4.4.1. Thời gian nằm viện của hai nhóm nghiên cứu:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trung vị (tính theo ngày) của mẫu nghiên cứu chung là 14 ngày, khoảng tứ vị 25%-75% là 9-21. Nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi có thời gian nằm viện trung vị dài hơn so với nhóm <65 tuổi (15 so với 11, với p <0,05). Thời gian nằm viện ngắn nhất như nhau ở cả hai nhóm tuổi là 2 ngày, nhưng thời gian nằm viện dài nhất là đến 71 ngày ở nhóm <65 tuổi và 93 ngày ở nhóm ≥65 tuổi. Thời gian nằm viện của mẫu nghiên cứu chúng tôi dài hơn so với một số tác giả khác như Nguyễn Thị Hoàng Thanh [24] tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai là 11,24 ± 8,6 (ngày), Sada MJ và cộng sự [206] là 7,3 (ngày).
Thời gian nằm viện càng lâu thì chi phí cho chăm sóc và điều trị sẽ gia tăng.
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu chúng tôi dài hơn một số tác giả khác có thể do đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu là cao tuổi, NCT thường có nhiều bệnh đi kèm, diễn tiến bệnh thường nặng hơn và có nhiếu biến chứng hơn. Ngoài ra, bệnh viện Thống Nhất là nơi điều trị cho cán bộ nên người bệnh không phải trả chi phí nằm viện và đây cũng là một trong những lý do làm kéo dài thời gian nằm viện của người bệnh.
4.4.2. Tỷ lệ các thuốc điều trị:
Về thuốc kháng đông: dùng để phòng ngừa sự lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại
ĐMV [17]. Các thử nghiệm lâm sàng HCVC đã cho thấy giảm được các biến cố tim mạch khi điều trị với kháng đông và điều này cũng đúng cho dân số cao tuổi, cho nên thuốc kháng đông được xếp vào khuyến cáo nhóm I của ACC/AHA [44], [116], [130], [177]. Tỷ lệ enoxaparin được dùng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm khá cao (93,24% cho nhóm <65 tuổi và 88,39% cho nhóm ≥65 tuổi). Tỷ lệ này cũng phù hợp theo ghi nhận của y văn [44], [116]. NCT là dân số có nguy cơ cao bị huyết khối tái phát và tử vong, vì vậy có nhiều lợi ích nhất khi điều trị với thuốc kháng đông. NCT cũng là nhóm có nguy cơ cao bị chảy máu khi dùng thuốc kháng đông, và đó là một trong những lý do lý giải tại sao tỷ lệ dùng enoxaparin ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi thấp hơn nhóm <65 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra, gần đây bệnh viện Thống Nhất đã chấp thuận đưa fondaparinux vào trong phác đồ điều trị HCVC, và chúng tôi đã ghi nhận tỷ lệ dùng fondaparinux là 5,88% ở nhóm
<65 tuổi và 3,72% ở nhóm ≥65 tuổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p =0,36. Fondaparinux gần đây đã được chấp nhận trong phát đồ điều trị HCVC [116] và điều này cũng đã được chứng minh qua thử nghiệm lâm sàng OASIS-6 (Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes).
Fondaparinux là một thuốc mới đã được chứng minh có lợi (giảm tỷ lệ tử vong hoặc NMCT 30 ngày) trên bệnh nhân NMCT cấp STCL được điều trị tiêu sợi huyết hoặc không được điều trị tái tưới máu [262]. Trong nhóm bệnh nhân cao tuổi (≥62 tuổi), fondaparinux cho thấy giảm nguy cơ tuyệt đối các tiêu chí chính (2,7% so với 0,5%) cùng với tỷ lệ chảy máu thấp hơn [262].
Về thuốc kháng kết tập tiểu cầu: aspirin được khuyến cáo cho thường quy ở bệnh nhân NMCT cấp cao tuổi [146], [177], [243]. Thêm clopidogrel cùng với aspirin trong điều trị NMCT cấp STCL đã được nghiên cứu trong hai thử nghiệm, một trong hai thử nghiệm này không đăng ký bất kỳ bệnh nhân nào >75 tuổi [202].
Tuy nhiên, những bệnh nhân từ 65-75 tuổi (n =1015; 29%) điều trị với liều tải 300 mg clopidogrel, tiếp theo sau là 75 mg mỗi ngày giảm được 19% nguy cơ tử vong hoặc NMCT tái phát hoặc tắc nghẽn ĐM liên quan tới nhồi máu qua chụp ĐMV, mà không có sự khác biệt ý nghĩa về tỷ lệ chảy máu khi so với giả dược [202].
Nghiên cứu khác [83] cho thấy thêm clopidogrel không cần liều tải cùng với aspirin có lợi hơn giả dược trong giảm tỷ lệ tử vong, NMCT hoặc đột quỵ trong toàn dân số nhưng không có ý nghĩa trong những phân tích dưới nhóm, bao gồm theo tuổi.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân được dùng aspirin và clopidogrel chiếm tỷ lệ khá cao nhưng ở NCT thì tỷ lệ thấp hơn so với người không cao tuổi. Sự kết hợp giữa aspirin và clopidogrel mang lại lợi ích và giảm biến cố tim mạch nặng nhiều hơn và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Nghiên cứu CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial) [263] là nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, đối chứng với giả dược nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của clopidogrel khi thêm vào cùng với aspirin trên 12.562 bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp KSTCL. Những bệnh nhân được ngẫu nhiên nhận hoặc là clopidogrel (300 mg liều tải, sau đó duy trì 75 mg/ngày) hoặc đối chứng với giả dược 3-12 tháng (trung bình là 9 tháng). Cả hai nhóm được nhận aspirin cho điều trị HCVC. Nhóm clopidogrel cho thấy giảm 20% nguy cơ tương đối (p =0,00009) trên các tiêu chí kết hợp của NMCT, đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch. Tỷ lệ biến cố là 9,3% ở nhóm clopidogrel và 11,4% ở nhóm giả dược (giảm nguy cơ tuyệt đối =2,1%).
Nghiên cứu COMMIT/CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) [73], [83] nghiên cứu hiệu quả của clopidogrel kết hợp với aspirin so với aspirin đơn thuần trên 45.852 bệnh nhân -ở 1.250 bệnh viện- nhập viện vì NMCT cấp STCL trong 24 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng. Tất cả bệnh nhân được cho 162 mg aspirin mỗi ngày, thêm 75 mg clopidogrel mỗi ngày so với giả dược trong thời gian 4 tuần hoặc cho tới trước khi xuất viện hoặc tử vong. Nhóm clopidogrel giảm hơn 9% các thành phần của tiêu chí chính bao gồm tử vong, tái nhồi máu hoặc đột quỵ (2.121 bệnh nhân-chiếm 9,2%- ở nhóm clopidogrel so với 2310- chiếm 10,1%- ở nhóm giả dược; giảm nguy cơ tuyệt đối =0,9%, p =0,002).
Điều này cho thấy rằng thêm clopidogrel 75 mg/ngày cùng với những điều trị chuẩn khác trên bệnh nhân NMCT cấp STCL làm giảm được tử vong và các biến cố tim
mạch nặng nội viện. Không thấy có sự gia tăng nguy cơ chảy máu nặng trong nhóm clopidogrel.
Do đó, theo các khuyến cáo hiện nay, nếu không có chống chỉ định thì clopidogrel nên được cho cùng với aspirin trong phác đồ điều trị NMCT cấp [16], [17], [116], [177].
Về thuốc ức chế beta: là thuốc được chứng minh có hiệu quả giảm đau ngực, giảm diện tích vùng nhồi máu, giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ dùng ức chế beta ở nhóm cao tuổi thấp hơn nhóm không cao tuổi (53,9% so với 94,3%). Tỷ lệ dùng ức chế beta ở nhóm cao tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Woon VC [253] (21,8% ở nhóm cao tuổi và 60,7% ở nhóm không cao tuổi). Bệnh nhân cao tuổi thường có chống chỉ định với ức chế beta nhiều hơn như suy tim nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sốc tim.
So với một số nghiên cứu trong nước trước đây về tỷ lệ dùng ức chế beta như Nguyễn Thị Kim Chung tại Đà Nẵng [4] (10,61%), Lê Thị Thanh Thái [23] tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2000 (21%), Cao Thanh Ngọc [14] tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007 (39,78%) thì tỷ lệ dùng ức chế beta trong dân số của chúng tôi cao hơn. Điều này có thể do hiện nay ức chế beta đã được chứng minh có lợi ích cho bệnh nhân NMCT cấp và sự hiện hữu của nhiều khuyến cáo thực hành về dùng ức chế beta ở trong và ngoài nước.
Thuốc ức chế beta đã cho thấy lợi ích trên giảm các biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân sau NMCT cấp. Một phân tích tổng hợp của 25 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy ức chế beta giảm 25% tử vong do tất cả các nguyên nhân và tái nhồi máu ở những bệnh nhân có NMCT cũ. Dữ liệu từ các phân tích quan sát có hiệu chỉnh cho thấy bệnh nhân cao tuổi được điều trị với ức chế beta sau NMCT cấp giảm 33% tử vong tại thời điểm 1 năm so với không được điều trị [182].
Ngoài những lợi ích đã được chứng minh, NCT thường dễ bị tác dụng phụ khi dùng thuốc như tụt huyết áp và thay đổi đáp với thụ thể beta do thoái hóa hệ thống dẫn truyền và giảm trương lực giao cảm. Hơn nữa, những thử nghiệm gần đây
cho thấy rằng dùng sớm ức chế beta ở bệnh nhân NMCT cấp có thể làm tăng nguy cơ suy tim sung huyết và gây ra tiên lượng xấu [182]. Vì vậy, thuốc nên được cho và tăng liều từ từ với sự thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi, đồng thời xem xét tình trạng tương tác thuốc-thuốc tiềm tàng khi kê nhiều loại thuốc cùng lúc.
Về thuốc ức chế men chuyển/thụ thể angiotensin II: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được dùng ức chế men chuyển ở nhóm bệnh nhân cao tuổi thấp hơn nhóm không cao tuổi, nhưng ngược lại tỷ lệ được dùng ức chế thụ thể angiotensin ở nhóm cao tuổi cao hơn nhóm không cao tuổi, dù tỷ lệ dùng hai thuốc này không cao ở nhóm cao tuổi.
Nghiên cứu GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico) [111] và ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) [125] đánh giá điều trị với lisinopril hoặc captopril trong 24 giờ NMCT và cho thấy dù ít nhưng có giảm ý nghĩa tỷ lệ tử vong theo dõi tại thời điểm ngày 43 (lisinopril) và 35 (captopril). Trong số những bệnh nhân ≥70 tuổi trong nghiên cứu ISIS-4, captopril cho thấy không có hiệu quả trên tỷ lệ tử vong [125]. Trong số những bệnh nhân ≥70 tuổi của nghiên cứu GISSI-3, lisinopril cho thấy không hiệu quả trên tỷ lệ tử vong nhưng giảm được các biến cố kết hợp của tử vong, suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nặng tại 6 tháng (30,6% so với 33,8%, p =0,01) [112].
Nghiên cứu SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) [48] đánh giá điều trị zofenopril ở bệnh nhân NMCT thành trước không là đối tượng cho điều trị tiêu sợi huyết. Kết quả cho thấy giảm 34% tỷ lệ tử vong hoặc suy tim nặng tại thời điểm 6 tuần khi so với giả dược. Ở những bệnh nhân ≥65 tuổi, lợi ích tuyệt đối của zofenopril cao hơn gấp 3 lần so với bệnh nhân không cao tuổi (giảm nguy cơ tuyệt đối là 5,2% ở nhóm cao tuổi so với 1,6% ở nhóm không cao tuổi), mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê.
Điều trị lâu dài với ức chế men chuyển sau NMCT cấp đã cho thấy giảm được tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái <40% hoặc lâm sàng có suy tim [183], [232]. Trong nghiên cứu SAVE (Salvage and Ventricular
Enlargement), captopril khởi đầu 3-16 ngày sau NMCT cho thấy giảm 23% tỷ lệ tử vong tại thời điểm 42 tháng theo dõi ở những bệnh nhân ≥65 tuổi (27,9% so với 36,1%, p =0,017) so với giảm không ý nghĩa tỷ lệ tử vong 9% ở nhóm <65 tuổi [183]. Trong nhiên cứu AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy), ramipril khởi đầu 2-10 ngày sau NMCT ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng suy tim cho thấy giảm 36% tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ≥65 tuổi so với giảm không ý nghĩa tỷ lệ tử vong 2% ở những bệnh nhân <65 tuổi [232].
Có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của ức chế thụ thể angiotensin trên bệnh nhân cao tuổi NMCT cấp. Nghiên cứu OPTIMAAL (the Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) [91] theo dõi trung bình 2,7 năm cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm losartan cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê khi so với captopril (18,2% so với 16,4%; RR 1,13; p =0,069).
Nghiên cứu VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) [184] theo dõi 2 năm cho thấy không có sự khác biệt trên tỷ lệ tử vong giữa 3 nhóm nghiên cứu (captopril, valsartan hoặc cả hai) ở bất kỳ các nhóm tuổi (<65, 65-74, 75-84, ≥85).
Về nhóm thuốc statin:
Theo các khuyến cáo hiện nay, statin là nhóm thuốc được ưu tiên dùng sớm cho những bệnh nhân NMCT cấp. Lợi ích của điều trị statin ở bệnh nhân HCVC được cho thấy có hiệu quả sớm và độc lập với tình trạng hạ thấp lipid máu [190], [211].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ dùng statin lúc nhập viện chiếm tỷ lệ khá cao cho cả hai nhóm cao tuổi và không cao tuổi (90,6% cho nhóm cao tuổi và 94,9% cho nhóm không cao tuổi, với p =0,107). Kết quả của chúng tôi cũng gần tương tự với nghiên cứu MEDI-ACS [41]: tỷ lệ dùng statin lúc nhập viện là 94%, nghiên cứu TRACS tại Thái Lan [228]: 96,1% cho NMCT cấp STCL, 91,4% cho NMCT cấp STKCL, 92,5% cho cơn đau thắt ngực không ổn định.
Nghiên cứu MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) [211] phân ngẫu nhiên bệnh nhân hội chứng vành cấp KSTCL dùng 80 mg atorvastatin hoặc giả dược trong giai đoạn cấp (24-96 giờ sau nhập viện). Tại thời điểm 16 tuần theo dõi, nhóm dùng atorvastatin giảm được 16%
tiêu chí kết hợp tử vong, NMCT không tử vong, tái nhập viện do thiếu máu cơ tim cục bộ, ngưng tim (p =0,048). Tuổi trung bình là 65, nhưng không có sự tương tác giữa tuổi với điều trị được ghi nhận.
Nghiên cứu PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) [79] thực hiện trên những bệnh nhân HCVC (36% là NMCT cấp STCL) được phân ngẫu nhiên dùng pravastatin 40 mg hoặc atorvastatin 80 mg. Trong 2 năm theo dõi, kết quả cho thấy giảm 16% tiêu chí chính (tử vong, NMCT, đột quỵ, tái tưới máu muộn hoặc tái nhập viện do cơn đau thắt ngực không ổn định) ở nhóm bệnh nhân dùng liều cao atorvastatin (p =0,005). Phân tích dưới nhóm cho thấy lợi ích của atorvastatin được thấy nhiều nhất ở bệnh nhân hội chứng vành cấp KSTCL hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định (so với nhóm NMCT cấp STCL). Hạ thấp LDL-C <70 mg/dL sau NMCT cũng dự phòng được tử vong/NMCT/cơn đau thắt ngực không ổn định qua 2 năm theo dõi ở nhóm bệnh nhân ≥70 tuổi (78 biến cố) so với nhóm không cao tuổi (20 biến cố) [189].
Một số nghiên cứu khác như nghiên cứu A-Z [89], nghiên cứu CARE [204]
(Cholesterol and Re-current Events), 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) [210], LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) [235], PROSPER (Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Disease) [217]
đều cho thấy lợi ích của statin trên bệnh nhân cao tuổi bị HCVC. Hiệu quả của statin được cho là do tác dụng làm ổn định mảng xơ vữa và có tính kháng viêm. Tuy nhiên, chi phí và tác dụng phụ cần phải được xem xét, đặc biệt là dùng liều cao trên người cao tuổi.
Tỷ lệ các thuốc trên được kê toa khi xuất viện cũng khá cao. Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ kê thuốc aspirin và clopidogrel giảm xuống, ngược lại ức chế beta và statin tăng hơn. Điều này có thể do nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu dễ gây ra tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa ở NCT hơn nhóm không cao tuổi. Ngoài ra, những bệnh nhân tử vong (không có toa lúc xuất viện) được chúng tôi loại ra không đưa vào phân tích và điều này làm cho số lượng thuốc ghi nhận tại thời điểm xuất viện cũng bị giảm đi.
Bảng 4.56. Tỷ lệ các loại thuốc kê toa trong 24 giờ đầu và lúc xuất viện ở bệnh nhân ≥65 tuổi.
Các thuốc Trong 24 giờ Lúc xuất viện
Aspirin (%) 80,6 70,6
Clopidogrel (%) 91,6 84,8
Ức chế beta (%) 53,9 64,8
Statin (%) 90,6 92,6
4.4.3. Kết quả của can thiệp động mạch vành qua da:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi có thời gian đến cathlab trung bình là 5,08 ± 3 (giờ) dài hơn so với nhóm <65 tuổi 3,32 ± 2,06 (giờ) với p =0,001 và thời gian cửa bóng ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi cũng dài hơn nhóm <65 tuổi (86,41 ± 29,09 phút so với 70,9 ± 26,84 phút với p =0,008). Thời gian cửa-bóng <90 phút chỉ đạt 35,8% ở nhóm ≥65 tuổi, trong khi đó ở nhóm <65 tuổi là 64,2% với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =0,038).
Các khuyến cáo của Hội Tim và Trường môn Tim Hoa Kỳ đề nghị rằng thời gian cửa bóng cho bệnh nhân NMCT cấp STCL được thực hiện CTMVQD cấp cứu là ít hơn 90 phút [223]. Dữ liệu từ NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) cho thấy chỉ có 4% bệnh nhân NMCT cấp STCL được chuyển để thực hiện CTMVQD cấp cứu đạt thời gian của bóng ít hơn 90 phút [74]. Thời gian dự kiến để CTMVQD là rất quan trọng bởi vì nó có thể ảnh hưởng đến chiến lược chọn lựa phương pháp điều trị, và các khuyến cáo của ACC/AHA nhấn mạnh đến tầm quan trọng của tái tưới máu ngay lập tức, và phù hợp hơn nếu CTMVQD có thể đạt được trong vòng 90 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện. Tuy nhiên, nếu CTMVQD không thể thực hiện trong 90 phút (có lẽ do cần phải chuyển bệnh nhân đến những trung tâm có khả năng CTMVQD), thì các khuyến cáo đề nghị nên dùng tiêu sợi huyết nếu không có chống chỉ định, và thời gian dùng tiêu sợi huyết là trong vòng 30 phút tính từ lúc bệnh nhân nhập viện [54].
Để đạt được thời gian cửa-bóng <90 phút là điều rất khó, ngay cả trung tâm lớn trong nước như ở Chợ Rẫy trong năm 2005-2006 chỉ có 15,38% [14], trung tâm