Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt về giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu. Nhóm ≥ và <65 tuổi đều có tỷ lệ nam chiếm đa số. Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm <65 tuổi là 4,23, nhóm ≥65 tuổi là 1,6 với p <0,001. Kết quả này hơi cao hơn so với tác giả Holay MP [124]. Nghiên cứu của tác giả Holay MP có tỷ lệ nam/nữ là 1,37/1 ở nhóm cao tuổi và 3/1 ở nhóm bệnh nhân không cao tuổi. Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm ≥65 tuổi thấp hơn nhóm <65 tuổi, điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ bị NMCT cấp tăng theo tuổi hơn so với bệnh nhân nam nên tỷ lệ giới tính trở nên nhỏ hơn và bệnh NMCT ít gặp ở nữ giới không cao tuổi hơn so với nữ giới cao tuổi. Nữ giới cao tuổi do không còn sự bảo vệ của estrogen nên nguy cơ bệnh mạch vành gia tăng, đặc biệt là NMCT cấp nên các đối tượng này cần được chú ý đặc biệt.
Trong các YTNC được đánh giá thì tăng huyết áp là YTNC thường thấy nhất ở bệnh nhân ≥65 tuổi hơn so với bệnh nhân <65 tuổi (75,16% so với 52,87%, với p <0,001). Tỷ lệ tăng huyết áp trong dân số nghiên cứu là 67,67%. Tăng huyết áp là một YTNC chính, độc lập của bệnh ĐMV. Tăng huyết áp thúc đẩy quá trình xơ vữa ĐMV và trị số huyết áp, đặc biệt là huyết áp tâm thu có liên quan mạnh mẽ đến sự phát triển các biến cố mạch vành cấp. Tỷ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự với tác giả Võ Quảng [19] là 65,8% nhưng cao hơn tác giả Nguyễn Thị Hoàng Thanh [24] là 41,8%, tác giả Nguyễn Quang Tuấn [32] là 45,64%. Sự khác nhau này có thể do nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình cao hơn các nghiên cứu khác và tuổi càng cao thì tỷ lệ xơ cứng động mạch càng tăng, tỷ lệ tăng huyết áp càng tăng.
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐMV. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV ở nữ lên 3-7 lần, ở nam tăng lên 2-3 lần. Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 26,77% và ở nhóm cao tuổi cao hơn nhóm không cao tuổi (29,9% so với 23,8%, với p =0,178), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. So với một số nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Sinh [21] năm 1998 là 5,4%, tác giả
Nguyễn Thị Hoàng Thanh [24] năm 2003 là 10,9% nhưng thấp hơn nghiên cứu của tác giả Hoàng Nghĩa Đài [5] năm 2002 là 35,8%, Văn Thị Bích Thủy [27] năm 2010 là 32,3%, Robert WY [194] năm 2010 là 32%, TACTICS-TIMI 18 [80] là 28%.
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ biến cố tắc ĐMV do huyết khối ở những người đã có sang thương xơ vữa động mạch. Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 22,91%, trong đó tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm ≥65 tuổi (14,24%) ít hơn so với nhóm <65 tuổi (42,21%). Kết quả này cũng gần giống với kết quả nghiên cứu của tác giả Roman C [198], Tresch DD [241] và Holay MP [124]. Tỷ lệ hút thuốc lá thấp ở người cao tuổi có thể là do người cao tuổi bỏ thuốc lá khi tuổi cao và ở nhóm cao tuổi thì số lượng nữ giới gia tăng, mà nữ giới thì thường không hút thuốc lá. Điều này có thể cho thấy hút thuốc lá ít là yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi. Theo y văn, hút thuốc lá là một YTNC mạnh mẽ của các biến cố liên quan đến huyết khối như NMCT, tai biến mạch máu não.
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm <65 tuổi cao hơn nhóm ≥65 tuổi, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (50% so với 42,86%, với p =0,316). Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipipd máu tính chung là 41,76%. Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn lipid máu trong nghiên cứu chúng tôi gần giống với nghiên cứu của tác giả Woon VC [253] thực hiện ở Singapore là 43,6%.
Tỷ lệ bệnh nhân bị béo phì ở nhóm <65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm
≥65 tuổi (22,93% so với 9,42%, với p <0,001). Điều này có thể do người cao tuổi có chế độ dinh dưỡng không đủ về lượng và kém về chất, mặt khác người cao tuổi hay gặp cảm giác giảm thèm ăn, giảm nhạy cảm với đói, răng hư, các men trong dịch tiêu hóa giảm hoạt tính, khả năng hấp thu giảm.
Trong một phân tích từ dữ liệu của thử nghiệm VALLIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion) [244] trên 14.703 bệnh nhân bị NMCT cấp, trong đó có 803 bệnh nhân từ 18-45 tuổi so với 7715 bệnh nhân ≥65 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân không cao tuổi ít bị đái tháo đường, tăng huyết áp,
tiền căn NMCT hơn so với nhóm bệnh nhân cao tuổi. Ngoài ra, nhóm bệnh nhân không cao tuổi có nam giới (88% so với 59,1%), hút thuốc lá (73,7% so với 15,9%), béo phì (37,9% so với 25,1%), rối loạn lipid máu (43,1% so với 32,7%) chiếm tỷ lệ nhiều hơn.
Tóm lại, cần chú ý đến sự khác biệt về các YTNC giữa hai nhóm nghiên cứu.
Nên tập trung kiểm soát huyết áp tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi và khuyến cáo bỏ thuốc lá cũng như điều chỉnh lại chế độ ăn, tập vận động cho bệnh nhân không cao tuổi để kiểm soát chặt chẽ các YTNC này.
4.2.2. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân (2,78%) không xác định được thời điểm khởi phát triệu chứng chính xác nên không được đưa vào phân tích. Khi phân tích nhóm còn lại, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân <65 tuổi nhập viện <6 giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng chiếm 48,7%, cao hơn so với nhóm ≥65 tuổi chiếm 30,2%. Ngược lại, ở thời điểm nhập viện ≥6 giờ tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng thì những bệnh nhân thuộc nhóm ≥65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm <65 tuổi, (69,8% so với 51,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,001.
Sự chậm trễ trong việc nhập viện thường được thấy ở bệnh nhân cao tuổi, có thể do giảm cảm giác đau ngực, suy giảm nhận thức, nhiều bệnh khác đi kèm, hoặc hạn chế về mặt xã hội [259]. Trong nghiên cứu sổ bộ GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [61] cho thấy thời gian trung vị từ lúc khởi phát triệu chứng đến nhập viện là 2,3 giờ ở nhóm <45 tuổi, nhưng đến 3 giờ ở nhóm trên 85 tuổi. Những bệnh nhân bị NMCT cấp STCL nhập viện thường sớm hơn những bệnh nhân bị NMCT cấp KSTCL (thời gian trung vị là 2,3 giờ so với 3 giờ). Bệnh nhân cao tuổi, nam giới, đái tháo đường và những người có cơn đau thắt ngực trước đó thì thường nhập viện trễ hơn, mặt khác những bệnh nhân có vã mồ hôi, suy tim cấp, đau ngực nặng hoặc được vận chuyển bằng xe cấp cứu thì nhập viện ít trễ hơn [49].
Nghiên cứu CCP (Cooperative Cardiovascular Project) [205] cho thấy các yếu tố tiên đoán nhập viện trễ (>6 giờ sau khởi phát triệu chứng) bao gồm tuổi cao (65-74 tuổi: OR 1,35 với KTC 95% từ 0,91- 1,98; ≥75 tuổi: OR 1,53 với KTC 95%
từ 0,89- 2,61) và đái tháo đường (OR 1,19 với KTC 95% từ 1,02-1,37), hơn nữa, triệu chứng đau ngực nặng tiên đoán nhập viện sớm hơn (OR 0,78 với KTC từ 0,68- 0,98).
Khi phân chia thời gian nhập viện theo các thời điểm, chúng tôi nhận thấy ở các thời điểm 6- <12 giờ, 12- <24 giờ, 24- <48 giờ và ≥48 giờ thì nhóm ≥65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm <65 tuổi. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p =0,003) (các tỷ lệ tương ứng là 18,12% so với 13,46%; 14,43% so với 8,33%;
11,74% so với 8,97% và 25,5% so với 20,51%). Tỷ lệ nhập viện trễ sau 6 giờ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với tác giả Sheifer SE [215]. Nghiên cứu của tác giả này cho thấy 30% bệnh nhân >65 tuổi nhập viện hơn 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Do triệu chứng của NMCT không điển hình, tình trạng kém vận động nên bệnh nhân cao tuổi ít được hỗ trợ y tế ban đầu hơn những bệnh nhân không cao tuổi. Ngoài những nguyên nhân trên thì nơi ở cũng là nguyên nhân cần quan tâm.
Những bệnh nhân có nơi ở xa bệnh viện thì cần nhiều thời gian hơn mới đến được bệnh viện, và điều này sẽ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị cũng như tiên lượng của bệnh.
Tóm lại, thời gian nhập viện từ lúc khởi phát triệu chứng trễ (sau 6 giờ) của nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm <65 tuổi.
4.2.3. Đặc điểm đau thắt ngực và các triệu chứng có liên quan khác của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì đau ngực trong mẫu nghiên cứu chung là 77,94%. Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân <65 tuổi là 92,99% cao hơn so với nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi (70,32%) và ngược lại những bệnh nhân <65 tuổi nhập viện không có đau ngực chiếm tỷ lệ thấp hơn với nhóm ≥65 tuổi (7,01% so với 29,68%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
Nhiều tác giả khác nhau trước đây đã nhấn mạnh các biến đổi trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp [229], [246]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp có biểu hiện cơn đau ngực thấp hơn so với những bệnh nhân không cao tuổi, mà thay vào đó là những triệu chứng không đặc hiệu khác hoặc là không có đau ngực. Bệnh nhân <65 tuổi có tỷ lệ biểu hiện cơn đau ngực điển hình cao hơn những bệnh nhân ≥65 tuổi (72,61% so với 36,13%), còn tỷ lệ đau ngực không điển hình (20,38%) và không đau (7,01%) thì thấp hơn nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi (các tỷ lệ đau ngực không điển hình và không đau ở nhóm ≥65 tuổi lần lượt là 34,19% và 29,68%). Tỷ lệ đau ngực không điển hình ở nhóm ≥65 tuổi trong nghiên cứu chúng tôi tương tự với tác giả Woon VC [253] là 20,8% và một số nghiên cứu khác [133], [258].
Trong một nghiên cứu quan sát, tiến cứu tập trung lên tần suất, đặc điểm lâm sàng và dự hậu của cơn đau ngực trên 434.877 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp, Canto và cộng sự [81] cho thấy có tới 33% bệnh nhân không có cơn đau ngực điển hình. Do đó, chẩn đoán sớm và chính xác HCVC là cơ bản cho hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu quan sát, tiến cứu, đa quốc gia gần đây cho thấy rằng tỷ lệ biểu hiện các triệu chứng không điển hình càng cao ở NCT thì dự hậu càng xấu [77].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 29,68% nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi khi nhập viện không có đau ngực, tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với nhóm bệnh nhân
<65 tuổi, chỉ có khoảng 7%. Tỷ lệ những triệu chứng không đặc hiệu cao ở bệnh nhân cao tuổi có thể do nhiều bệnh lý không phải tim có sẳn hoặc có thể do những bệnh nhân này đôi khi không thể mô tả những triệu chứng một cách chính xác hoặc không nhớ được những khó chịu của mình và có thể có sự gia tăng ngưỡng đau [257].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy vã mồ hôi chiếm tỷ lệ 75,65%, khó thở là 69%. Và các triệu chứng khác cũng được ghi nhận với các tỷ lệ tương ứng như sau: buồn nôn hoặc nôn ói (6,69%), choáng váng (16,76%), ngất (3,36%), hồi hộp (6,7%). Khó thở (76,04% ở nhóm ≥65 tuổi so với 54,61% ở nhóm <65 tuổi, với p <0,001) và những triệu chứng không đặc hiệu khác như choáng váng (19,07% ở
nhóm ≥65 tuổi so với 12,5% ở nhóm <65 tuổi, p =0,109) cũng thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi hơn. Bệnh nhân không cao tuổi thường gặp triệu chứng vã mồ hôi nhiều hơn (81,33% so với 72,53%, p =0,044). Theo tác giả Nguyễn Thiện Thành [25], ở người có tuổi chức năng về thần kinh có nhiều biến đổi, giảm nhạy cảm với đau, mất cân bằng trong hoạt động thần kinh thực vật, nhiều người hay xảy ra tình trạng cường giao cảm nhưng không ít trường hợp bị cường phế vị. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi cũng thu nhận 4 bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tri giác (trong đó 3 trường hợp ≥65 tuổi và 1 trường hợp <65 tuổi), 2 trường hợp bị đau bụng chia đều cho cả hai nhóm tuổi, 4 trường hợp bị tiêu chảy và 1 trường hợp bị đột quỵ, các trường hợp này đều ≥65 tuổi.
Bảng 4.53. So sánh tỷ lệ đau ngực, khó thở với một số nghiên cứu khác.
Nghiên cứu Tuổi Đau ngực Khó thở
Bayer (n =777) [67] 65-100 66% 42%
Wroblewski (n =96) [254] Trung bình 84 20% 59%
Aronow (n =110) [58] Trung bình 82 22% 35%
Woon VC (n =101) [253] ≥65 66,3% 20,8%
Chúng tôi (n =310) ≥65 70,32% 69%
Tóm lại, khi bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp thì tỷ lệ đau ngực giảm, tỷ lệ khó thở và các triệu chứng không điển hình gia tăng.
4.2.4. Phân độ Killip lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu.
Tại thời điểm nhập viện, phân độ Killip thường được sử dụng để phân tầng nguy cơ tử vong dựa trên một nhóm các triệu chứng. Những bệnh nhân có phân độ Killip thấp thì ít nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu hơn so với những bệnh nhân có phân độ Killip cao hơn [200].
Dựa trên phân độ Killip lúc nhập viện, chúng tôi nhận thấy nhóm <65 tuổi có Killip I chiếm đa số 75,33%, kế đến là Killip II 14%, Killip III và IV chiếm tỷ lệ ít hơn theo thứ tự là 8% và 2,67%; còn ở nhóm ≥65 tuổi Killip I chiếm 55,91%, kế đến là Killip II 26,52%, Killip III và IV là 12,19% và 5,38%; tỷ lệ Killip II, III và
IV ở nhóm ≥65 tuổi cao hơn so với nhóm <65 tuổi với p =0,001. Tỷ lệ phân độ Killip nặng (> độ II) trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của tác giả Polewczyk [186].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi bị suy tim nặng hơn so với nhóm bệnh nhân không cao tuổi. Hass EE và cộng sự [119] đã xác định 4 yếu tố dự báo choáng tim quan trọng nhất từ thử nghiệm GUSTO I (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasmin-ogen Activator for Occluded Coronary Arteries) là tuổi, huyết áp tâm thu, tần số tim và độ Killip. Các tác giả này còn dùng dữ liệu của nghiên cứu PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) để lập mô hình dự báo biến chứng choáng tim trên bệnh nhân HCVC KSTCL. Theo mô hình này, các yếu tố dự báo choáng tim bao gồm có NMCT lúc vào nghiên cứu hay không, có đau thắt ngực hay không, có ST chênh xuống hay không, ran ở phổi, huyết áp, tần số tim, tuổi và chiều cao [116]. Như vậy, tuổi là yếu tố dùng để dự báo choáng tim trong NMCT cấp.
4.2.5. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI cho hai nhóm nghiên cứu.
4.2.5.1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên:
Các hệ thống điểm có giá trị tốt để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân NMCT cấp STCL cần thiết phải thu thập dữ liệu trong lúc bệnh nhân nằm viện để tiên đoán dự hậu lâu dài [142]. Một số mô hình này đã được dùng trước khi tiêu sợi huyết được dùng rộng rãi. Trong thời đại tái tưới máu, một số mô hình được dùng bằng cách sử dụng những thông số chung về độ nặng của bệnh như hệ thống điểm APCHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) [157], có một số tác giả khác thì dựa trên ý kiến của chuyên gia và các nghiên cứu trước đó. Các mô hình ước tính nguy cơ tử vong cho NMCT cấp STCL có độ chính xác cao nhưng phương thức thực hiện đòi hỏi phải được cài đặt sẳn trong hệ thống máy tính. Trái lại, điểm nguy cơ TIMI có thể được sử dụng một cách hiệu quả và đơn giản để phân tầng nguy cơ sớm, dựa trên các thông tin lâm sàng sẳn có lúc bệnh nhân nhập viện mà không cần phải sử dụng hệ thống máy tính [172]. Morrow và cộng sự cho thấy
khả năng tiên đoán của thang điểm nguy cơ này ổn định theo thời gian, ở nam và nữ, ở những người hút thuốc lá và không hút thuốc lá trong thử nghiệm InTIME II [171].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt về điểm số nguy cơ trung bình giữa hai nhóm bệnh nhân <65 và ≥65 tuổi. Nhóm ≥65 tuổi có điểm nguy cơ trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm <65 tuổi (8,19 ± 2,65 so với 5,11 ± 2,22, với p <0,001). Mặt khác, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ trung bình ở nhóm <65 tuổi là 76,1% cao hơn nhiều so với nhóm ≥65 tuổi (44,2%), ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao ở nhóm ≥65 tuổi cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân <65 tuổi (55,1% so với 12,8%). Bên cạnh đó, bệnh nhân thuộc nguy cơ thấp ở nhóm <65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm ≥65 tuổi (11% so với 0,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,001.
Điểm nguy cơ trung bình trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn nghiên cứu MEDI-ACS [41]. Điểm TIMI trung bình trong nghiên cứu MEDI-ACS cho nhóm NMCT cấp STCL là 4,9 ± 2,6, trung vị là 5 (3, 7). Sự khác biệt có thể do tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như một số các yếu tố nguy cơ cao hơn và đặc điểm lâm sàng của dân số nặng nề hơn nghiên cứu MEDI-ACS.
Tác giả Rathore SS và cộng sự [188] đánh giá điểm nguy cơ TIMI cho 47.882 bệnh nhân ≥65 tuổi NMCT cấp STCL nhập viện ở Hoa Kỳ từ năm 1994- 1996. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm nguy cơ trung vị là 6 (khoảng tứ phân vị 25-75%: 4-8). Tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn ở những bệnh nhân có điểm TIMI cao hơn (điểm TIMI 2: 4,4% so với điểm TIMI >8: 35,6% với p <0,0001).
4.2.5.2. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên:
Điểm số nguy cơ TIMI trung bình của nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi là 4,29 ± 1,1 cao hơn so với nhóm nhóm <65 tuổi (3,88 ± 1,23). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p =0,025. Mặt khác, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp ở nhóm <65 tuổi cao hơn so với nhóm ≥65 tuổi (các tỷ lệ này tương ứng là 64,6% so với 59,9% và 10% so với 3,5%). Ngược lại, những bệnh nhân có nguy cơ