sử dụng.
20 Lựa chọn thuốc
Việc xây dựng quy trình lựa chọn danh mục thuốc được các bệnh viện thực hiện. Tuy nhiên công tác lựa chọn thuốc chủ yếu dựa trên kinh nghiệm, danh mục thuốc sử dụng năm trước, kinh phí mua thuốc, dự thảo của khoa lâm sàng. Yếu tố về phác đồ điều trị và mô hình bệnh tật vẫn chưa được chú trọng. Dẫn đến danh mục thuốc bệnh viện còn thiếu hoặc không sử dụng đến.
Thuốc thiết yếu và thuốc theo tên gốc chưa được chú trọng sử dụng trong các cơ sở y tế. Trong khi đó danh mục thuốc thực tế của các bệnh viện đáp ứng được tương đối đầy đủ nhu cầu điều trị của bệnh viện. Tỷ lệ thuốc chủ yếu thay đổi tùy theo bệnh viện, tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên là 86,9% năm 2011, Bệnh viện Tim Hà Nội 88% năm 2010, tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là 91,3% năm 2012, bệnh viện Phổi trung ương là 82,63%.24 22. 2728.
Tỷ lệ thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện nội tại bệnh viện C Thái Nguyên 43,4% về số lượng, tại bệnh viện Phổi trung ương 40,6% về số lượng22. 28.
Tỷ lệ sử dụng thuốc nội tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010 là 24,4% về số lượng, 7% về giá trị tiền thuốc 27.
Mua thuốc
Nhiều bệnh viện đã tiến hành đấu thầu mua thuốc theo các bước trong quy trình đấu thầu mua thuốc. Nhưng phần lớn hoạt động này mang tính thủ công, nhất là khi phân chia nhiều gói thầu làm cho danh mục thuốc và số lượng nhà thầu tăng lên rất nhiều. Gây tốn thời gian, nhân lực dẫn đến sai sót khó tránh khỏi và tăng thời gian xét thầu. Chưa kể có những bệnh viện chưa có thang điểm. Việc áp dụng phần mềm vào công tác chấm thầu còn nhiều hạn chế.
Việc áp dụng các thông tư mới trong lĩnh vực đấu thầu thuốc đã góp phần làm giảm 20-30% chi phí cho thuốc của các cơ sở y tế16. Tuy nhiên việc áp dụng thông tư 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 bộc lộ một số bất cập như quá chú trọng về tiêu chí giá, thiếu sự cân bằng về giá và chất lượng; trong tiêu chí giá mới chỉ quan tâm đến giá của từng mặt hàng mà chưa quan tâm đến chi phí cho cả phác đồ, liệu trình điều trị; việc phân chia các nhóm thuốc theo tiêu chuẩn kỹ thuật vẫn
21
chưa cụ thể rõ ràng và có thể hiểu và áp dụng theo nhiều cách khác nhau. Các bệnh viện thành lập tổ kiểm nhập và tiến hành nhập thuốc theo quy định
Cấp phát thuốc
Các bệnh viện đã tổ chức được quy trình cấp phát thuốc phù hợp với hoàn cảnh riêng. Theo Cục quản lý dược có 80% bệnh viện trung ương có phần mềm quản lý thuốc và mạng nội bộ, trong khi đó nhiều bệnh viện tuyến tỉnh vẫn còn cấp phát mang tính thủ công gây tốn thời gian và nhân lực; chưa áp dụng được phần mềm quản lý dược vào quản lý xuất nhập, thống kê, kiểm soát kê đơn thuốc, theo dõi hạn dùng.
Giám sát sử dụng thuốc
HĐT&ĐT phát huy vai trò trong việc giám sát kê đơn và quản lý cung ứng thuốc.
Tuy nhiên hoạt động dược lâm sàng và thông tin thuốc (DLS-TTT) còn nhiều hạn chế ở cả bệnh viện tuyến trung ương; với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện còn nhiều tính hình thức. Do thiếu cán bộ, cán bộ có năng lực chuyên sâu về DLS-TTT còn hạn chế. Dược sỹ lâm sàng vẫn chưa thể hiện được vai trò trong tư vấn kê đơn thuốc.
Đơn vị Thông tin thuốc đã đáp ứng được phần nào nhu cầu thông tin thuốc cho cán bộ y tế và bệnh nhân. Do thiếu nhân lực, năng lực khai thác thông tin và trình độ ngoại ngữ, cơ sở vật chất tra cứu thông tin còn hạn chế, nên ảnh hưởng nhiều đến chất lượng thông tin thuốc.
Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 31/2012/TT-BYT ngày 20/12/2012 Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện. Quy định về nhiệm vụ của dược sỹ lâm sàng và cơ sở dữ liệu tra cứu tham khảo cho hoạt động dược lâm sàng và thông tin thuốc11.
Hoạt động giám sát kê đơn còn nhiều hạn chế, nhất là kê đơn điều trị ngoại trú tự nguyện. Bác sỹ thường sử dụng kê đơn biệt dược và các thuốc ngoại, ít khi kê đơn thuốc gốc, nên giá thành đơn thuốc thường cao. Một đơn có nhiều thuốc, chữ viết chưa rõ ràng.