4.1.1 Lựa chọn thuốc
Bệnh viện đã xây dựng được quy trình lựa chọn và cung ứng thuốc, tuy nhiên quy trình này chưa đầy đủ theo hướng dẫn. Bệnh viện mới chú trọng vào phần hành chính. Một số tiêu chí để lựa chọn danh mục thuốc vẫn chưa thống nhất được, việc xây dựng DMT chủ yếu do khoa dược tiến hành. Biên bản đề nghị bổ sung thuốc chưa phản ảnh nhu cầu điều trị thực tế, việc triển khai các kỹ thuật mới cùng với tình hình thu dung bệnh nhân ban đầu còn nhiều khó khăn, nên việc cung ứng thuốc còn nhiều bất cập.
Danh mục thuốc bệnh viện
Quan nghiên cứu chúng tôi thấy, danh mục thuốc bệnh viện có 26 nhóm tác dụng dược lý chính, và 326 hoạt chất. Trong đó nhóm Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có số lượng hoạt chất nhiều nhất, tiếp theo là nhóm tim mạch, nhóm thuốc đường tiêu hoá, 3 nhóm thuốc chính này chiếm 40,3% số lượng hoạt chất trong danh mục.
Tỷ lệ thuốc chủ yếu trong DMTBV đạt 96,6% và 315 về số lượng. Thuốc không phải là thuốc chủ yếu chiếm 3,4%. Điều này cho thấy Hội đồng thuốc và điều trị đã lựa chọn các thuốc dựa trên danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế ban hành.
DMTBV có thuốc đơn thành phần chiếm 88,7% và 289 về số lượng, thuốc đa thành phần chiếm 11,3%. Thuốc đa thành phẩn chủ yếu là các thuốc vitamin khoáng chất và thuốc kháng sinh, thuốc tác động trên hệ hô hấp. Các thuốc phối hợp này được sử dụng nhằm tăng tác dụng điều trị và dễ sử dụng so với thuốc đơn thành phần.
Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 53,2% cao hơn so với thuốc sản xuất tại nước ngoài về chủng loại.
Thuốc dùng dạng uống chiếm hơn tỷ lệ lớn 51,2%. Thuốc tiêm chiếm tỷ lệ ít hơn là 42,9%. Còn lại là các dạng thuốc khác. Theo quy định hướng dẫn sử dụng thuốc của Bộ Y tế chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được, hoặc khi sử dụng đường uống không đáp ứng được nhu cầu điều trị, hoặc với thuốc chỉ sử dụng thuốc đường tiêm. Dùng đường tiêm cũng gây nhiều nguy cơ bất lợi như lây
63
nhiễm bệnh HIV, nhiễm virus viêm gan B,C, tăng nguy cơ tai biến, và làm gia tăng chi phí điều trị do dạng thuốc tiêm thường đắt hơn dạng thuốc viên. Các thuốc tiêm là thuốc có giá thành cao. Các dạng thuốc tiêm chủ yếu là kháng sinh, thuốc cấp cứu, dịch truyền. Bệnh viện cần chú trọng hơn việc dùng thuốc tiêm để giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và giảm tai biến.
Tính thích ứng của danh mục thuốc bệnh viện
Kinh phí đã sử dụng của nhóm thuốc tim mạch là, nhóm thuốc hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết và nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn chiếm đến 57,5% tổng kinh phí sử dụng thuốc. Trong khi đó, các chương bệnh có lỷ lệ mắc cao nhất thai nghén và hậu sản là 19,8%, bệnh hô hấp 19,2%, bệnh tiêu hoá 12,1%, bệnh tuần hoàn 8,5%; thuốc dùng cho các chương bệnh này cũng chiếm tỷ lệ mua lớn trong bảng kinh phí sử dụng thuốc. Chương bệnh có số lượt bệnh nhân điều trị cao nhất là thai nghén sinh đẻ, nhưng giá trị tiền thuốc sử dụng cao nhất lại là nhóm Thuốc tim mạch 22,4% (5.319 triệu đồng), thuốc tác động hệ nội tiết 17,6% (4.167 triệu đồng). Có sự chênh lệch này là do số sản phụ đến khám và sinh đẻ là lớn, nhưng do đặc thù số bệnh nhân này dùng rất ít thuốc, chủ yếu là các thủ thuật. Mặt khác bệnh viện đang quản lý khoảng 820 bệnh án tiểu đường, 560 bệnh án tăng huyết áp. Giá trị thuốc cấp phát ngoại trú lên đến 9.167,8 triệu đồng, bằng 38,6% tổng thuốc sử dụng năm 2013. Một số thuốc chủ yếu cấp phát ngoại trú là các thuốc thuộc nhóm thuốc tim mạch và tăng huyết áp (Coversyl 5mg, Vaspycar MR 35mg, Nitromint 2,6mg) và nhóm thuốc điều trị bệnh tiểu đường (Glucobay 100mg, Medbose 100mg, Pymediapro MR 30mg) là 2 nhóm thuốc điều trị chính cho các bệnh nhân có bệnh án ngoại trú.
Giá trị tiền thuốc cấp phát ngoại trú của một số thuốc như Coversyl 5mg là 2.212 triệu, glucobay 100mg là 922 triệu, cho thấy việc dùng thuốc ngoại cũng khá nhiều trong các điều trị ngoại trú. Điều này nhằm phục vụ trong điều trị cho bệnh nhân mãn tính phải dùng thuốc dài ngày, một phần do thói quen ưu dùng thuốc ngoại của các bác sỹ và bệnh nhân. Mặt khác bệnh viện muốn thu dung bệnh nhân do bệnh viện mới thành lập, đa số cán bộ trẻ, kinh nghiệm và uy tín chưa nhiều; danh mục thầu được áp dụng cho cả tuyến huyện và tuyến tỉnh, nếu bệnh viện dùng nhiều thuốc nội như tuyến huyện thì bệnh nhân sẽ ở lại tuyến huyện điều trị, hoặc bệnh nhân sẽ
64
xin chuyển BHYT lên tuyến trên do vị trí bệnh viện chỉ cách trung tâm Hà Nội 30km.
Nhìn vào giá trị sử dụng một số thuốc nội, cho thấy bệnh viện cũng đã cân đối trong việc sử dụng thuốc nội trong việc điều trị cho bệnh nhân ngoại trú có BHYT.
Năm 2013 bệnh viện có 5 thuốc sử dụng ngoài danh mục thuốc. Bệnh viện nên xem xét đưa các thuốc này vào DMTBV năm sau. Danh mục thuốc đa dạng có 410 thuốc gồm tất cả các nhóm thuốc. Số lượng thuốc trong danh mục không sử dụng là 20 chiếm 4,9%. Trong 20 thuốc không sử dụng có 2 thuốc do công ty trúng thầu không cung ứng được; 6 thuốc thuộc các hoạt chất ít sử dụng, bệnh viện để trong danh mục nhằm dự phòng cho các ca điều trị đặc biệt; 9 thuốc không sử dụng đến bệnh viện chưa triển khai được kỹ thuật mới; 3 thuốc do giá trúng thầu cao nên khoa dược không nhập về.
Việc xây dựng danh mục tương đối sát với thực tế, đáp ứng được nhu cầu điều trị nội trú và ngoại trú có BHYT. Bệnh viện cần xem xét lại đề nghị của các khoa và loại bỏ các thuốc chưa dùng đến hoặc không cần thiết ra khỏi danh mục và bổ sung thêm các thuốc bệnh viện cần sử dụng. Khoa lâm sàng cần làm danh mục bổ sung phù hợp hơn.
4.1.2 Mua sắm thuốc
Bệnh viện không tổ chức đấu thầu, thuốc được mua theo quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu tại Sở Y tế Hưng Yên. Hình thức đầu thầu tập trung có nhiều ưu điểm: Tiết kiệm được thời gian, giảm chi phí nhân lực, Mức giá ổn định trong tất cả các bệnh viện của tỉnh, hạ giá thành do việc tập trung được số lượng thuốc lớn. Các thuốc không có trong danh mục trúng thầu sẽ được công ty cổ phần dược phẩm Hưng Yên cung ứng theo giá trong danh mục thẩm định giá, đảm bảo được việc cung ứng đầy đủ các mặt hàng hơn. Tạo thuận lợi cho việc thanh quyết toán BHYT.
Tuy nhiên đấu thầu tập trung có một số nhược điểm nếu công ty trúng thầu không cung ứng được thì rất nhiều bệnh viện bị ảnh hưởng, nhất là các bệnh viện tuyến huyện. Trong trường hợp xảy ra biến động giá, hoặc công ty có giá trúng thầu thấp nên không đạt mức lợi nhuận mong muồn thì các công ty này sẽ chậm cung ứng và cung ứng không đủ dự trù. Kết quả bệnh viện bị thiếu thuốc. Bệnh viện rất khó xử lý và phải làm công văn lên Sở Y tế. Đây là một thách thức trong việc đảm bảo cung ứng kịp thời và chất lượng. Do đấu thầu tập trung tại Sở Y tế, DMT trúng thầu được
65
sử dụng cho 11 bệnh viện trong tỉnh, do đó nếu các bệnh viện tuyến tỉnh không sử dụng các thuốc ngoại có thương hiệu thì sẽ không đảm bảo kế hoạch thu dung bệnh nhân, hoặc sẽ có nhiều bệnh nhân có BHYT xin vượt tuyến.
Bệnh viện đã xây dựng được quy trình mua sắm thuốc. Quy định chức năng nhiệm vụ của từng bộ phận. Thuốc được kiểm nhập theo dự trù đã được ký duyệt của giám đốc bệnh viện và giấy báo lô, phiếu kiểm nghiệm và thuốc thực tế nhận về.
Nguồn cấp thuốc từ 31 công ty cung ứng, tổng giá trị tiền thuốc là 24.852,71 triệu đồng, tập trung vào 10 công ty cung ứng, chiếm đến 86.3% tổng giá trị cung ứng thuốc.
Kinh phí sử dụng mua thuốc là từ nguồn thu viện phí và thanh toán BHYT, bệnh viện không sử dụng nguồn ngân sách nhà nước để mua thuốc (ngân sách được dùng cho các chi phí mua sắm khác và trả lương nhân viên). Kinh phí mua thuốc chiếm gần một nửa tổng kinh phí của toàn bệnh viện. Đây là tỷ lệ phổ biến tại các bệnh viện, khác với bệnh viện đa khoa Yên Bái là 45,61%.
Việc xác định số lượng dự trù thuốc mua chưa thật chính xác, dự trù thuốc và gọi hàng được tiến hành sau khi lập báo cáo sử dụng thuốc VTTH-HC hàng tháng.
Nhưng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, chưa có sự tính toán khách quan dựa vào số lượng tồn kho, số lượng sử dụng trung bình và số tồn kho của thuốc tương đương.
Dẫn đến tình trạng một số thuốc mua mới trong khi các thuốc tương đương chưa được dùng đến, có nguy cơ bị thuốc bị hết hạn. Trong khi đó có nhiều thuốc phải gọi nhiều lần và bị động trong việc cung ứng thuốc. Bệnh viện chưa bố trí được kho chính nên việc dự trù thuốc cũng khó khăn hơn. Công tác kho gặp trở ngại do kho phát thuốc cũng là kho dự trữ thuốc: khó khăn cho việc cấp phát, kiểm kê tồn kho, kiểm soát hạn dùng thuốc. Có thời điểm, một thủ kho phải cấp thuốc và nhập thuốc cùng lúc làm ảnh hưởng đến việc theo dõi dễ dẫn đến nhầm lẫn, sai sót, làm mất thời gian của các bộ phận liên quan do phải chờ đợi.
Để giải quyết tình trạng này bệnh viện cần tính lượng tồn kho an toàn và đẩy mạnh áp dụng phần mềm quản lý bệnh viện, xây dựng kho thuốc chính đạt tiêu chuẩn. Tổ nghiệp vụ, thống kê, và thủ kho cần dự tính được thuốc hết và các thuốc tương đương hiện có để điều hoà việc sử dụng thuốc.
66