Kevin Owusu- Ansah, Zeksen Lim, and Gruschen R. Veldtman Người dịch: BS Trần Vũ Minh Thư
Một phụ nữ mắc hội chứng Noonan, phát hiện tình trạng tăng áp động mạch phổi nặng lúc 8 tuổi, tồn tại ống động mạch lớn, và giảm độ bão hòa oxy trong máu động mạch (80%). Thông tim chẩn đoán cho thấy áp lực động mạch phổi hệ thống (110/65, trung bình 80 mm Hg), luồng thông trái – phải 0.9:1, và kháng lực mạch máu phổi 30 đơn vị Wood, xác định hội chứng Eisenmenger. Bệnh nhân này được khuyên không nên mang thai và các phương pháp tránh thai khác nhau được thảo luận.
Lúc 36 tuổi, bệnh nhân được bác sĩ địa phương chỉ định trích máu tĩnh mạch (Hb: 21.4 g/dL với HCT: 65%). Bà ta từ chối vì sợ kim. Tuy nhiên, hơn 5 năm sau đó, bệnh nhân đã 3 lần trích máu tĩnh mạch vì có triệu chứng do tăng độ nhớt máu. Lúc 40 tuổi, bà ta có tình trạng giảm tiểu cầu mức độ vừa với số lượng tiểu cầu là 83.000 (độ bão hòa oxy 75%). Phết máu của bà được mô tả ở hình 5.1.
Hình 5.1: Phết máu ngoại biên cho thấy những đặc điểm kinh điển của hội chứng Eisenmenger.
Hồng cầu đa sắc kèm tăng hồng cầu lưới (mũi tên đen); hồng cầu hình cầu (mũi tên trắng); giảm số lượng tiểu cầu (mũi tên đen mảnh); và số lượng tế bào lympho bình thường (mũi tên xám).
Trong lúc nhập viện để phẫu thuật sinh thiết khối u tử cung, bệnh nhân ngất rồi ngưng tim ngưng thở và may mắn được cứu sống.
Lúc 43 tuổi, bệnh nhân đau ngực khi gắng sức. Sau đó, bà ta bị cuồng nhĩ, suy tim sung huyết, và suy thận cấp trên nền mạn với protein niệu rõ. Sinh thiết thận cho thấy viêm cầu thận tăng sinh màng. Protein niệu đáp ứng với thuốc ức chế men chuyển và steroid. Cuồng nhĩ phụ thuộc eo được
cắt đốt thành công. Bệnh nhân được bắt đầu điều trị với lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế bêta liều thấp, và kháng đông. Sau đó bà ta được chuyển đến khoa tim bẩm sinh người lớn để tiếp tục điều trị.
Khám thực thể cho thấy: mụn trứng cá ở nửa trên cơ thể, ngón chân dùi trống và độ bão hòa oxy 75%. Độ bão hòa oxy tay phải là 94%. Áp lực tĩnh mạch cảnh là 9 cm trên góc Louis, và có phù ngoại biên. Lồng ngực bên trái gồ lên, P2 lớn, và âm thổi Graham Steell. Ran rít, ran ngáy ở hai bên phổi. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo được mô tả ở hình 5.2.
Siêu âm tim 2 chiều và MRI cho thấy rối loạn chức năng tâm thu hai thất nặng, phì đại thất trái vừa, phì đại và dãn thất phải nặng, vách liên thất dẹt (hình 5.3), và hở van 3 lá nặng vừa. Áp lực tâm thu thất phải ước lượng là 130-135 mm Hg. X-Quang ngực thể hiện ở hình 5.4 và CT scan ở hình 5.5.
Bàn luận Mở đầu
Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình (ĐMP)
>25 mm Hg lúc nghỉ hoặc áp lực ĐMP > 30 mm Hg lúc gắng sức. TAĐMP được phân loại như sau: vô căn (IPAH), gia đình, TAĐMP thứ phát, hoặc có liên quan đến một số yếu tố nguy cơ được biết [1]. Trước đây, TAĐMP là biến chứng của 10-20% trường hợp dị tật tim bẩm sinh. Trong những năm gần đây, con số này giảm vì phẫu thuật tim phát triển. Hiện tại, ước tính khoảng 4%.
Hình 5.2: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của bệnh nhân Eisenmenger. Điện tâm đồ cho thấy P phế, lớn thất phải, trục lệch phải.
Hậu quả
Tỷ lệ sống còn trong hội chứng Eisenmenger tốt hơn hẳn so với TAĐMP vô căn. Một nghiên cứu đoàn hệ gần đây cho thấy bệnh nhân mắc hội chứng Eisenmenger thường sống trên 50 tuổi [2].
Những bệnh nhân mắc bệnh phức tạp, phân độ chức năng kém, rối loạn nhịp tim, hội chứng Down, suy tim, khoảng QTc và QRS dài, albumin máu thấp, acid uric máu cao có dự hậu xấu. Có nhiều nguyên nhân gây tử vong. Phẫu thuật ngoài tim (lên đến 38%) và thai kỳ (40%) có nguy cơ tử vong rất cao. Các nguyên nhân tử vong khác bao gồm đột tử do tim (21-47%), suy tim sung huyết (23-42%), ho ra máu (3-29%), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (6%), và tai biến mạch máu não (6%) [3-5].
Hình 5.3: MRI tim của bệnh nhân chúng tôi – mặt cắt bốn buồng. Thất phải dày, dãn rõ, chèn ép tương đối thất trái. Ao: động mạch chủ; LA: nhĩ trái; LV: thất trái; RA: nhĩ phải; RV: thất phải.
Hình 5.4: X-Quang ngực của bệnh nhân chúng tôi có hình ảnh vẹo cột sống, động mạch phổi dãn, vôi hóa và ống động mạch (mũi tên mảnh), nhĩ phải lớn (mũi tên lớn), và chỉ số tim ngực
tăng.
Lịch sử
Năm 1987, Victor Eisenmenger mô tả một bệnh nhân nam 32 tuổi có thông liên thất (TLT) quanh màng, kích thước 2-2,5 cm, tím và suy tim; cuối cùng bệnh nhân này chết vì ho ra máu. Chỉ 50 năm sau, người ta phát hiện ra những trường hợp như vậy có áp lực động mạch phổi ngang mức hệ thống và luồng thông phải – trái. Paul Wood xác định lại sinh lý học của phức hợp Eisenmenger như sau: “ Tăng áp động mạch phổi ngang mức hệ thống, do kháng lực mạch máu phổi cao (>800 dynes. s / cm-6), với luồng thông đảo ngược hoặc hai chiều qua lỗ thông liên thất lớn kích thước 1,5 – 3 cm” [5]. Wood lưu ý rằng một số lớn dị tật tim bẩm sinh có sự thông thương trực tiếp giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống (>15 mm đối với TLT, 7 mm đối với cửa sổ phế chủ, và >
30 mm đối với thông liên nhĩ [TLN]) có thể gây ra dạng sinh lý học này.
Hình 5.5: CT mạch máu của bệnh nhân. (a) Động mạch phổi gốc dãn lớn (mũi tên mảnh); huyết khối tại chỗ trong động mạch phổi lan rộng trong động mạch phổi trái đoạn gần (LPA)(mũi tên
to) với huyết khối cũ bị vôi hóa (mũi tên đứt đoạn) (b) Tái tạo 3 chiều: hình ảnh khuyết thuốc lấp đầy động mạch phổi trái đoạn gần và nhánh thùy trên bị tắc.
Bảng 5.1:Dị tật tim bẩm sinh gây ra sự thông thương trực tiếp giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống
Tổng số
trường hợp
Phản ứng Eisenmenger
Tần suất phản ứng Eisenmenger (%)
Còn ống động mạch 180 29 16
Cửa sổ phế chủ 10 6 60
Thân chung động mạch 4 4 100
Chuyển vị đại động mạch với thông
liên thất 12 7 58
Chuyển vị đại động mạch có sửa chữa
với thông liên thất 3 3 100
Tâm thất độc nhất 6 6
100
Thông liên thất 136 21 16
Kênh nhĩ thất hoặc thông liên nhĩ lỗ
tiên phát 21 9 43
Tâm nhĩ độc nhất – – –
Thông liên nhĩ 324 19 6
Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi
bán phần 3 0 0
Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi
toàn phần 6 1 17
Vị trí không xác định 22 22 – Nguồn: Wood’s Croonian lectures
Sinh lý bệnh và di truyền học của tăng áp động mạch phổi trong hội chứng Eisenmenger Nhiều con đường sinh học tham gia điều hòa áp lực động mạch phổi thông qua sự tác động của những yếu tố co mạch và dãn mạch [6] (Hình 5.6). Những con đường này là đối tượng có khả năng bị đột biến gen và gây ra tăng áp động mạch phổi. Trong dị tật bẩm sinh có luồng thông, có thể có dòng chảy cao và/hoặc áp lực cao. Chính áp lực cao làm tổn thương nội mạc động mạch phổi.
Sang thương này khởi phát sự tăng sinh tế bào hỗn độn, chết tế bào theo chương trình, thâm nhiễm tế bào cơ trơn, xơ hóa, viêm, và phá vỡ chức năng nội mạc bình thường (có nghĩa là kích hoạt con đường đông máu, phóng thích yếu tố tăng trưởng, và làm biến đổi sự phóng thích chất hoạt mạch).
Elastases nội sinh và chất nền metalloproteinase góp phần vào sự phá vỡ chất nền ngoại bào. Sự phóng thích tenascin và fibronectin khuếch đại phản ứng tăng sinh và thúc đẩy sự thâm nhiễm tế bào cơ trơn.
Về mặt giải phẫu bệnh, giai đoạn sớm của bệnh (có khả năng hồi phục) được đặc trưng bởi sự phì đại của các tiểu động mạch phổi, và lan rộng của sự cơ hóa tiểu động mạch phổi trong nang. Cuối cùng, mất giường động mạch phổi do bị tắc, mất động mạch phổi trong nang, phát triển sang thương dạng đám rối và viêm động mạch hoại tử (được xem như không hồi phục). Kháng lực mạch máu phổi tăng do sự giảm “cố định” này trong giường mạch máu phổi, kết hợp với yếu tố nhỏ về động học [7,8].
Hình 5.6: Sự cân bằng giữa co mạch và dãn mạch trong điều hòa áp lực động mạch phổi 60 – 80% trường hợp tăng áp động mạch phổi có tính gia đình, và 6% trường hợp tăng áp động mạch phổi thứ phát do dị tật tim bẩm sinh, có liên quan đến đột biến một chuỗi tế bào phôi của protein thụ thể hình thái di truyền của xương type II, nằm trên nhiễm sắc thể 2q33. Đột biến Alk 1, nằm trên nhiễm sắc thể 12q13, cũng được xác định ở tăng áp động mạch phổi vô căn và có tính gia đình [9].
Trong tăng áp động mạch phổi thứ phát, như hội chứng Eisenmenger, có đột biến TBF beta. Chẳng hạn, angiopoetin -1 [10], một yếu tố angiogenic 70-kDa, rất cần thiết cho sự phát triển mạch máu phổi, xuất hiện nhiều trong các động mạch phổi ở tăng áp động mạch phổi thứ phát. Yếu tố này làm giảm sự điều hòa đến tình trạng gần như ổn định hoàn toàn của BMPR1A, một cofactor chính cho dị nhị trùng hóa của thụ thể BMPRII. Không có dị nhị trùng hóa này, sự truyền tín hiệu SMAD xuôi dòng có thể bị tổn thương. Kết quả là sự truyền tính trạng có thể bị thất bại, như trong đột biến BMPRII tiên phát. Không ngạc nhiên khi sự có mặt angiopoetin -1 có liên quan chặt chẽ với số đo kháng lực mạch máu phổi ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi thứ phát.
Đánh giá tăng áp động mạch phổi trong hội chứng Eisenmenger
Hội chứng Eisenmenger là một rối loạn đa hệ thống, và việc điều trị nội khoa phải tập trung vào toàn bộ cơ thể. Bệnh ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần, xã hội, chất lượng cuộc sống, và khả năng sinh sản. Để điều trị tốt cần phối hợp nhiều chuyên khoa (điều dưỡng chuyên khoa, phẫu thuật viên, bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ chuyên khoa phổi, bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ khoa,
chuyên gia kế hoạch gia đình, bác sĩ chuyên khoa huyết học, phẫu thuật viên chỉnh hình, chuyên gia tâm lý, và chuyên gia vật lý trị liệu).
Khám tổng quát
Tím, đa hồng cầu, và sung huyết kết mạc là nét đặc trưng. Khám thực thể bao gồm cả đánh giá về tình trạng mụn trứng cá – thường gặp trong hội chứng Eisenmenger. Khớp và xương dài có khuynh hướng biểu hiện phì đại khớp xương, ngón dùi trống, và gout. Lồng ngực thường gặp chứng gù vẹo sột sống, gây bệnh phổi hạn chế. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân thường có loãng xương. Bệnh sử ngưng thở do tắc nghẽn có thể làm bộc phát tăng áp động mạch phổi, vì vậy nên tìm kiếm chi tiết này. Tình trạng dinh dưỡng chung cũng nên được đánh giá.
Khám tim
Có thể phát hiện triệu chứng của dị tật bẩm sinh (ví dụ: T2 tách đôi rộng trong thông liên nhĩ).
Lồng ngực trái nhô lên, mỏm tim nảy mạnh gợi ý phì đại thất phải. Hở van 3 lá có thể xảy ra muộn và đôi khi âm thổi do hở van 3 lá lớn, tần số cao do áp lực thất phải tăng. Vì độ đàn hồi của nhĩ phải bảo tồn nên sóng V có lẽ không luôn luôn là một dấu hiệu đáng tin cậy của hở van 3 lá nặng.
Áp lực tĩnh mạch vẫn thấp vì cùng lý do trên cho đến giai đoạn trễ của bệnh. Có thể có âm thổi Graham – Steell của hở van động mạch phổi áp lực cao và T3 thất phải.
Cận lâm sàng chuyên biệt
Cậm lâm sàng chuyên biệt nên được sử dụng để khẳng định chẩn đoán tăng áp động mạch phổi và xác định tổn thương giải phẫu; đánh giá độ nặng của bệnh; định rõ tổn thương tim có thể phẫu thuật được không; phát hiện biến chứng của hội chứng Eisenmenger; đánh giá đáp ứng điều trị; và dự hậu.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy đặc điểm của tổn thương giải phẫu, và phì đại thất phải, nhĩ phải với trục lệch phải.
Siêu âm tim 2 chiều (± siêu âm tim qua thực quản) sử dụng chất cản âm thường phát hiện được luồng thông, các tổn thương liên quan, áp lực động mạch phổi tâm thu, tâm trương. Khi không có hở van 3 lá, thời gian tăng tốc, giảm tốc [11], thời gian tiền tống máu của phổ động mạch phổi, vách liên thất dạng D, và kiểu dốc sớm của dòng chảy thì tâm trương qua van 2 lá gợi ý tăng áp động mạch phổi. Siêu âm tim còn đánh giá được chức năng cơ tim, tương tác của thất, và sự biến dạng của thất trái.
Thông tim thường không cần thiết ở bệnh nhân Eisenmenger tuổi trưởng thành, ngoại trừ:
Bệnh nhân mới với thông tin chẩn đoán chưa hoàn chỉnh;
Đánh giá khả năng phẫu thuật khi nghi ngờ có luồng thông trái – phải lớn;
Bệnh tim bẩm sinh phức tạp, chẳng hạn như tâm thất độc nhất, chẩn đoán hội chứng Eisenmenger khó khăn.
Thông tim cung cấp thông tin về tính phản ứng của mạch máu ( chẳng hạn như 20-30% giảm kháng lực mạch máu phổi). Lên đến 29% bệnh nhân hội chứng Eisenmenger đáp ứng với nitric oxide, và những bệnh nhân này có tiên lượng giữa kỳ tốt hơn [12]. Bệnh nhân có luồng thông phải- trái ưu thế không có khả năng phản ứng. Nguyên lý Frick thường được áp dụng để xác định lưu lượng và kháng lực. Sai lầm quan trọng mắc phải khi ước tính sự tiêu thụ oxy và khi FiO2 > 50%.
Trong tình huống sau, oxy hòa tan nên được tính cả vào kết quả tính toán huyết động. Kháng lực mạch máu phổi lớn hơn 6 đơn vị Wood sau khi dùng chất dãn mạch nên được xem là nguy cơ cao khi tiến hành phẫu thuật sửa chữa.
CT và CTPA scan cung cấp thông tin hữu ích liên quan đến bệnh lý phổi và giường mạch máu phổi (huyết khối, mạch máu tân sinh, kích thước động mạch phổi, xuất huyết, sang thương chèn ép) [13].
MRI bổ sung thông tin về chức năng và giải phẫu do siêu âm tim cung cấp, có thể gợi ý luồng thông phải-trái lúc nghỉ, khả năng phát hiện lưu lượng động mạch phổi tăng khi cho oxy 100%.
Rối loạn cầm máu
Bệnh nhân được đề cập ở trên bi giảm tiểu cầu. Bà ta có huyết khối tại chỗ trong động mạch phổi.
Bệnh nhân Eisenmenger có rối loạn cầm máu đi kèm với khuynh hướng dễ tạo huyết khối. Tình trạng dễ chảy máu được dặc trưng bởi INR, prothrombin, thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần kéo dài, giảm số lượng tiểu cầu, và giảm chức năng tiểu cầu.
Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, bao gồm II, VII, IX, X, và yếu tố V giảm, yếu tố von Willerbrand cũng giảm [14].Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tăng, thúc đẩy tình trạng kháng đông phụ thuộc protein C. Giảm tiểu cầu tương quan nghịch với độ lớn luồng thông phải-trái và có thể góp phần làm giảm sự vỡ tế bào nhân khổng lồ trong phổi khi luồng thông phải-trái tiến triển [15].
Những bất thường phóng thích tiểu cầu tương quan với chứng tăng hồng cầu thứ phát (PCV>59%) và tuổi bệnh nhân (>45 tuổi). Giảm số lượng tiểu cầu tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu cải thiện nhanh chóng (trong vòng vài giờ) sau trích máu tĩnh mạch và cũng cải thiện khi độ bão hòa oxy trong máu tốt hơn do điều trị bệnh căn nguyên. Vì vậy, bệnh nhân mắc hội chứng Eisenmenger có nguy cơ cao ho ra máu, xuất huyết tiêu hóa, và xuất huyết liên quan đến thủ thuật như thủ thuật về răng. Khi có xuất huyết nghiêm trọng, hãy xem xét việc truyền yếu tố đông máu, desmopressin khi giảm yếu tố von Willebrand và truyền tiểu cầu.
Khuynh hướng đông máu có thể góp phần làm tổn thương nội mạc động mạch phổi [16] và kích hoạt dòng thác đông máu. D-dimer tăng theo tuổi và độ bão hòa oxy thấp hơn. Những đặc điểm này cho thấy sự tăng phá vỡ liên kết ngang của fibrinogen, ví dụ sau đông máu nội mạch. Khuynh hướng đông máu này, cùng với chứng tăng hồng cầu thứ phát và cặn trong vi tuần hoàn liên quan đến tăng độ nhớt máu, thúc đẩy sự hình thành huyết khối. Số lượng hồng cầu tăng lên làm tăng độ nhớt máu, dẫn đến sự ứ trệ tuần hoàn và tưới máu kém. Điều này thúc đẩy sự lắng đọng fibrin, huyết khối tiểu cầu trong lòng mạch, và sự tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu, dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa. Mạch máu dãn cùng vói dòng chảy chậm, như trong động mạch phổi ở hội chứng Eisenmenger, rất dễ tạo huyết khối.
Huyết khối trong động mạch phổi