Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu
3.4.1. Thời gian nằm viện của hai nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.37. Thời gian nằm viện của hai nhóm nghiên cứu.
Thời gian điều trị (ngày) Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi p
Trung vị 11 15
Khoảng tứ vị 25%-75% 9-16,5 10-22
<0,05*
* so sánh 2 số trung vị theo phép kiểm Bonett-Price.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung vị (tính theo ngày) của mẫu nghiên cứu chung là 14 ngày, khoảng tứ vị 25%-75% là 9-21. Nhóm ≥65 tuổi có thời gian nằm viện trung vị dài hơn so với nhóm <65 tuổi (15 so với 11, với p <0,05). Thời gian nằm viện ngắn nhất như nhau ở cả hai nhóm tuổi là 2 ngày, nhưng thời gian nằm viện dài nhất là đến 71 ngày ở nhóm <65 tuổi và 93 ngày ở nhóm ≥65 tuổi.
3.4.2. Các phương pháp điều trị của hai nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.38. Các phương pháp điều trị của hai nhóm nghiên cứu.
Điều trị Nhóm <65 tuổi n = 157
Nhóm ≥65 tuổi
n = 310 p
Nội khoa bảo tồn, n (%) 46 (29,3) 164 (52,9) <0,001
CTMVQD, n (%) 111 (70,7) 146 (47,1) <0,001
Phương pháp điều trị CTMVQD được chọn lựa để điều trị tái tưới máu cho nhóm <65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (70,7%), còn điều trị nội khoa bảo tồn chỉ chiếm 29,3%. Ngược lại, ở nhóm ≥65 tuổi, tỷ lệ điều trị nội khoa bảo tồn là 52,9%
cao hơn CTMVQD (47,1%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,001.
3.4.3. Tỷ lệ các loại thuốc điều trị giữa hai nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.39. Tỷ lệ các loại thuốc điều trị trong 24 giờ đầu nhập viện.
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi p Thuốc điều trị trong 24 giờ
đầu nhập viện n % n %
Kháng đông
Enoxaparin 138 93,24 246 88,39 0,004
Fondaparinux 7 5,88 8 3,72 0,36
Aspirin 149 94,9 250 80,6 <0,001
Clopidogrel 151 96,2 284 91,6 0,065
Ức chế beta 148 94,3 167 53,9 <0,001 Ức chế men chuyển 107 68,2 147 47,4 <0,001 Ức chế thụ thể angiotensin II 25 15,9 97 31,3 <0,001
Statin 149 94,9 281 90,6 0,107
Tỷ lệ dùng thuốc kháng đông enoxaparin trong 24 giờ đầu nhập viện ở nhóm
≥65 tuổi là 88,39% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm <65 tuổi (93,24%), với p =0,004. Thuốc kháng đông fondaparinux được dùng ít hơn và chiếm tỷ lệ tương đương nhau trong hai nhóm ≥65 tuổi và <65 tuổi (3,72% so với 5,88%;
p =0,36).
Không có sự khác biệt về tỷ lệ dùng clopidogrel giữa hai nhóm nghiên cứu (96,2% ở nhóm <65 tuổi và 91,6% ở nhóm ≥65 tuổi, với p =0,065); nhưng có sự khác biệt đối với tỷ lệ dùng aspirin (94,9% ở nhóm <65 tuổi và 80,6% ở nhóm ≥65 tuổi, với p <0,001).
Tỷ lệ dùng các thuốc ức chế beta và ức chế men chuyển ở nhóm <65 tuổi cao hơn so với nhóm ≥65 tuổi (94,3% so với 53,9%, với p <0,001 và 68,2% so với 47,4%, p <0,001).
Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ở nhóm
≥65 tuổi cao hơn nhiều so với nhóm <65 tuổi (31,3% so với 15,9%; với p <0,001).
Bảng 3.40. Tỷ lệ các loại thuốc kê toa khi xuất viện.
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi p Thuốc kê toa khi xuất viện
n % n %
Aspirin 145 92,4 219 70,6 <0,001
Clopidogrel 145 92,4 262 84,8 0,02
Ức chế beta 148 94,3 201 64,8 <0,001 Ức chế men chuyển 106 67,5 128 41,3 <0,001 Ức chế thụ thể angiotensin II 25 15,9 83 26,8 0,009
Statin 154 98,1 287 92,6 0,014
Tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm <65 tuổi được kê toa dùng các loại thuốc kháng kết tập tiểu cầu như aspirin hoặc clopidogrel, thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men chuyển và statin cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≥65 tuổi. Các tỷ lệ này tương ứng như sau (92,4% so với 70,6%; p <0,001; 92,4% so với 84,8%; p =0,02;
94,3% so với 64,8%; p <0,001; 67,5% so với 41,3%; p <0,001; 98,1% so với 92,6%; p =0,014).
Riêng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có tỷ lệ kê toa cho nhóm ≥65 tuổi cao hơn so với nhóm <65 tuổi (26,8% so với 15,9%, p =0,009).
3.4.4. Kết quả can thiệp động mạch vành qua da:
Chúng tôi quan tâm đến khoảng thời gian tính từ lúc khởi phát triệu chứng của NMCT cấp cho đến khi được đưa đến phòng thông tim (cathlab) (giờ) và thời gian cửa-bóng (phút) ở nhóm NMCT cấp có STCL được CTMVQD cấp cứu:
Bảng 3.41. Thời gian can thiệp mạch vành qua da cấp cứu.
Thời gian can thiệp mạch vành cấp cứu
Nhóm <65 tuổi n =90
Nhóm ≥65 tuổi n =88
p Thời gian triệu chứng- cathlab (giờ) 3,32 ± 2,06 5,08 ± 3 0,001 Thời gian cửa- bóng (phút) 70,9 ± 26,84 86,41 ± 29,09 0,008
Thời gian cửa-bóng <90 phút 64,2% 35,8% 0,038
Nhóm ≥65 tuổi có thời gian đến cathlab trung bình là (5,08 ± 3 giờ) dài hơn so với nhóm <65 tuổi (3,32 ± 2,06 giờ), p =0,001 và tương tự thời gian cửa- bóng ở nhóm ≥65 tuổi cũng dài hơn nhóm <65 tuổi (86,41 ± 29,09 phút so với 70,9 ± 26,84 phút; p =0,008). Thời gian cửa-bóng <90 phút chỉ đạt 35,8% ở nhóm ≥65 tuổi, trong khi đó ở nhóm <65 tuổi là 64,2% với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =0,038).
Có 98% bệnh nhân ở nhóm <65 tuổi được nong bóng trước khi đặt stent, trong khi đó ở nhóm ≥65 tuổi là 100% (p =0,7). Tỷ lệ bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc (DES) và stent không phủ thuốc (BMS) được trình bày trong biểu đồ sau:
34.7%
18.4%
65.3%
75.4%
BMS DES
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ các loại stent được đặt cho các tổn thương.
Cả hai nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều có tỷ lệ đặt stent phủ thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn so với stent không phủ thuốc. Nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi được đặt stent phủ thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm bệnh nhân <65 tuổi (80,6% so với 65,3%), còn với stent không phủ thuốc thì ở nhóm <65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm ≥65 tuổi (34,7% so với 18,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p =0,024.
Kết quả nghiên cứu ghi nhận với 286 bệnh nhân NMCT cấp được chụp ĐMV có 645 tổn thương ở các vị trí như LM, LAD, LCX, RCA; trong đó ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi có 405 tổn thương (62,79%) nhiều hơn so với nhóm <65 tuổi (có 240 tổn thương, chiếm 37,21%). Số tổn thương được đặt stent là 477 (73,95%).
p =0,024
Bảng 3.42. Vị trí ĐMV được đặt stent của hai nhóm nghiên cứu.
Vị trí đặt stent
Nhóm <65 tuổi n =240
Nhóm ≥65 tuổi n =405
Tổng số
n =645 p
LM, n (%) 2 (0,8) 6 (1,48) 8 (1,24) >0,05*
LAD, n (%) 85 (35,42) 116 (28,64) 201 (31,16) 0,01 LCX, n (%) 46 (19,17) 59 (14,57) 105 (16,28) 0,01 RCA, n (%) 68 (28,33) 95 (23,46) 163 (25,25) 0,02
* phép kiểm Fisher chính xác.
Số lượng stent được đặt thì tùy thuộc vào tổn thương, dao động từ 1-4 stent cho mỗi lần đặt. Tổn thương ở vị trí LAD có tỷ lệ đặt stent nhiều nhất (31,16%), kế đến là RCA (25,25%) và LCX (16,28%). Vị trí LM có tỷ lệ đặt stent thấp nhất (1,24%) và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm <65 tuổi và
≥65 tuổi. Trái lại, có sự khác biệt ý nghĩa thống kê ở các vị trí LAD, LCX và RCA được đặt stent giữa hai nhóm nghiên cứu. Nhóm <65 tuổi có tỷ lệ đặt stent tương ứng với mỗi nhánh ĐMV trên đều cao hơn so với nhóm ≥65 tuổi (các tỷ lệ tương ứng là: LAD (35,42% so với 28,64%; p =0,01), LCX (19,17% so với 14,57%;
p =0,01), RCA (28,33% so với 23,46%; p =0,02).
Bảng 3.43. Dòng chảy TIMI trước và sau CTMVQD.
Dòng chảy TIMI Nhóm <65 tuổi n = 111
Nhóm ≥65 tuổi
n = 146 p
Trước CTMVQD
TIMI 0, n (%) 40 (36) 55 (37,7)
TIMI 1, n (%) 42 (37,8) 65 (44,5)
TIMI 2, n (%) 29 (26,1) 24 (16,4)
TIMI 3, n (%) 0 (0) 2 (1,4)
0,34
Trung bình (TB ± SD) 0,89 ± 0,78 0,78 ± 0,74 0,41 Sau CTMVQD (%)
TIMI 0, n (%) 1 (0,9) 4 (2,7)
TIMI 1, n (%) 3 (2,7) 10 (6,8)
TIMI 2, n (%) 5 (4,5) 22 (15,1)
TIMI 3, n (%) 102 (91,9) 110 (75,3)
0,048
Trung bình (TB ± SD) 2,95 ± 0,22 2,79 ± 0,54 0,013
Dòng chảy TIMI thấp nhất là TIMI 0, cao nhất là TIMI 3. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về dòng chảy TIMI trung bình trước khi CTMVQD giữa hai nhóm nghiên cứu (0,89 ± 0,78 so với 0,78 ± 0,74; p =0,41), nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau khi CTMVQD. Sau CTMVQD, dòng chảy TIMI trung bình ở nhóm ≥65 tuổi thấp hơn nhóm <65 tuổi (2,79 ± 0,54 so với 2,95 ± 0,22 với p =0,013).
Bảng 3.44. Tỷ lệ các biến chứng trong quá trình CTMVQD giữa hai nhóm nghiên cứu.
Nhóm <65 tuổi n =111
Nhóm ≥65 tuổi n =146 Biến chứng
n % n %
Tử vong
Bóc tách mạch vành 0 0 1 0,68
Thủng mạch vành 1 0,9 1 0,68
Rung thất/vô tâm thu 0 0 2 1,37
Thuyên tắc do huyết khối 0 0 2 1,37
Tổng số 1 0,9 6 4,1
Không tử vong
Rối loạn nhịp tim chậm 2 1,8 7 4,79
Tắc ĐMV bán cấp 1 0,9 3 2,05
Tắc ĐMV đoạn xa 3 2,7 4 2,74
Tràn máu màng ngoài tim 2 1,8 2 1,37
Đột quỵ 0 0 2 1,37
Tụ máu nơi chọc kim 6 5,4 17 11,64
Bệnh thận do thuốc cản quang 4 3,6 15 10,27
Suy tim trái cấp 2 1,8 8 5,48
Xuất huyết tiêu hóa trên 2 1,8 4 2,74
Tỷ lệ tử vong chung của 257 bệnh nhân được CTMVQD trên tổng số 286 bệnh nhân chụp ĐMV là 2,72%. Các biến chứng gây tử vong trong lúc CTMVQD bao gồm bóc tách mạch vành, thủng mạch vành, rung thất/vô tâm thu, thuyên tắc do huyết khối được nhận thấy ở nhóm ≥65 tuổi có tỷ lệ cao hơn. Tỷ lệ tử vong của nhóm ≥65 tuổi là 4,1% và nhóm <65 tuổi là 0,9%.
Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận các biến chứng không gây ra tử vong liên quan đến quá trình CTMVQD. Các biến chứng này đã được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Các biến chứng không gây ra tử vong liên quan đến quá trình CTMVQD này phần lớn cũng chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm ≥65 tuổi so với nhóm <65 tuổi. Tỷ lệ các biến chứng thường gặp theo thứ tự từ cao đến thấp như sau: tụ máu nơi chọc kim, bệnh thận do thuốc cản quang, suy tim trái cấp, rối loạn nhịp tim chậm, tràn máu màng ngoài tim và đột quỵ.
97.51% 94.2%
2.49% 5.8%
Thành công Không
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ thành công và không thành công về mặt thủ thuật CTMVQD.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật CTMVQD cao. Tỷ lệ này phân bố trong hai nhóm ≥65 tuổi và <65 tuổi lần lượt là 94,2% và 97,51%. Tỷ lệ không thành công ở nhóm ≥65 tuổi cao hơn so với nhóm <65 tuổi (5,8% so với 2,49%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,05.
p <0,05